A.S.D. NUOVA PALLACANESTRO DESE Piombino Dese (PD) Cod. FIP Cod. CONI

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1 Scade il... A.S.D. NUOVA PALLACANESTRO DESE Piombino Dese (PD) Cod. FIP Cod. CONI Poliambulatori di Camposampiero - Entrata da Via P. Cosma, 1 - piano primo (Area ARANCIO) Caposala del poliambulatorio: Segreteria: Prenotazione/Disdetta: medsport.csp@aulss6.veneto.it COGME...ME... Sei prenotato il giorno alle ore DISPOZIONI PER VITA MEDICO-SPORTIVA Gli atleti devono presentarsi obbligatoriamente accompagnati da un genitore, in caso di prima visita, presso il Servizio di Medicina dello Sport muniti di: 1. Documento di riconoscimento in corso di validità con foto: Carta di identità Tessera sanitaria 2. Certificato di vaccinazione antitetanica 3. Tutta la documentazione medica conservata (cartelle cliniche, esami) e tutti gli eventuali mezzi correttivi (occhiali, lenti a contatto, ecc) 4. Foglio anamnestico (ALLEGATO) compilato e firmato. 5. Campione di urina che può anche essere raccolto all arrivo in ospedale. 6. N SERVE FARE DIGIU PRIMA DELLA VITA. In caso di assoluta indisponibilità ad accompagnare il proprio figlio alla visita è possibile delegare un familiare compilando la delega che trovate nel retro del presente modulo ed accompagnando il tutto con una fotocopia del documento d identità del genitore e del familiare delegato. La mancata presentazione all appuntamento si tramuta attraverso comunicazione scritta dall ULSS 6 nel pagamento della prestazione da parte dell interessato. INFORMAZIONI 1. In caso di iscrizione ad attività agonistica, la Federazione Italiana Pallacanestro prevede obbligatoriamente a tutti gli atleti (dal compimento dell 11 anno di età) il CERTIFICATO MEDICO PER L IDONEITA SPORTIVA AGONISTICA, che viene rilasciato dai Centri di Medicina sportiva (Azienda ULSS 6 oppure centri privati certificati). 2. La visita medica è gratuita fino al compimento del 18 anno di età. Qualsiasi costo a prescrizioni aggiuntive ed eventuali ticket sono a carico degli atleti. 3. Le prestazioni possono essere eseguite esclusivamente per gli atleti residenti nel territorio dell ULSS Eventuali disdette o spostamenti saranno effettuati direttamente da parte del singolo utente almeno 7 GIORNI PRIMA DELLA DATA FISSATA PER LA PRESTAZIONE. (TEL ) Chiamare il Giovedì mattina. 5. Il recupero del certificato va fatto dal genitore.

2 MOD. 1 DATI ANAMNESTICI questionario da compilare a cura dell atleta maggiorenne o di uno dei genitori dell atleta minorenne Cognome Nome Nato a il Asl di appartenenza Residente a Via n. Tessera sanitaria Codice fiscale Tel. Cell. Fax Sport per cui ha chiesto la visita Nr. allenamenti/settimana Società Ore totali di sport settimanali E la prima visita di idoneità all attività sportiva che effettua? Ha eseguito altre visite di idoneità: l ultima nell anno Per quale sport? E sempre risultato idoneo? E risultato non idoneo nell anno E sempre risultato idoneo dopo accertamenti? Se si, quali? MALATTIE PRESENTI NEI FAMILIARI di primo grado (genitori, fratelli, zii, nonni ) malattie cardiache diabete ipertensione arteriosa infarto asma ictus cerebrale Morte improvvisa in giovane età (meno di 40 anni) colesterolo elevato Altre TIZIE RIGUARDANTI L ATLETA Femmina: Età della prima mestruazione: Data dell ultima: Soffre di disturbi del ciclo? Assume anticoncezionali? Beve alcolici (vino, birra, ) Se sì, quanto? Quanti caffè beve al giorno? Fuma? Se sì, quante sigarette al giorno? Da quanti anni? Fa uso di occhiali o lenti a contatto? MALATTIE SOFFERTE morbillo parotite (orecchioni) malattie di cuore asma malattie renali pertosse sinusiti ipertensione polmoniti malattie alla tiroide rosolia otiti anemia mononucleosi malattie dell occhio varicella malattie dell orecchio diabete malattie di fegato trauma cranico scarlattina tonsilliti allergie epatite A-B-C altre malattie piedi piatti/cavi scoliosi ha portato o porta rialzi al piede/plantari ha portato o porta busto correttivo

