D -consorzio ordinario ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera e), e 37, comma 8, del d. Igs. n 163/2006;

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1 MOELLO A ~6delO~dbmClnda djp~rtecp~qne e dchara~one culjlurat.j~)elatva~' requst d ordne generale e requst d...,qualfcazone Stazone appaltante: Romagna Acque - Socetà delle Font S.p.A. PROCEURA RSTRETTA PER LA CONCLUSONE ELL' ACCORO QUARO RELATVO A SERVZ MANUTENZONE PROGRAMMAT E N EMERGENZA ELLE RET E EGL MPANT TECNOLOGC ROMAGNA ACQUE S.P.A. - CG: C2- Numero gara: l sottoscrtto n qualtà d (Utolare, legale rappresentante, procuratore, atro) 1) della dtta / mpresa: (2) sede (comune talano o stato estero) ndrzzo Provnca PEe: A sens degl artcol 75 e 76 del d.p.r. n 445/2000, consapevole della esclusone dalla presente gara, nonché della responsabltà penale, cu va ncontro n caso d dcharazone mendace o contenente dat non pù rspondent a vertà, CHEE PARTECPARE ALLA GARA N OGGETTO COME (3) -canddato sngolo; -mandataro/capogruppo d: -mandante/consorzato n: -consorzol consorzato per l quale l consorzo concorre -raggruppamento temporaneo a sens degl artcol 34, comma 1, lettera d), e 37, comma 8, del d. gs. n 163/2006; -consorzo ordnaro a sens degl artcol 34, comma 1, lettera e), e 37, comma 8, del d. gs. n 163/2006; -consorzo fra socetà cooperatve d produzone e lavoro a sens dell'art. 34, comma 1, lettera b), del d. gs. n 163/2006; -consorzo stable a sens dell'art. 34, comma 1, lettera c), del d. gs. n 163/2006; (S% per Raggruppamento temporaneo, costtuto o costtuendo) CHARA l nomnatvo dell'operatore mandataro o che assumerà l ruolo d mandataro ed l nomnatvo degl operator mandant e la relatva partta VA. a) Operatore mandataro! P.VA b) Operatore mandante P.VA TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE f 1

2 c) Operatore mandante E ~ d) Operatore mandante Operal",e mandante P VA. p.va ~--~ ~---- (solo per consorz fra socetà cooperatve o tra mprese artgane o consorz stabl che conco"ono per uno o pù consorzat) (4) 1 CHARA uesto consorzo s candda per seguent consorzat: 2! Ragone socale del consorzato 3 e a tale scopo s allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese consorzate sopra ndcate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale rchest al punto 3.3.1) delle norme d partecpazone; Sede (solo per consorz ordnar d conco"ent, GEE o consorz stabl che conco"ono n propro) (5) CHARA l'elenco completo d tutt consorzat:! Ragone socale del consorzato Sede Codce fscale Sede Codce fscale '------;--.-; :-:----::--;--:c-----:---:--;- -c"--:;--; ~.,.,: --l : :_- _--:--:-:----:----' e a tale scopo s allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese consorzate sopra ndcate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale rchest al punto 3.3.1) delle norme d partecpazone; CHARA 1) che la propra dtta/mpresa è scrtta alla Camera d Commerco, ndustra, Artganato e Agrcoltura, come segue: TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 2

