LA "DOPPIA DIAGNOSI" NEL VENETO

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1 LA "DOPPIA DIAGNOSI" NEL VENETO Indagine sulla prevalenza degli utenti dei Dipartimenti per le Dipendenze con doppia diagnosi psichiatrica al 31 dicembre 2002 Lorenzo Rampazzo 1, Anna Corti 1, Nicola Aguanno 2, Davide Banon 3, Claudio Beltrame 4, Mauro Cibin 5, Giuseppe D Errico 6, Gerardo Favaretto 7, Fabio Ferrari 8, Mario Secolo 9, Giovanni Serpelloni 10 Introduzione La doppia diagnosi rappresenta, oggi, la nuova frontiera con la quale gli operatori dei servizi pubblici e privati per le dipendenze da sostanze d'abuso debbono confrontarsi. Chi opera in questo settore ha notato da tempo un progressivo aumento di pazienti che presentano problemi psichiatrici accanto alla tossicodipendenza e all'alcoldipendenza. La complessità del problema riguardante questa tipologia di pazienti rappresenta una vera sfida, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, occorrendo, tra l altro, attuare trattamenti integrati secondo diversi approcci, previa un attenta valutazione e classificazione dei singoli casi, data anche l elevata percentuale di drop out. Il termine "doppia diagnosi", per quanto poco soddisfacente secondo molti autori, è stato di fatto adottato per indicare la condizione di molte persone che contestualmente manifestano problemi di dipendenza e disturbi psichiatrici di una certa importanza. La semplice coesistenza dei due disturbi, però, non necessariamente è rappresentativa di un bisogno di doppia assistenza e/o presa in carico. Nell ambito dei servizi per le tossicodipendenze, infatti, non tutti i pazienti che presentano oltre alla patologia da dipendenza anche un sintomo psicopatologico vanno considerati pazienti con doppia diagnosi, altrimenti vista la frequenza in questa popolazione di sintomi d ansia, oscillazioni del tono dell umore o episodi di apatia, tutti, o quasi, i pazienti tossicodipendenti e alcolisti sarebbero casi con doppia diagnosi. Le stesse considerazioni valgono nel campo dei servizi di salute mentale, dove è altissima la percentuale di pazienti con utilizzo saltuario o pregresso di sostanze d abuso. E, quindi, chiaro che il ricorso improprio ed eccessivo alla doppia diagnosi rischia di essere a livello operativo confondente ed inutile, se non in alcuni casi addirittura dannoso. Il termine "doppia diagnosi" è stato coniato anni fa dalla psichiatria statunitense (De Leon 1989, Solomon 1996) per indicare la coesistenza di un grave disturbo mentale (soprattutto di tipo psicotico) e di un disturbo da abuso/dipendenza da sostanze, mentre in Italia, solo molto più di recente, è stata posta una certa attenzione a tale evenienza clinica. Vukov e coll. (1995) hanno evidenziato che il 41-43% dei tossicodipendenti soffre di disturbi della personalità; fra i consumatori di eroina il 32% presenta distimia, mentre il 59% soffre di disturbi antisociali. Brooner et al. (1997) ha rilevato la comorbidità psichiatrica nel 47% dei pazienti: le diagnosi più frequenti sono state il disturbo di personalità antisociale nel 25,1% dei casi e la depressione maggiore nel 15,8%; le sostanze più frequentemente utilizzate erano cocaina ed eroina. Rounsaville e Kosten Servizio Prevenzione delle Devianze Direzione Servizi Sociali Regione Veneto- Rio Novo-Dorsoduro, Venezia tel /1368 fax: Comunità Terapeutica LE BRAITE Feltre (BL) Dipartimento per le Dipendenze Az.ULSS 10 San Donà (VE) Direzione Sociale Az.ULSS 12 - Venezia Dipartimento per le Dipendenze Az.ULSS 13 Mirano (VE) Direzione Piani Programmi Socio-Sanitari Regione Veneto Dipartimento Salute Mentale Az.ULSS 7 Pieve di Soligo (TV) Comunità Terapeutica CE.I.S. di Verona (VR) Direzione Sanitario Az.ULSS 8 Asolo (TV) Dipartimento per le Dipendenze Az.ULSS 20 Verona (VR)