3 Le è mai stato riscontrato durante una visita medica? MALATTIA CARDIACA SOFFIO CARDIACO IPERTENONE ARTERIOSA ARITMIE CARDIACHE Sente attualmente, o ha mai accusato nel passato, alcuni dei seguenti disturbi durante la pratica dell attività sportiva? CAPOGIRI DIFFICOLTA DI RESPIRO SVENIMENTI DOLORE O COSTRIZIONE AL PETTO BATTITO CARDIACO IRREGOLARE Ha mai eseguito i seguenti accertamenti cardiologici: Ecocardiogramma Holter ECG 24 ore Test al cicloergometro Attualmente è in cura con farmaci? Se sì, quali e per quale motivo INTERVENTI CHIRURGICI: nessuno appendice tonsille adenoidi ernia al disco altri quali? TRAUMI DELL APPARATO OSTEO-ARTICOLARE: - Fratture se sì, quali: - Distorsioni se sì, quali: - Lesioni muscolari(strappi, stiramenti) se sì, quali: - Lesioni ligamentose e meniscali se sì, quali: RICOVERI IN OSPEDALE PER ALTRI MOTIVI: Quali? PRO-MEMORIA PER L ATLETA Al momento della visita medica dovrà presentarsi munito di tessera sanitaria e documento di identità, eventuale documentazione sanitaria (esami del sangue, lettere di dimissioni ospedaliere, esiti di visite specialistiche, ecc.). Prima della visita è consigliabile non fumare, non bere alcolici, non aver mangiato abbondantemente. E, inoltre, buona norma arrivare alla visita in ottimali condizioni di pulizia personale. Informato sulle modalità di esecuzione della visita medica e degli accertamenti previsti dalla normativa in vigore per il rilascio del certificato di idoneità sportiva agonistica, acconsento a sottoporre l atleta alla visita medico sportiva. DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA AI SEN DELLA CIRCOLARE REGIONE VENETO N DEL 20/6/86 Il/La sottoscritto/a dichiara che l atleta sopraindicato è non è stato/a sottoposto/a a precedenti visite medico sportive e che le notizie date nel presente questionario sono complete e veritiere. DICHIARA, inoltre, che l atleta non ha accertamenti in sospeso relativi a tali visite presso altre strutture pubbliche o private. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art 13 del D.Lgs. 196/2003 AUTORIZZA, in qualità di legale rappresentante, il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa e la comunicazione dei dati stessi ai soggetti ivi indicati. Data firma dell atleta se maggiorenne o di un genitore per i minori

