SICURDENT. Contratto di Assicurazione Malattia

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1 Il presente Fascicolo Informativo, contenente Nota Informativa, comprensiva del Glossario e Condizioni di assicurazione, deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione del Contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. SICURDENT Contratto di Assicurazione Malattia Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED Suite 934, Europort - Gibraltar Numero di registrazione in Gibilterra: 93562

2 NOTA INFORMATIVA CONTRATTO DI ASSICURAZIONE RAMO MALATTIA (predisposta in conformità del D.Lgs. 7 Settembre 2005, N. 209 art. 185 Codice delle assicurazioni private e regolamento ISVAP n. 24 del 18/05/2008 e il regolamento ISVAP n. 35 del 26 Maggio 2010). La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. * * * * * A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED ha sede legale in Gibilterra Suite 934, Europort Gibraltar (Tel Fax healthcare@lampinsurance.com). Numero di registrazione in Gibilterra n Capitale Sociale La Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC)., che ne regola l operato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSC ( La Compagnia opera in Italia in regime di libera prestazione di servizi ed è iscritta nell elenco delle compagnie comunitarie autorizzate ad operare in Italia al numero II Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Dati patrimoniali al 31 dicembre 2012 Patrimonio netto: di cui - capitale sociale: totale delle riserve patrimoniali: L indice di solvibilità di LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED, ovvero l indice che rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente in Gibilterra è pari a 295,46 % * * * * * B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto di assicurazione ha durata annuale come espressamente indicato in polizza. Avvertenza: in mancanza di disdetta data da una delle parti almeno 30 giorni prima della scadenza dell assicurazione (art. 6.2) il contratto è tacitamente prorogato per un anno e così successivamente. 3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni La copertura prevede, il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per cure odontoiatriche (Vedi art. 1 e art. 3) Avvertenza: la polizza prevede esclusioni (vedi articolo 4), cause di non assicurabilità (vedi art. 2) e cause di estinzione automatica (verdi art. 7)

3 Avvertenza: la polizza prevede un elenco di prestazioni coperte e limiti sia economici che temporali e tecnici. Ad esempio, in caso di otturazione in amalgama permanente la copertura prevede un rimborso massimo di 65,00 a prestazione, nel caso la prestazione sia stata effettuata al di fuori del network di dentisti convenzionato, e la possibilità di effettuare 3 prestazioni in ogni annualità di copertura. 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: La polizza prevede periodi di carenza, nei quali le garanzie di polizza, in tutto o in parte, non sono operative (vedi art. 4.5) 5. Dichiarazioni dell assicurato relative alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato e/o del Contraente relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. (vedi art. 9.1) 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Il Contraente o l Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento o diminuzione del rischio così come previsto dall Art del Codice civile richiamato dall Art. 5.6 delle Condizioni Generali di Assicurazione. In caso di aggravamento del rischio non conosciuto dalla Società, lo stesso può comportare la perdita totale o parziale dell indennizzo nonché la cessazione del contratto ai sensi del citato Art del Codice Civile. È ad esempio il caso dell insorgere di un tumore alla bocca nell Assicurato che comporta un aggravamento di rischio e quindi una nuova valutazione del rischio da parte della Società. In assenza di comunicazione il rischio si considera aggravato e secondo quanto previsto dall Art del Codice Civile in caso di sinistro l indennizzo può essere ridotto anche fino alla perdita totale dell indennizzo. 7. Premi Il premio dovrà essere versato dal Contraente all intermediario al quale è assegnata la polizza. Il premio è annuale e indivisibile. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate e i premi non sono indicizzati. In caso di tacito rinnovo la Compagnia potrà indicare un nuovo premio per la polizza, entro i termini per la disdetta, salvo il diritto del Contraente a recedere dal contratto. 9. Diritto di recesso Avvertenza: Il Contraente ha sempre la facoltà di recedere annualmente dal contratto senza oneri, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della polizza. (vedi art. 6.2) 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto (art del codice civile) Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.