2 (1982) mostrano come l 87 % dei consumatori d eroina soddisfi i criteri per diversi disturbi mentali. Secondo Hambrecht e coll. (1996) fino al 60 % dei pazienti schizofrenici cronici sono segnalati per abusi di alcol o di droghe. Uno studio epidemiologico condotto negli USA dal National Institute of Mental Health ( Regier et al.1990) ha rilevato, tra soggetti con diagnosi lifetime di schizofrenia o di disturbo schizofreniforme, una prevalenza di comorbidità con diagnosi di dipendenza da sostanze nel 47% dei casi, con una percentuale maggiore a carico dell alcol (33.7%) e minore per tutte le altre sostanze associate in gruppo (13.3%). L estrema variabilità di queste percentuali sottolinea quanto sia complesso questo campo di indagine, in cui alcuni dei criteri diagnostici utilizzati mantengono un margine soggettivo di valutazione. Ciò riguarda soprattutto il campo dei disturbi di personalità, nei confronti dei quali anche il DSM IV TR e l I.C.D., peraltro universalmente accettati come strumento diagnostico in psichiatria, rivelano limiti importanti. Materiali e Metodo Per conoscere la prevalenza dei tossicodipendenti e degli alcoldipendenti con doppia diagnosi psichiatrica si è attuata un'indagine sugli utenti in carico ai Dipartimenti per le Dipendenze in data 31 dicembre 2002 con doppia diagnosi psichiatrica. Si è trattato di un'indagine retrospettiva effettuata tramite la compilazione di una scheda relativa al numero di tossicodipendenti e alcoldipendenti residenti nell'ulss in trattamento complesso e continuativo: per "soggetto in trattamento complesso e continuativo" si è inteso il paziente con uso di sostanze stupefacenti illegali o di alcol, direttamente assistito dagli operatori del Dipartimento per le Dipendenze presso il Sert, una Comunità Terapeutica pubblica o privata, o al domicilio del paziente, per il quale sia stato eseguito un corretto e completo inquadramento diagnostico iniziale, a cui fossero state erogate prestazioni di tipo psicologico e sociale e/o farmacologico con frequenza almeno settimanale, in modo continuativo da almeno tre mesi; per "utente con doppia diagnosi" si è inteso il tossicodipendente o l'alcoldipendente con diagnosi di disturbo psicotico o di grave disturbo di personalità, come descritti nei Codici ICD 9: 295 (psicosi schizofreniche), 296 (psicosi affettive), 297 (stati paranoidi), 298 (altre psicosi), 301 (disturbi della personalità). Analisi dei risultati La tabella 1 riporta i dati relativi all'utenza tossicodipendente, mentre la tabella 2 riporta i dati relativi all'utenza alcoldipendente. Tab.1 Tossicodipendenti in trattamento con doppia diagnosi distinti per Aziende Ulss al 31/12/2002 di cui in di cui in Comunità Azienda ULSS Tossicodipendenti di cui con Comunità Terapeutica con in trattamento "doppia diagnosi" Terapeutica "doppia diagnosi" N. N. % N. % N. % 1 Belluno , ,3 5 50,0 2 Feltre ,0 7 7,1 0 0,0 3 Bassano del G ,5 14 4,1 7 50,0 4 Thiene , , ,4 5 Arzignano ,9 24 4, ,7 6 Vicenza , , ,7 7 Pieve di Soligo , , ,6 8 Asolo , , ,1 9 Treviso , , San Donà di P , , ,1

