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29 < numpost > < 674 BOLLO DELL UFF. POSTALE BOLLO DELL UFF. POSTALE IMPORTANTE: NON SCRIVERE NELLA ZONA SOTTOSTANTE codice Cliente importo in euro numero conto TD «codcli» «cap» «loc» «prov» CAP LOCALITÀ «cognome» «nome» «via» «cap» «loc» «prov» «via» RESIDENTE IN VIA - PIAZZA «nome» ESEGUITO DA: numpost «cognome» ESEGUITO DA CORSO DEL POPOLO TERNI CALL ACTION S.r.l. CALL ACTION S.r.l. CORSO DEL POPOLO TERNI TR INTESTATO A: INTESTATO A: Importo in lettere C/C n di Euro sul C/C n , di Euro TD 674, CALL ACTION sul S.r.l. CONTI CORRENTI POSTALI - Ricevuta di Versamento - BancoPosta CONTI CORRENTI POSTALI - Ricevuta di Versamento - BancoPosta BUONO D ORDINE PER L ACQUISTO DI SCHEDE TELEFONICHE CATALOGO COLLEZIONISTI N Gli ORDINI verranno accettati fino al 31/07/2006 Riservato a Call Action CODICE CLIENTE «c o d c l i» PROT. ATTENZIONE: COMPILARE ESCLUSIVAMENTE PER COMUNICARE VARIAZIONI O IN CASO DI NUOVO CLIENTE COGNOME «c o g n o m e» NOME LOCALITÀ CODICE FISCALE VIA PROV. TELEFONO CITTÀ DESIDERO ACQUISTARE SCHEDE TELEFONICHE COME DA ME INDICATO NELLA TABELLA RETROSTANTE NUMERO DI SCHEDE RICHIESTE IMPORTO TOTALE SCHEDE CONTRIBUTO PER SPESE DI SPEDIZIONE E CONFEZIONAMENTO TOTALE ORDINE IMPORTO A CREDITO TOTALE DA VERSARE C.A.P. NATO IL INDIRIZZO DI SPEDIZIONE MODALITÀ DI PAGAMENTO (barrare le caselle corrispondenti alla scelta) VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE POSTALE (LA RICEVUTA È DA UNIRE AL PRESENTE B.O.) CARTA DI CREDITO (SOLO PER CLIENTE TITOLARE DI CARTA) DINERS CARTASI VISA AMERICAN EXPRESS EUROCARD / MASTERCARD NUMERO CARTA DI CREDITO,,,,, PROV. N. + + = _ = SCADENZA M M A A MODALITÀ DI GESTIONE DEL CREDITO PER EVENTUALI SCHEDE MANCANTI (barrare la casella corrispondente alla scelta) UTILIZZO PER ACQUISTI SUCCESSIVI RIMBORSO DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE E DI ACCETTARE INTEGRALMENTE LE CONDIZIONI CONTRATTUALI RIPORTATE SUL MODULO COPIA D ORDINE AD USO DEL CLIENTE. DATA RECESSO «sig» «cognome1» «via» «cap» «loc» «prov» «n o m e» FIRMA G G M M A A A A Il diritto di recesso può essere esercitato dal Cliente, ai sensi del D.L.gs. 50/92, entro 10 giorni dalla data di ricevimento delle schede mediante una comunicazione con lettera raccomandata A/R a CALL ACTION S.r.l. - casella postale PG - succ. 5. Le spese di restituzione a Call Action S.r.l. sono a carico del Cliente. Call Action S.r.l. si impegna a restituire, entro trenta giorni dalla data di comunicazione di recesso e allegata restituzione delle schede integre, l importo relativo a queste ultime eventualmente già riscosso. «db» < Aut. N. DB/SISB/E del 10/08/2004

30 COD. SCHEDA EURO QUANTITA TEMATICHE , , , , ,00 PROT. TABELLA PER L ORDINE DELLE SCHEDE TELEFONICHE COD. SCHEDA EURO SPECIALI ,00 3,00 5,00 5,00 3,00 3,00 QUANTITA Il Bollettino deve essere compilato in ogni sua parte (con inchiostro nero o blu) e non deve recare abrasioni, correzioni o cancellature. La causale è obbligatoria per i versamenti a favore delle Pubbliche Amministrazioni. Le informazioni richieste vanno riportate in modo identico in ciascuna delle parti di cui si compone il bollettino. COD. SCHEDA EURO SPECIALI , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 QUANTITA COD. SCHEDA EURO QUANTITA ORDINARIE , , , , ,00 COD. EURO QUANTITA FOLDER ,00 COD. EURO OMAGGIO ,50 Consenso al trattamento dei dati personali Il/la sottoscritto/a...ai sensi dell articolo 23 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs 196/03), dichiara di aver preso visione dell informativa presente nel Catalogo Collezionisti ed esprime il libero ed informato consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità di cui al punto 2) dell informativa ed in particolare per: a) elaborare studi e ricerche statistiche e di mercato; b) inviare, anche tramite SMS, posta elettronica, canali telefonici e/o in allegato al Conto Telecom Italia, materiale pubblicitario, informativo e informazioni commerciali; c) compiere attività dirette ed indirette di vendita e di collocamento; d) effettuare comunicazioni commerciali interattive; e) effettuare rilevazioni del grado di soddisfazione della clientela sulla qualità dei servizi forniti (anche attraverso soggetti terzi). (Luogo e data) (Firma leggibile dell interessato) CATALOGO COLLEZIONISTI

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