Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE

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1 Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON ICTUS Versione III Aprile

2 FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON ICTUS E TIA In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Ictus o TIA, secondo la definizione presente nell Allegato c della DRGT 355/2010 e di seguito riportata: La diagnosi di Ictus o TIA è accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri: Storia di ricovero ospedaliero con diagnosi di dimissione Ictus o TIA, oppure Storia di improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore (TIA) L identificazione di tali pazienti avviene attraverso l incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia, FES, FED e SDO) e quelli disponili presso la U.O. Neurologia dell Ospedale Misericordia e Dolce di Prato. Una volta identificati i pazienti con Ictus e TIA (in tabella sono riportati più dettagliatamente i criteri di inclusione per l eleggibilità al percorso), i MMG del procedono all arruolamento dei pazienti attraverso l invito, tramite lettera e/o contatto telefonico, ad un incontro durante il quale i MMG del informeranno il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiscono il consenso al trattamento dei dati sensibili da parte degli assistiti. Processo 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON ICTUS E TIA Procedure Creazione lista pazienti con diagnosi di Ictus e/o TIA Creazione lista pazienti con Ictus Professionisti: ruoli MMG del Sistema Informativo Sede della prestazione Ambulatorio MMG Direzione Sanitaria Aziendale Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Entro 1 mese dall inizio della Messa a disposizione dell elenco pazienti in formato elettronico Lista pazienti con ictus in formato Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al Creazione della lista di assistiti con diagnosi di Ictus e TIA Creazione della lista di assistiti con diagnosi di Ictus e TIA (in 2

3 e/o TIA Aziendale Fase di estensione elettronico medico di comunità una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO) Creazione lista Entro 1 mese Lista pazienti con Invio lista Specialista Creazione della lista di assistiti pazienti con Ictus dall inizio della Ictus e TIA in informatizzata al Neurologo con diagnosi di Ictus e TIA e/o TIA Fase di estensione formato elettronico medico di comunità Verifica dati Medico di comunità Elenco di patologia Informativa ai pazienti Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso Entro 15 giorni dal ricevimento delle liste MMG del Ambulatorio MMG 1 mese MMG del MMG del Ambulatorio MMG Ambulatorio MMG Entro 15 giorni dalla restituzione delle liste Entro 3 mesi dall inizio della Fase di estensione Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico Elenco informatizzato per PDT presso Lettera informativa Colloquio con MMG e infermiere del per informativa e consenso Invio lista agli MMG del Creazione di un elenco informatizzato di patologia con il 2,0% degli assistiti (± 1,0%) Contatto con il 100% dei pazienti presenti nell'elenco di patologia Colloquio con il 90% dei pazienti contattati FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON ICTUS E TIA ADERENTI AL PDT Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG e dal Sistema Informativo Aziendale Criteri di inclusione ed esclusione: ved. Allegato 1 Informativa ai pazienti su progetto della Sanità d Iniziativa Raccolta del consenso informato per il trattamento dei dati personali La Fase 2 del percorso consiste nell attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto (attraverso l acquisizione del consenso al trattamento dei dati sensibili): per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l ambulatorio infermieristico del durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica. In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l invio del paziente alla valutazione del proprio MMG. 3

4 Procedure Appuntamento prima visita Visita infermieristica e counselling individuale Registrazione dei dati raccolti in cartella Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON ICTUS E TIA ADERENTIA AL PDT Professionisti: ruoli MMG del Sede della prestazione Ambulatorio Infermieristico sede/i Ambulatorio Infermieristico Ambulatorio Infermieristico Ambulatorio MMG del Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 15 giorni prima della visita Durante la visita infermieristica (follow up) % adesione % counselling individuale e di % pazienti con valutazione anamnestica per fumo % pazienti con valutazione della performance fisica (SPPB) % registrazione dati % pazienti in terapia con antiaggreganti % pazienti con buon controllo del fattore rischio ipertensione 90% dei pazienti arruolati 70% pazienti arruolati per il counselling > 90% pazienti arruolati con dato fumo > 50% pazienti con valutazione performance fisica (SPPB) 100% dei pazienti con dati registrati > 50% dei pazienti in terapia antiaggreganti >60% pazienti con buon controllo del fattore rischio ipertensione Chiamata telefonica Valutazione dei dati: Pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo, valutazione anamnestica dato fumo, valutazione performance fisica (SPPB Allegato 3) Compilazione cartella Somministrazione da parte del paziente del Questionario "Qualità di Vita" Invio del paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita Rivalutazione clinicoterapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami Rilevazione dei segni di instabilità clinica Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM 4