3 , provnca d scrzone: anno d scrzone: numero d scrzone: forma gurdca socetà: durata della socetà: captale socale: soc (6), rappresentant legal, altr soggett con potere d rappresentanza, drettor tecnc: Cognome e nome nato a n data Resdente a J carca rcoperta 2) a sens dell'art. 38, comm 1 e 2, del d. gs. n 163/2006, l'nesstenza delle cause d esclusone dalla partecpazone alle procedure d affdamentodeglappalt pubblc e, n partcolare: a) d non trovars n stato d fallmento, d lqudazone coatta, d concordato preventvo, salvo l caso d cu all'artcolo 186-bs del rego decreto 16 marzo 1943, n. 267, e che non è n corso alcun procedmento per la l dcharazone d una d tal stuazon; b) che: b.1) ne propr confront non è pendente alcun procedmento per l'applcazone d una delle msure d prevenzone d cu all'artcolo 6 del O.lgs. 159/2011 e non rcorre alcuna delle cause ostatve prevste dall'artcolo 67 del O.Lgs. 159/2011; b.2) ne confront d tutt gl altr soggett elencat al precedente numero 1) della presente dcharazone(7):. - della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del d.p.r. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, non è ; l pendente alcun procedmento per l'applcazone d una delle msure d prevenzone d cu all'artcolo 6 del O.lgs. 159/2011 e non rcorre alcuna delle cause ostatve prevste dall'artcolo 67 del O.Lgs. 159/2011; f! -la stuazone gurdca relatva alla sussstenza delle msure d cu all'artcolo 6 del O.Lgs. n 159/2011 o alle cause ostatve d cu all'artcolo 67 del O. Lgs. n 159/2011, è dcharata sngolarmente dagl stess soggett con separate dcharazon (Modello B); c) che c.1) ne propr confront: (8) non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, o emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, oppure sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per reat grav n danno dello Stato o della Comuntà che ncdono sulla moraltà professonale; è comunque causa d esclusone la condanna, con sentenza passata n gudcato, per uno o pù reat d partecpazone ad un'organzzazone crmnale, corruzone, frode, rcclaggo, qual defnt dagl att comuntar ctat all'art. 45, paragrafo 1, drettva CE 2004/18; resta salva l'applcazone dell'art. 178 del codce penale e dell'art. 445, comma 2, del codce d procedura penale; -sussstono provvedment d cu all'allegato alla presente dcharazone (modello B) e, n partcolare: 3 TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE t!, ~! f f ì ~ f f ~ t

