IL RISCHIO NELLA GESTIONE E TRATTAMENTO DELL ICTUS ISCHEMICO ASPETTI ORGANIZZATIVI DELLA STROKE UNIT ED INSIDIE DELLA TROMBOLISI EV

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1 IL RISCHIO NELLA GESTIONE E TRATTAMENTO DELL ICTUS ISCHEMICO ASPETTI ORGANIZZATIVI DELLA STROKE UNIT ED INSIDIE DELLA TROMBOLISI EV Alessandro De Vito UO Neurologia Stroke Unit AZOU Ferrara

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4 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO 1. Rischio legato all organizzazione: - delle reti (territorio-ospedale, Hub-Spoke) - dei setting di ricovero (SU vs GW) 2. Rischio legato al trattamento in acuto: fare - fare presto/non fare

5 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO 1. Rischio legato all organizzazione: - delle reti (territorio-ospedale, Hub-Spoke) - dei setting di ricovero (SU vs GW) 2. Rischio legato al trattamento in acuto: fare - fare presto/non fare

6 C2 A3 B2: drip and ship C: mothership C2: drip and drive

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8 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO 1. Rischio legato all organizzazione: - delle reti (territorio-ospedale, Hub-Spoke) - dei setting di ricovero (SU vs GW) 2. Rischio legato al trattamento in acuto: fare - fare presto/non fare

9 Stroke Unit Education, Referral, Emergency management A stroke unit Is a dedicated and geographically defined part of a hospital that takes care of stroke patients Has specialised staff with coordinated multidisciplinary expert approach to treatment and care Comprises core disciplines: medical, nursing, physiotherapy, occupational therapy, speech and language therapy, social work 1 1:Langhorne P et al. Age Ageing (2002) 31: Guidelines Ischaemic Stroke 2008

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11 Stroke Unit Education, Referral, Emergency management Treatment at a stroke unit compared to treatment in a general ward 1 reduces mortality (absolute risk reduction of 3%) reduces dependency (5%) reduces need for institutional care (2%) All types of patients, irrespective of gender, age, stroke subtype and stroke severity, appear to benefit from treatment in stroke units 1 1:Stroke Unit Trialists' Collaboration Cochrane Rev (2007) Guidelines Ischaemic Stroke 2008

12 Stroke Services and Stroke Units Education, Referral, Emergency management Recommendations All stroke patients should be treated in a stroke unit (Class I, Level A) Guidelines Ischaemic Stroke 2008

13 Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera. (G.U. 4 giugno 2015, n. 127)

14 Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera. (G.U. 4 giugno 2015, n. 127)

15 stroke unit and stroke centre questionaire

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17 Copertura con SU della popolazione AREA N Centri Popolazione (Milioni) Copertura 1/ (%) FERRARA EMILIA ROMAGNA ITALIA Dati coordinatore nazionale SITS-ISTR Prof. D. Toni

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22 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO 1. Rischio legato all organizzazione: - delle reti (territorio-ospedale, Hub-Spoke) - dei setting di ricovero (SU vs GW) 2. Rischio legato al trattamento in acuto: fare - fare presto/non fare

23 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO FARE E FARE PRESTO riduzione mortalità, disabilità e dipendenza tempo dipendente NON FARE emorragia, angioedema controindicazioni relative informazioni incomplete pz non collaboranti

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26 Outcome clinico: mrs a 3 mesi dopo trombolisi ev

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28 sich in pz trattati

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30 Trombolisi ev 2016 AREA N Centri Pz trattati/ trattabili % FERRARA 1 119/ EMILIA ROMAGNA / ITALIA / Dati coordinatore nazionale SITS-ISTR Prof. D. Toni

31 TROMBOLISI EV OFF LABEL PER CONTROINDICAZIONI NON «EVIDENCE BASED» Ictus grave Ictus lieve Terapia anticoagulante in atto Storia di ictus pregresso e diabete Ictus nei precedenti 3 mesi Crisi epilettica all esordio Ictus al risveglio Neoplasie Trauma o chirurgia maggiori < 3 mesi Gravidanza Aneurisma cerebrale

32 Meretoja A et al 985 pz singolo centro trattati ev di cui 51% off label

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34 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO PATOLOGIA TEMPO DIPENDENTE Necessario iniziare il trattamento prima possibile per ridurre il danno ischemico ed il rischio di ICH ritardi (evitabili) nel processo assistenziale causano aumento del rischio

35 Per ogni minuto di ischemia cerebrale non riperfusa si perdono quasi 2 milioni di neuroni che corrispondono a circa 3 settimane di invecchiamento cerebrale.

36 Minuti tra esordio ictus e inizio trombolisi Importanza della riperfusione precoce NNT : number needed to treat

37 RISCHIO CLINICO NELL ASSISTENZA ALLO STROKE ACUTO PATOLOGIA TEMPO DIPENDENTE Necessario iniziare il trattamento prima possibile per ridurre il danno ischemico ed il rischio di ICH decisione in situazioni complesse con informazioni incomplete e spesso con pazienti non collaboranti

38 EURISTICA Scorciatoie cognitive nel problem solving possibili quando informazioni coerenti con la previsione dell outcome riconoscimento pattern di rischio Non possibili quando informazioni incomplete e/o discordanti

39 Incompletezza informazioni Es.1 Il problema degli esami di laboratorio Un vero problema?

40 Solo lo 0,4% dei pazienti trattabili aveva una coagulopatia non prevedibile sulla base dell anamnesi patologica e/o farmacologica

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42 Incompletezza informazioni Es.2 Il problema degli stroke mimics Un vero problema?

43 favourable outcome sich Conversion disorder 23% Seizures 20% Complicated migraine 20% risk ratio SM/AIS sich 0.33 Favourable outcome 2.78

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45 ANCORA DUBBI SUL TRATTAMENTO? GLI SCORE DI RISCHIO!

46 Self assessment of clinicians less accurate (overestimates probability of good outcome) than risk score use Saposnik G et al Neurology 2013 Pechère-Bertschi A et al Blood Press. 2005

47 Saposnik G et al 111 medici esperti di stroke Previsione outcome in 5 scenari di stroke ischemico acuto (1415 pz) Confronto accuratezza vs iscore Accuratezza medici (95% CI) : - 16,9% x morte/disabilità alla dimissione - 46,9% x morte a 30 gg - 33,1% x morte/istituzionalizzazione alla dimissione Accuratezza iscore 90%

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49 Risk managment and acute decision making the role of the human factor GRAZIE PER L ATTENZIONE

50 iscore Saposnik G et al Stroke 2012