4 MOD. 2 AGGIORNAMENTO DEI DATI ANAMNESTICI questionario da compilare a cura dell atleta maggiorenne o di uno dei genitori dell atleta minorenne Cognome Nome Sport praticato Società TIZIE RIGUARDANTI LA FAMIGLIA Nel periodo trascorso fino ad oggi dall ultima visita medico-sportiva eseguita presso questo Servizio, tra i familiari dell atleta (genitori, fratelli, nonni, zii, cugini) sono intervenute gravi malattie o decessi? Se sì, indichi cosa è accaduto e a chi: TIZIE RIGUARDANTI L ATLETA Dopo l ultima visita medico-sportiva è mai stato ricoverato in ospedale (interventi chirurgici, malattie, traumi, altri problemi)? Se sì, indichi il periodo e il motivo: Nell ultima stagione sportiva ha mai sospeso l attività per malattie, infortuni, altri problemi? Se sì, indichi il periodo e il motivo: Soffre attualmente di particolari disturbi durante la pratica sportiva? Se sì, li descriva: Dall ultima visita medico-sportiva ad oggi ha mai accusato: DOLORE O SENSO DI COSTRIZIONE AL PETTO CUORE CHE BATTE IRREGOLARMENTE SVENIMENTO - CAPOGIRI Attualmente sta assumendo farmaci? Se sì, indichi quali e per quale motivo: Fa uso di occhiali o lenti a contatto? Atleta di sesso femminile Data della mestruazione più recente Soffre di forti dolori mestruali? Soffre di disturbi del ciclo? Assume anticoncezionali? PRO-MEMORIA PER L ATLETA Al momento della visita medica dovrà presentarsi munito di tessera sanitaria e documento di identità, eventuale documentazione sanitaria (esami del sangue, lettere di dimissioni ospedaliere, esiti di visite specialistiche, ecc.). Prima della visita è consigliabile non fumare, non bere alcolici, non aver mangiato abbondantemente. E, inoltre, buona norma arrivare alla visita in ottimali condizioni di pulizia personale. Informato sulle modalità di esecuzione della visita medica e degli accertamenti previsti dalla normativa in vigore per il rilascio del certificato di idoneità sportiva agonistica, acconsento a sottoporre l atleta alla visita medico sportiva. DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA AI SEN DELLA CIRCOLARE REGIONE VENETO N DEL 20/6/86 Il/La sottoscritto/a dichiara che l atleta sopraindicato è non è stato/a sottoposto/a a precedenti visite medico sportive e che le notizie date nel presente questionario sono complete e veritiere. DICHIARA, inoltre, che l atleta non ha accertamenti in sospeso relativi a tali visite presso altre strutture pubbliche o private. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art 13 del D.Lgs. 196/2003 AUTORIZZA, in qualità di legale rappresentante, il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa e la comunicazione dei dati stessi ai soggetti ivi indicati. data firma dell atleta se maggiorenne o di un genitore per i minori

5 DELEGA DELEGA Io sottoscritto/a avente patria potestà sul minore in qualità di: genitore altro (specificare) consapevole, essendo stato adeguatamente informato, delle indagini mediche cui verrà sottoposto il citato minore per il giudizio di idoneità/non idoneità presso il Servizio di Medicina dello Sport di cui in intestazione, per l attività agonistica: (indicare lo sport) al cui esercizio sono favorevole e consenziente, ed essendo assolutamente impossibilitato ad accompagnare il minore alla visita medico sportiva così come altri eventuali esercitanti la patria potestà e rendendomi responsabile di quest ultima affermazione al cospetto degli aventi diritto, DELEGO il Sig./ra ad accompagnare con piena responsabilità Sua personale il già citato minore alla visita medico sportiva presso il Servizio di Medicina dello Sport ed a tal fine, sotto la mia personale responsabilità, DICHIARO che il delegato, MAGGIORENNE e munito di personale valido documento di identità, è stato da me informato circa eventuali patologie, invalidità, terapie in corso ed ogni altro elemento relativo allo stato di salute psico-fisica del minore in oggetto e della sua famiglia, che avrà cura di riferire in sede di visita. data data Firma del delegante Firma del delegato ALLEGO ALLA PRESENTE DELEGA: COPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO D IDENTITA DEL DELEGATO COPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO D IDENTITA DEL DELEGANTE FOGLIO ANAMNE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE E FIRMATO DAL GENITORE DELEGANTE Il Servizio di Medicina dello Sport si riserva il diritto di rifiutare la prestazione in carenza dei requisiti prescritti ed in tutti i casi sia assolutamente richiesta la presenza del titolare della patria potestà. Il tutto fatte salve le disposizioni di Legge.