3 12 Veneziana , , ,1 13 Mirano ,8 14 4, ,4 14 Chioggia , , ,3 15 Cittadella ,0 37 6, Padova , , Este , , ,0 18 Rovigo , , ,1 19 Adria ,6 13 8,6 3 23,1 20 Verona , , ,5 21 Legnago , , ,1 22 Bussolengo ,9 20 3,6 9 45,0 Totale , , ,4 Fonte: Dipartimenti per le Dipendenze - Aziende Ulss - Regione del Veneto Elaborazione: Servizio Prevenzione delle devianze - Direzione Regionale per i Servizi Sociali - Regione del Veneto Il totale dei tossicodipendenti residenti nelle Ulss della Regione del Veneto in trattamento complesso e continuativo al 31 dicembre 2002 era di 9.754, dei quali il 20% con doppia diagnosi. Da una prima lettura l aspetto più significativo è la variabilità dei dati tra i diversi Dipartimenti, con percentuali che variano da un minimo del 6,1% nell'ulss n. 4 di Thiene (VI) ad un massimo del 52,5% nell'ulss n. 21 di Legnago (VR). Il 12,4% dei tossicodipendenti in trattamento complesso e continuativo al erano inseriti in un programma terapeutico-riabilitativo presso una comunità terapeutica privata o pubblica, anche in questo caso un una notevole variabilità territoriale: dal 3,6% nell'ulss n. 22 di Bussolengo (VR) al 26,3% nell'ulss n. 1 di Belluno. Dei tossicodipendenti in comunità terapeutica, il 48,4% ha una diagnosi di disturbo psicotico o grave disturbo della personalità, con percentuali variabili tra 0 % nell'ulss n. 2 di Feltre (BL) e il 100% nelle Ulss n. 9 di Treviso, n. 15 di Cittadella (PD) e n. 16 di Padova. Tab.2 Alcoldipendenti in trattamento con doppia diagnosi distinti per Aziende Ulss al 31/12/2002 di cui in Comunità Azienda ULSS Alcoldipendenti in di cui con di cui in Terapeutica con trattamento "doppia diagnosi" Comunità Terapeutica "doppia diagnosi" N. N. % N. % N. % 1 Belluno ,3 6 5,4 2 33,3 2 Feltre ,8 3 1,4 0 0,0 3 Bassano del G ,3 4 1,1 2 50,0 4 Thiene ,6 8 4,0 5 62,5 5 Arzignano ,4 51 9, ,3 6 Vicenza ,7 15 5,6 4 26,7 7 Pieve di Soligo ,9 6 1,8 2 33,3 8 Asolo , ,1 0 0,0 9 Treviso , , ,0 10 San Donà di P ,7 8 1,7 4 50,0 12 Veneziana ,0 9 9,9 5 55,6 13 Mirano ,2 3 0,8 1 33,3 14 Chioggia ,0 11 4,5 8 72,7 15 Cittadella ,0 18 2, Padova ,2 8 2, Este ,7 10 4,2 8 80,0 18 Rovigo ,1 8 1,6 7 87,5 19 Adria ,1 0 0,0 0 0,0 20 Verona ,9 25 5,0 4 16,0 21 Legnago ,7 11 7, ,9 22 Bussolengo ,6 5 6,8 0 0,0 Totale , , ,0 Fonte: Dipartimenti per le Dipendenze - Aziende Ulss - Regione del Veneto Elaborazione: Servizio Prevenzione delle devianze - Direzione Regionale per i Servizi Sociali - Regione del Veneto

4 Il totale degli alcoldipendenti residenti nelle Ulss della Regione del Veneto in trattamento complesso e continuativo al 31 dicembre 2002 era di 6.333, dei quali il 17,9% in doppia diagnosi, con percentuali che variano da un minimo del 5,4% nell'ulss n. 5 di Arzignano (VI), ad un massimo del 37,7% nell'ulss n. 17 di Este (PD). Il 4,7% degli alcoldipendenti in trattamento complesso e continuativo erano inseriti in un programma terapeutico-riabilitativo presso una comunità terapeutica privata o pubblica, anche in questo caso un una notevole variabilità territoriale: dal 0 % nell'ulss n. 19 di Adria (RO) al 20,3% nell'ulss n. 9 di Treviso. Degli alcoldipendenti in comunità terapeutica, il 54% ha una diagnosi di disturbo psicotico o grave disturbo della personalità, con percentuali variabili tra 0 % nelle Ulss n. 2 