Persona fisica Legale rappresentante (Società:...) RESIDENZA O SEDE LEGALE Indirizzo e numero civico

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Valeria Graziani
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1 All'Ufficio S.U.A.P. DEL COMUNE DI PONZA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R , N. 445) - MODIFICA DELLE ATTIVITA AGRICOLE ED AGRITURISTICHE - (Legge Regionale 14/06 Regolamento Regionale 9/07) Quadro A Dichiarazioni e caratteristiche aziendali Sezione I - Dati identificativi del dichiarante DICHIARANTE Sesso M F Cognome Nome Data di nascita Comune di nascita Provincia Persona fisica Legale rappresentante (Società:...) RESIDENZA O SEDE LEGALE Indirizzo e numero civico Comune C.A.P. Provincia N. telefono fisso N. telefono cellulare N. fax UBICAZIONE DELL'AZIENDA (solo se diversa dalla residenza o sede sociale) Denominazione dell azienda Indirizzo e numero civico Località Comune C.A.P. Provincia N. telefono fisso N. telefono cellulare N. fax Attuale indirizzo colturale aziendale prevalente (descrivere) ESTREMI DELL ISCRIZIONE NELL ELENCO PROVINCIALE Iscrizione nell Elenco provinciale dei soggetti abilitati all esercizio dell attività di agriturismo della Provincia di Latina (art. 17 della L.R. 14/06): numero di iscrizione:... numero di protocollo del provvedimento:... 1

dichiarante DICHIARANTE Sesso M F Cognome Nome Data di nascita Comune di nascita Provincia Persona fisica Legale rappresentante (Società:...) RESIDENZA O SEDE LEGALE Indirizzo e numero civico Comune C.

2 data del protocollo:... ESTREMI DELL AUTORIZZAZIONE/SCIA COMUNALE Autorizzazione/scia comunale per l esercizio dell attività di agriturismo (artt. 18 e 19 della L.R. 14/06): numero dell autorizzazione/scia comunale:... numero di protocollo dell autorizzazione/scia:... data del protocollo:... Sezione II Dichiarazioni del titolare e nuove caratteristiche aziendali Il sottoscritto: ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in tema di dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà; ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, relativamente al rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso; ai sensi della Legge 20 febbraio 2006, n. 96, riguardante l agriturismo; ai sensi dell art. 18 della L.R. 2 novembre 2006, n. 14, riguardante l agriturismo; ai sensi di quanto disposto nel R.R. 31 luglio 2007, n. 9, riguardante l agriturismo; DICHIARA Che a far data dal..... l attività agrituristica denominata con esercizio nel Comune di in Via......, n...., avente insegna subirà le sotto elencate modifiche relative al fabbisogno di lavoro agricolo ed agrituristico: FABBISOGNO DI LAVORO AGRICOLO calcolo dell attuale fabbisogno di tempo-lavoro medio convenzionale dell attività agricola (come da vigenti tabelle per il calcolo delle ore lavorative, di cui alla D.G.R. 11 luglio 2008, n. 506): descrizione delle colture e/o degli valore unitario previsto allevamenti dalla D.G.R. unità di misura (ha e/o n. capi) superficie totale attualmente coltivata (ha) e/o capi zootecnici allevati (n.) totale ore FABBISOGNO DI LAVORO PER ATTIVITA DI AGRITURISMO sommano calcolo dell attuale fabbisogno di tempo-lavoro medio convenzionale dell attività agrituristica (come da vigenti tabelle per il calcolo delle ore lavorative, di cui alla D.G.R. 11 luglio 2008, n. 506): descrizione delle attività agrituristiche n. persone ospitate valore unitario previsto dalla D.G.R. totale ore 2

28 dicembre 2000, n. 445, in tema di dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà; ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.

3 sommano ATTIVITA AGRITURISTICHE PREVISTE In conseguenza del nuovo calcolo del tempo di lavoro agricolo ed agrituristico, le attività agrituristiche previste sono quelle di seguito riportate: Ospitalità in n... camere singola ( n.... camere con bagno senza bagno ) doppia ( n.... camere con bagno senza bagno ) con i seguenti servizi: con colazione; con mezza pensione; con pensione completa; per n... posti letto totali, nell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e... Bassa stagione: Ospitalità in n... appartamenti o monolocali autonomi appartamento ( n.... appartamenti con bagno senza bagno ) locale autonomo ( n.... locali autonomi con bagno senza bagno ) per totali n... posti letto, nell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e... 3

... camere con bagno senza bagno ) con i seguenti servizi: con colazione; con mezza pensione; con pensione completa; per n... posti letto totali, nell immobile individuato catastalmente al foglio.