5 Visita MMG MMG del Ambulatorio MMG del Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Per l attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di con la partecipazione delle Associazioni dei malati. Finalità perseguite attraverso l attività di counselling sono: Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità); Empowerment del paziente: supporto all autocura e automonitoraggio della malattia; Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Procedure Invito counselling / educazione terapeutica e sanitaria di Counselling di Professionisti: ruoli Infermiere, MMG, Associazione Malati, Medico Specialista Sede della prestazione Ambulatorio Infermieristico del Modulo Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro 1 volta/anno % inviti al counselling di % Pazienti arruolati nel PDT che partecipano al counselling di 90% dei pazienti in carico invitati al counselling di 70% pazienti in carico partecipanti al counselling di Chiamata telefonica Incontro di di pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attività fisica, autogestione malattia 5

6 FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON ICTUS E TIA ADERENTI AL PDTA Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l ambulatorio del MMG e quello infermieristico del, che presso l ambulatorio specialistico della U.O. Neurologia, in caso di pazienti non stabilizzati. Procedure Appuntamento per follow up Follow up pazienti con TIA o Ictus Follow up pazienti con TIA o Ictus Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati Professionisti: ruoli MMG del MMG del Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON ICTUS E TIA ADERENTI AL PDTA Sede della prestazione Ambulatorio Infermieristico Ambulatorio Infermieristico Ambulatorio del Ambulatorio MMG del Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2 Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2 A ridosso del follow up % dei pazienti in elenco di patologia % dei pazienti presenti nell elenco di patologia % dei pazienti presenti nell elenco di patologia % counselling individuale e di % pazienti con valutazione anamnestica per fumo % pazienti in terapia con antiaggreganti % pazienti con valutazione della performance fisica 90% dei pazienti arruolati nel PDT 70% dei pazienti arruolati nel PDT 70% dei pazienti arruolati nel PDT 70% per il counselling > 90% pazienti con dato fumo > 50% dei pazienti in terapia antiaggreganti > 50% pazienti con valutazione performance fisica (SPPB) >60% pazienti Chiamata telefonica Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Valutazione dei dati: Pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo, valutazione anamnestica dato fumo, valutazione performance fisica (SPPB) Invio del paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica 6

7 (SPPB) % pazienti con buon controllo del fattore rischio ipertensione con buon controllo del fattore rischio ipertensione FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d accesso in ospedale per consulenza immediata o programmata con presa in carico del paziente da parte della U.O. Neurolologia fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità. Procedure Identificazione dei pazienti instabili Accesso al P.S. di pazienti con TIA o Ictus Professionisti: ruoli Sede della prestazione Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI MMG Ambulatorio MMG Al bisogno Medico Specialista Neurologo Tempistica Indicatori Risultato atteso % pazienti con instabilità clinica % pazienti presi in carico Criteri Riconoscimento dell instabilità stabilità clinica Presa in carico dei pazienti clinicamente instabili nel percorso specialistico Comunicazione agli MMG del dei pazienti ricoverati per TIA o Ictus in entrata ed uscita dall'ospedale 7