4 c.2) - sentenze defntve d condanna passate n gudcato; - decret penal d condanna dvenut rrevocabl; - sentenze d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale; ne confront d tutt gl altr soggett elencat al precedente numero 1) della presente dch a razone(9): - della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del d.p.r. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, o emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, oppure sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per reat grav n danno dello Stato o della Comuntà che ncdono sulla moraltà professonale; è comunque causa d esclusone la condanna, con sentenza passata n gudcato, per uno o pù reat d partecpazone ad un'organzzazone crmnale, corruzone, frode, rcclaggo, qual defnt dagl att comuntar ctat all'art. 45, paragrafo 1, drettva CE 2004/18; resta salva l'applcazone dell'art. 178 del codce penale e dell'art. 445, comma 2, del codce d procedura penale; -la stuazone gurdca relatva alla sussstenza d sentenze d condanna passate n gudcato, decret penal d condanna dvenut rrevocabl o sentenze d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale per reat grav n danno dello Stato o della Comuntà che ncdono sulla moraltà professonale, è dcharata sngolarmente dagl stess soggett n allegato alla presente dcharazone (modello B); d) che non è stato volato l dveto d ntestazone fducara posto all'artcolo 17 della legge n 55/1990; S precsa che l'esclusone ha durata d un anno decorrente dall'accertamento defntvo d suddetta volazone e sarà comunque dsposta se la volazone non è stata rmossa; e) che non sono state commesse grav nfrazon alle norme n matera d scurezza e ad ogn altro obblgo dervante da rapport d lavoro, debtamente accertate come rsultant da dat n possesso dell'osservatoro; f) che non sono state commesse volazon grav, defntvamente accertate, rspetto agl obblgh relatv al pagamento delle mposte e tasse, secondo la legslazone talana o quella dello Stato n cu sono stablt; g) che non rsulta l'scrzone nel casellaro nformatco d cu all'artcolo 7, comma 10, del.lgs. 163/2006, per avere reso/presentato, nell'anno antecedente la data d pubblcazone del bando d gara, falsa dcharazone o falsa documentazone n merto a requst e condzon rlevant per la partecpazone a procedure d gara e per l'affdamento de subappalt; h) che non sono state commesse volazon grav, defntvamente accertate, alle norme n matera d contrbut' prevdenzal e assstenzal, secondo la legslazone talana o dello Stato n cu sono stablt; ) che, a sens dell'artcolo 17 della legge n 68/1999 (norme sul drtto al lavoro de dsabl), la dtta / mpresa ottempera alle norme d cu alla stessa legge; m) che non è stata applcata alcuna sanzone nterdttva d cu all'artcolo 9, comma 2, lettera c), del d. gs. n 231/2001 o altra sanzone che comporta l dveto d contrarre con la pubblca ammnstrazone compres provvedment nterdttv d cu all'art. 14 del d.lgs. 81/2008; n) che, a sens dell'artcolo 40, comma 9-quater, non rsulta l'scrzone nel casellaro nformatco d cu all'artcolo 7, comma 10 del.lgs. 163/2006, per avere presentato falsa dcharazone o falsa documentazone a fn del rlasco dell'attestazone SOA; o) che 0.1 ) - a sens dell'art. 38, comma 1, lettera m-ter del d.lgs. 163/2006, non è stato vttma de reat prevst e punt agl artcolo 371 e 629 del codce penale aggravat a sens dell'artcolo 7 del ecreto legge 13 maggo 1991, n. 152, convertto, con modfcazon, dalla legge 12 luglo 1991, n. 203, ovvero, che, pur essendo stato vttma de suddett reat, ha denuncato ì fatt all'autortà gudzara; 0.2) ne confront d tutt gl altr soggett elencat al precedente numero 1) della presente dcharazone10: - della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del d.p.r. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, non sono stat vttme de reat prevst e punt agl artcolo 371 e 629 del codce penale aggravat a sens dell'artcolo 7 del ecreto legge 13 maggo 1991, n. 152, convertto, con modfcazon, dalla legge 12 luglo 1991, n. 203, ovvero, che, pur essendo stat vttme de suddett reat, ha denuncato fatt all'autortà gudzara; TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 4

5 - la stuazone gurdca relatva alla non sussstenza delle cause d esclusone d cu all'art. 38, comma 1, lettera m-ter del d.lgs. 163/2006 è dcharata sngolarmente dagl stess soggett n allegato alla presente dcharazone (Modello B); 3) che, a sens dell'artcolo 38, comma 1, lettera c), secondo perodo, del d.lgs. n 163/2006, nell'anno antecedente la pubblcazone del bando d gara: (11) 1 - non sono cessat dalla carca soggett avent poter d rappresentanza o d mpegnare la socetà o avent la qualfca d drettore tecnco; 2 - sono cessat dalla carca soggett, avent poter d rappresentanza o d mpegnare la socetà o avent la qualfca d drettore tecnco. a) n artcolare, che ne confront de se uent so ett cessat: fno alla carca Cognome e nome nato a n data Resdente a data del rcoperta (12) non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, decreto penale d condanna dvenuto rrevocable o sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per reat che ncdono sulla sualloro affdabltà morale e professonale; b) o ure che ne confront de se uent so ett cessat: r fno al/a carca Cognome e nome nato a n data Resdente a data del rcoperta (13) è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato o è stato emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, per seguent reat: - e la dtta / mpresa ha adottato seguent att o msure d completa dssocazone dalla condotta penalmente (14) sanzonata: c) elo che ne confront de se ett cessat: Cognome e nome nato a n data Resdente a carca fno al/a data del rcoperta (15) TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 5