4 Bassa stagione: Ospitalità ai campeggiatori in spazi aperti attrezzati, per totali n..... piazzole e n..... campeggiatori totali, con l utilizzo dell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e... possibilità di utilizzo di: n.... servizi igienici n.... servizi di lavanderia n.... attrezzature per il lavaggio di stoviglie Bassa stagione: Preparazione e somministrazione nei locali dell azienda di pasti e bevande, costituiti in misura prevalente da prodotti propri, per totali n... pasti giornalieri, nell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e... Bassa stagione: Vendita diretta di prodotti propri nonché dei prodotti alimentari ed artigianali tipici locali; Organizzazione e degustazioni di prodotti aziendali, ivi inclusa la mescita di vino, nell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e... 4

........ Preparazione e somministrazione nei locali dell azienda di pasti e bevande, costituiti in misura prevalente da prodotti propri, per totali n.

5 Bassa stagione: Organizzazione di attività ricreative, culturali, didattiche, di pratica sportiva, nonché escursionistiche e di ippoturismo, anche all esterno dei beni fondiari nella disponibilità dell impresa, finalizzate alla valorizzazione e conoscenza del territorio e del patrimonio rurale, anche con l utilizzo dell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e descrizione delle attività:... presenza della piscina riservata esclusivamente agli ospiti dell agriturismo: SI NO Bassa stagione: Attività di macellazione allevamento), essendo l azienda dotata di: apposita autorizzazione; piano di smaltimento dei rifiuti speciali; di animali (polli, tacchini, faraone, oche, anatre, conigli, selvaggina di locale per la lavorazione. Sezione III Dichiarazioni Il sottoscritto dichiara: che in virtù delle attuali coltivazioni e/o allevamenti posti in essere dall azienda agricola, nel caso in cui venga attuata la somministrazione di alimenti e bevande di cui all articolo 2, comma 3, lettera b), della L.R. 14/06, vengono rispettati i limiti di provenienza degli stessi, ai sensi dell articolo 14, comma 7, della predetta legge; che, ad esclusione delle attuali dichiarazioni contenute nella presente dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, le rimanenti caratteristiche aziendali descritte nella precedente autorizzazione/dia/scia già prodotta agli Organi competenti, non hanno subito modificazioni; di essere a conoscenza, secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, che il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; di assumere la piena responsabilità dei dati e delle notizie contenute nella presente dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, nonché della veridicità e fedeltà delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n Sezione IV Impegni Il sottoscritto si impegna: ad ottemperare a tutti gli obblighi già descritti nella precedente autorizzazione comunale/dia/scia già prodotta agli Organi competenti; a comunicare al Comune nel cui territorio è ubicata l'azienda, qualsiasi modifica o variazione delle attività agrituristiche svolte. 5

impresa, finalizzate alla valorizzazione e conoscenza del territorio e del patrimonio rurale, anche con l utilizzo dell immobile individuato catastalmente al foglio..., particella/e.

6 Sezione V Eventuale documentazione allegata EVENTUALI NOTE: Il sottoscritto allega copia del proprio documento di identità in corso di validità, in applicazione dell art. 38 del D.P.R n Il sottoscritto, altresì, autorizza l utilizzo dei dati personali ivi dichiarati per i fini istituzionali necessari per l espletamento della procedura di cui alla presente dichiarazione e per la gestione degli adempimenti d ufficio connessi, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e s.m.i. Luogo e data Firma.. Quadro B Note per la compilazione ( ) Barrare la casella che interessa. La domanda deve essere compilata in ogni sua parte a macchina o in carattere stampatello. La documentazione allegata deve essere in originale ovvero in copia conforme all originale autenticata nei modi di legge, accludendo la copia di un documento di riconoscimento in corso di validità. Laddove ammissibili, possono essere prodotte dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, e delle norme in materia. Nota informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 sulla tutela dei dati personali: Finalità del trattamento dei dati: gestione S.C.I.A.; Modalità di trattamento: informatico e cartaceo, Natura del trattamento: obbligatoria; Conseguenze del rifiuto a rispondere: non procedibilità; Soggetti interessati ad eventuale comunicazioni o diffusione dei dati: personale interno Ufficio competente, Organi di Vigilanza e controllo; Diritti dell interessato: previsti dagli art. 7, 8, 9, 10 del D.Lgs. n. 196/2003; Titolare del trattamento dei dati: Comune di...; Responsabile del trattamento dei dati:... 6

Il sottoscritto, altresì, autorizza l utilizzo dei dati personali ivi dichiarati per i fini istituzionali necessari per l espletamento della procedura di cui alla presente dichiarazione e per la

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