8 ALLEGATO 1 Gestione programmata pazienti con Ictus e TIA mediante Ambulatorio orientato Tipologia dei pazienti Azioni Attori Note Identificazione dei soggetti ad alto rischio cerebrovascolare MMG del Criteri di inclusione: Pregresso TIA Pazienti con TIA Pazienti con ICTUS con disabilità lieve Pazienti ad alto rischio cerebrovasc olare Pazienti con Scala di Rankin < 3 Prevenzione primaria e controllo fattori di rischio Pianificazione terapia e follow up per riacquisire la migliore qualità di vita possibile e per ridurre l'eventualità di recidive MMG e MMG del Neurologo Fisiatra Fisioterapista Applicazione protocollo monitoraggio clinico-terapeutico Educazione del paziente al riconoscimento dei sintomi e all'uso appropriato del sistema di emergenza Intervento proattivo, self empowerment su attività fisica, controllo del fumo e assunzione di alcol Impostazione e gestione della terapia farmacologia nei pazienti Rinforzo sulla necessità riabilitativa e di ripresa delle normali funzioni nei pazienti passibili di recupero (AFA) Controllo programmati al bisogno (vedi scheda di follow up Allegato 2) Controllo presso ambulatorio infermieristico secondo un piano assistenziale programmato (vedi scheda di follow up Allegato 2) Educazione del caregiver. Intervento in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze. Pianificazione del percorso riabilitativo dopo condivisione degli obiettivi con il MMG, con i membri del team professionale e con il paziente. Pianificazione ed effettuazione di interventi riabilitativi Educazione del caregiver al recupero delle funzionalità residue del paziente 8

9 Pazienti con ICTUS con disabilità moderata o grave Pazienti con Scala di Rankin 3 Pianificazione, condivisione follow up e trattamento per recupero funzionale e per ridurre l'eventualità di recidive MMG del Neurologo Fisiatra Fisioterapista Impostazione e gestione della terapia farmacologia nei pazienti Pianificazione e attuazione intervento riabilitativo individuale. Prescrizione di ausili e tutori, verificandone la possibilità di impiego gestione della disabilità emergente Prevenzione e trattamento della malnutrizione per difetto. Controllo programmati al bisogno (vedi scheda di follow up in Allegato) Controllo presso ambulatorio orientato secondo un piano assistenziale programmato (vedi scheda di follow up in Allegato) Intervento in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze. Educazione del caregiver Pianificazione del percorso riabilitativo dopo condivisione degli obiettivi con il MMG, i membri del team professionale e il paziente. Pianificazione ed effettuazione di interventi riabilitativi Educazione del caregiver al recupero delle funzionalità residue del paziente 9

10 ALLEGATO 2 Indagini da eseguire Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, BMI, valutazione anamnestica dato fumo) Valutazione clinico-terapeutica medica 2 volte/anno (ogni 6 mesi) 1 volta/anno Pazienti con TIA (ad alto rischio cerebrovasc olare) Pazienti con ICTUS con disabilità Calcolo dei PACK YEARS Inquadramento cardiologico Doppler TSA* Esami ematici **:assetto lipidico (colesterolo totale, trigliceridi, HDL), glicemia Esami ematici **: emocromo, funzionalità renale (cretininemia), funzionalità epatica (AST, ALT), assetto coagulativo (fibrinogeno, PT e PTT) Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, BMI, valutazione anamnestica dato fumo) Valutazione clinico-terapeutica medica Calcolo dei PACK YEARS Valutazione Scala di Rankin SPPB ECG a riposo Ecocardiogramma Doppler TSA* Esami ematici **:assetto lipidico (colesterolo totale, trigliceridi, HDL), glicemia Esami ematici **: emocromo, funzionalità renale (cretininemia), funzionalità epatica (AST, ALT), assetto coagulativo (fibrinogeno, PT e PTT) Ogni 4 anni All ingresso del percorso CCM (eccetto precedente valutazione ecocardiografica negli ultimi 2 anni) Almeno 1 volta Ogni 4 anni Biennale * Doppler TSA se stenosi > 50% al primo doppler TSA si ripete l esame dopo 6 mesi, se stabile viene ripetuto dopo un anno se stenosi< 50% l esame viene ripetuto dopo un anno ** Su indicazione del MMG: emocromo, funzionalità epatica, renale, assetto coagulativo e lipidico 10

11 ALLEGATO 3 11

12 Scala di Rankin modificata 12