6 è stata pronuncata sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per seguent reat: - e la dtta mpresa ha adottato seguent att o msure d completa dssocazone dalla condotta penalmente (16) sanzonata: 4) eventuale sussstenza d forme d controllo d cu all'art del codce cvle con altr soggett: 17 A tal fne dchara che: -non s trova n stuazone d controllo, o come controllante o come controllato a sens dell'art del codce cvle, con alcuna altra mpresa; ~ che s trova n stuazone d controllo, o come controllante o come controllato a sens dell'art del codce cvle, con le seguent mprese: tta / mpresa Sede ndrzzo CHARA che l'mpresa canddata ha svolto negl ultm cnque ann solar antecedent la pubblcazone del bando d gara, con buon esto e per una durata nnterrotta non nferore ad ann uno, un contratto d servz o d lavor d manutenzone comprendente l servzo d reperbltà e pronto ntervento - 24 ore al gorno - d una rete acquedottstca a servzo d un'utenza d almeno 250 mla abtant e costtuta da tub n ghsa e accao con dametro almeno 600 mm Commttente: Tpologa d rete: Prestazon svolte:.... Perodo d svolgmento: mporto contrattuale: 6) che l'mpresa canddata è n possesso d attestazone S.OA come segue: denomnazone S.OA: attestazone num.: ~===~ rlascata l - -1,---2--,0=---, con scadenza l - - 1'--_2_0=-----' per le seguent categore e classfche: TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 6

7 categora classfca Par a Euro 7) che l'mpresa canddata nel qunquenno ha realzzato un fatturato globale non nferore a ,00 (euro undcmlonguattrocentomla/ool; 8) che l'mpresa canddata: 1 - non è n possesso della certfcazone del sstema d qualtà della sere europea SO 9000:2000; 2 - è n possesso della certfcazone del sstema d qualtà della sere europea SO 9000:2000 n corso d valdtà, come rsulta da: - annotazone n calce all'attestazone S.OA d cu al precedente numero 6); - certfcato n. n data con valdtà fno al settore EA: (organsmo accredtato da (19) trasmessa alla S.OA n data CHARA per l'aggornamento dell'attestazone; 9) d accettare le norme e le prescrzon contenute nel bando e nelle delle norme d partecpazone delle presente procedura d gara; 10} che non porrà n essere alcun atto o omssone e a non tenere alcun comportamento da cu possa dervare una responsabltà per la stazone a sens del.lgs. 231/2001; 11) che l'mpresa canddata: t t non ha presentato domanda d scrzone alla Whte lst della Prefettura terrtoralmente competente; ha presentato n data _'_' domanda d scrzone alla Whte lst della Prefettura d e, o d avere ottenuto scrzone alla Whte lst della Prefettura d n data-'-'. CHARA (20) 12) che requst d qualfcazone necessar per la partecpazone alla presente procedura d gara, rchest al punto del dscplnare, sono possedut: 1 - nella msura ntegrale: TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 7