di Feltre (BL), n. 8 di Asolo (TV), n. 19 di Adria (RO) e n. 22 di Bussolengo (VR) e il 100% nelle Ulss n. 15 di Cittadella (PD) e n.16 di Padova. Conclusioni I risultati dell'indagine sulla prevalenza dei tossicodipendenti e degli alcoldipendenti con doppia diagnosi psichiatrica confermano che la "doppia diagnosi" rappresenta la nuova frontiera con la quale gli operatori dei Servizi pubblici e privati per le dipendenze da sostanze d'abuso, debbono confrontarsi. Anche nel nostro caso, i dati raccolti mostrano una variabilità notevole, e forse eccessiva, nell incidenza del fenomeno. E molto probabile che ciò sia attribuibile ad un uso non ubiquitariamente corretto degli strumenti diagnostici. Tuttavia, anche considerando questa rilevazione come iniziale, parziale e provvisoria, emerge che, il 20% dei tossicodipendenti in trattamento complesso e continuativo presso i Dipartimenti per le Dipendenze, ossia i Ser.T. e le Comunità Terapeutiche private e pubbliche della Regione del Veneto, al 31 dicembre 2002 avevano una diagnosi "doppia". Inoltre questa percentuale sale addirittura al 48,4% nel caso del sottoinsieme riferito all'utenza inserita in un programma terapeutico-riabilitativo presso una comunità terapeutica. La situazione non muta nel caso degli alcoldipendenti in trattamento complesso e continuativo: il 18% degli utenti in carico ai Dipartimenti aveva infatti una "doppia diagnosi"; percentuale che sale al 54% nel caso del sottoinsieme inserito in comunità terapeutica. Si tratti di risultati importanti, sia perché evidenziano sia la necessità di affinare gli strumenti di rilevazione utilizzati, eventualmente provvedendo ad una adeguata formazione per gli operatori che dovranno effettuarle sia perché l alta incidenza del fenomeno che si è evidenziata pone, specialmente per le Comunità Terapeutiche, diverse questioni inerenti le professionalità degli operatori che trattano pazienti così problematici. Queste considerazioni dovranno sicuramente essere prese in seria considerazione in sede di programmazione dei servizi per le dipendenze da sostanze d'abuso e per la salute mentale. Bibliografia De Leon G. Psychopathology and substance abuse and psychiatric disorders: what is being learned from research in therapeutic community. Journal of Psychoactive Drugs, 21, , Solomon J. Doppia diagnosi. Personalità/Dipendenze, 2, , G. Gerra, F. Frati. La ricerca sui disturbi psichiatrici nei pazienti tossicodipendenti ed alcolisti. Personalità/Dipendenze. I. Maremmani et al. Tossicodipendenza e comorbidità per i disturbi dell umore. Noos, aggiornamenti in psichiatria, 2, , 2000.

5 M. Clerici et al. La comorbidità per uso di sostanze nei disturbi psicotici e nella schizofrenia. Noos, 2, , Regier DA, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990; 264: J. Vukov, et al. Personality dimensions of opiate addicts. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1995: 91: Rounsaville B.J. et al. Heterogenity of psychiatric diagnosis in treated opiete addicts. Arch. Gen. Psychiatry. 39: , Kosten T. et al. DSM-III personality disorders in opiate addicts. Compr. Psychiatry.1982: 23: Hambrecht M. et al. Substance abuse and onset of schizophrenia. Biol Psychiatriy Dec. 1; 40 (10): Brooner R.K., King V.L. Kidorf M. Schmidt CW Bigelow GE Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opiod abusers Arch Gen Psych 1997; 54; 71-80