8 -da questa dtta/mpresa; -dal raggruppamento temporaneo / consorzo ordnaro al quale questa dtta / mpresa partecpa; 2 - n msura parzale, per cu, a sens dell'artcolo 49 del decreto legslatvo n. 163 del 2006, l possesso de predett requst è soddsfatto, ne lmt d cu al punto 4, del dscplnare, avvalendos de requst d un'altra mpresa auslara, come dalla dcharazone d questa dtta /mpresa, allegata a sens dell'artcolo 49, comma 2, lettera a), nonchè come da dcharazone allegata dell'mpresa auslara (utlzzando l modulo allegato 3, relatvo all'avvalmento). Lmtatamente alle dcharazon d cu a punt numer 2), 3) e 4), trattandos d dat sensbl, a sens degl artcol 20, 21 e 22, del decreto legslatvo 30 gugno 2003, n. 196 e s.m.., per quanto occorra, ferme restando le esenzon dagl obblgh d notfca e d acquszone del consenso, l sottoscrtto autorzza l trattamento de dat d cu alla presente dcharazone a fn della partecpazone alla presente procedura d gara, de procedment ammnstratv conness e conseguent nonché degl eventual procedment gursdzonal conseguent; ne autorzza la comuncazone a funzonar e agl ncarcat della stazone appaltante e agl eventual contro nteressat che ne faccano rchesta motvata. La stazone appaltante, a propro nsndacable gudzo, n qualunque momento della procedura d gara e su canddat ndvduat secondo crter dscrezonal, potrà procedere ad una verfca crca l possesso de requst d ordne generale e specale sulla base delle dcharazon da ess presentate (anche medante l presente modulo allegato) e delle certfcazon dagl stess prodotte al fne della partecpazone alla presente procedura d gara. CHARA NFNE A sens degl artcol 75 e 76 del d.p.r. n 445/2000, consapevole della esclusone dalla presente gara, nonchè della responsabltà penale, cu va ncontro n caso d dcharazone mendace o contenente dat non pù rspondent a vertà, che la presente dcharazone è composta da - numero pagne, ed è sottoscrtta n ogn foglo n data "-- --'. A sens del punto del dscplnare delle norme d partecpazone, eventual comuncazon e rcheste vanno nvate: al seguente ndrzzo (se dverso da quello ndcato al frontespzo della presente dcharazone): al numero d telefono: 1 1 o alla e-mal: al numero d fax: ' '10 alla (Tmbro e frma del legale rappresentante dell'mpresa/dtta) ALLEGARE ALLA PRESENTE COPA EL OCUMENTO ENTTÀ, N CORSO VALTÀ, EL SOGGETTO CHARANTE TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 8

9 ndcare la carca o la qualfca che conferscono l potere d mpegnare contrattualmente l canddato. 2 ndcare l canddato che partecpa n forma sngola; n caso d raggruppamento temporaneo o consorzo ordnaro (artcolo 37, comma 8, d 19s. no 163/ 2006) ndcare l soggetto raggruppato o consorzato; n caso d consorzo fra socetà cooperatve d produzone e lavoro e consorz stabl (artcolo 34, comma 1, lettere b) e c) d.lgs. no 163/2006) ndcare l consorzo o l'mpresa per la quale l consorzo concorre. 3 Barrare l'potes corrspondente. Cancellare l'ntero perodo che segue se s tratta d altre tpologe d concorrent. 5 Cancellare l'ntero perodo che segue se s tratta d altre tpologe d concorrent. 6 Soc nelle socetà n nome collettvo, soc accomandatar per le socetà n accomandta semplce. Selezonare con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (Modello B). 8 Selezonare con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (Modello B). 9 Selezonare con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (Modello B). lo Selezona con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (allegato Modello B) 1/ Barrare una sola casella per l'potes che nteressa ovvero cancellare l'potes che non rcorre. 12 ata d cessazone dalla carca (rlevante solo se nell'anno antecedente la data d pubblcazone del bando d gara). 13 ata d cessazone dalla carca (rlevante solo se nell' anno antecedente la data d pubblcazone del bando d gara). ndcare gl att o le msure adottat per dmostrare la completa dssocazone dell'mpresa dalla condotta penalmente sanzonata; a tal fne dovrà essere allegata copa d tal att autentcata a sens d quanto prevsto dal dp.r. no 445/ ata d cessazone dalla carca (rlevante solo se nell'anno antecedente la data d pubblcazone del bando d gara) 16 ndcare gl att o le msure adottat per dmostrare la completa dssocazone dell 'mpresa dalla condotta penalmente sanzonata; a tal fne dovrà essere allegata copa d tal att autentcata a sens d quanto prevsto dal dp.r. no 445/2000. J7 Barrare una delle due potes e, nella seconda potes, completare con dat delle relatve mprese 18 Socetà accredtata che ha rlascato la certfcazone d qualtà. 19 Organsmo d accredtamento (n genere SNCERT o altro organsmo che ha sottoscrtto gl accord EA-MLA o AF). 20 n assenza d avvalmento cancellare l'ntero perodo che segue o barrare la prma casella (autosuffcenza de requst). TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE f 9