4 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla Legge italiana. 12. Regime fiscale Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Al contratto si applicano le imposte in vigore. In polizza (e sulla quietanza di pagamento o eventuale appendice di incasso premio) sono riportati oltre al premio totale anche i premi imponibili di rata e le relative imposte applicate. Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione. * * * * * C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo I sinistri e le richieste di prestazione devono sempre essere preventivamente segnalati alla Centrale Operativa (tel: ) che, in caso di prestazione diretta, organizzerà l appuntamento con il centro convenzionato; in caso invece di prestazione indiretta (fuori network) la Centrale Operativa, dopo che l assicurato avrà comunicato il tipo di prestazione di cui ha intenzione di usufruire, invierà all assicurato stesso un modulo di richiesta risarcimento che dovrà essere restituito compilato e corredato della documentazione richiesta entro 30 giorni dalla data della prestazione. La Compagnia può richiedere che l assicurato sia visitato da un proprio fiduciario. (vedi art. 8.5) 14. Assistenza diretta - Convenzioni Avvertenza: la copertura è prestata anche in forma diretta tramite strutture e medici convenzionati (vedi art. 3, art. 5 e art. 8) ed in questo caso l assicurato, relativamente alle prestazioni garantite alla polizza, sarà tenuto al pagamento delle eventuali somme derivanti dalla differenza tra il costo della prestazione e il limite di indennizzo riferito alla prestazione stessa. Si rinvia al sito per l elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati. 15. Reclami Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri, e in generale riguardanti la mancata osservanza, sia da parte dell impresa di assicurazione che degli intermediari, delle disposizioni del Codice delle assicurazioni e delle relative norme di attuazione, devono essere inoltrati per iscritto al broker APP Broker s.r.l. (Largo Ugo Irneri, Trieste Fax ) oppure a LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED (Suite 934, Europort Gibraltar Fax ) via all indirizzo di posta elettronica: healthcare@lampinsurance.com. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni) - Servizio Tutela Utenti - Via del Quirinale, Roma oppure inviare fax ai numeri o , corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Resta sempre salva la facoltà per l esponente di rivolgersi all Autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi, ove esistenti. 16. Arbitrato Avvertenza: pur essendo prevista la possibilità di ricorrere ad un arbitrato (vedi art. 8.6 delle CGA) è possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità giudiziaria.

5 * * * * * LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED

6 GLOSSARIO Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione e che risulta indicato sul modulo di polizza Assicurazione: il contratto di assicurazione Carenza: il periodo di tempo durante il quale l eventuale sinistro non rientra in garanzia Contraente: il soggetto che stipula il contratto e che è tenuto al pagamento della polizza per conto di tutti gli assicurati Centrale Operativa: il servizio dedicato alla gestione delle informazioni relative alle prestazioni previste dal contratto di assicurazione, al collegamento con il Network medico e alle comunicazioni in merito alle richieste di risarcimento gestito da Pronto-Care SA Via Agustoni, Chiasso CH N. di registrazione Difetto Fisico: l alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata, sia di tipo acquisito durante lo sviluppo fisiologico, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da malformazione congenita Indennizzo: la somma dovuta all assicurato in caso di sinistro Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, vale a dire la cui causa provenga esternamente dalla bocca, che provochi lesioni obbiettivamente constatabili ai denti o alle gengive Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio Modulo di Polizza: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi principali dell assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi del Contraente, i soggetti assicurati, i massimali e/o le somme assicurate, ecc) Network: la rete convenzionata per il tramite di Pronto-Care SA, costituita da strutture odontoiatriche nonché da professionisti medici, che esercitano nell ambito di queste, per l erogazione delle prestazioni nelle seguenti forme: - in forma diretta: senza esborso di denaro da parte dell Assicurato per le prestazioni previste dalla polizza e riportate nella tabella delle prestazioni - in forma indiretta: con l utilizzo delle tariffe preferenziali L elenco delle strutture sanitarie convenzionate è direttamente consultabile nel sito ; alternativamente è possibile conoscere i nominativi degli studi e dei dentisti convenzionati telefonando al numero Polizza: i documenti che descrivono e provano l Assicurazione che contengono: 1. le condizioni di polizza nelle quali sono riportate in modo dettagliato le Condizioni Generali, le Garanzia Assicurate nonché delimitazioni ed esclusioni 2. il modulo di polizza 3. tabella delle prestazioni, dove sono indicate le prestazioni assicurate, i relativi limiti di indennizzo nonché il numero di prestazioni usufruibili per ciascun periodo di assicurazione Premio: la somma, indicata sul modulo di polizza, dovuta annualmente dal Contraente alla Società quale corrispettivo per l assicurazione Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione

7 Società: LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED Tabella delle prestazioni: l elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse al rimborso la cui entità varia a seconda che l assicurato utilizzi o meno il network di dentisti convenzionati

8 SICURDENT Condizioni di Assicurazione LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED PO Box First Floor Grand Ocean Plaza - Ocean Village - Gibraltar Numero di registrazione in Gibilterra: 93562

9 DEFINIZIONI Annualità di polizza: il periodo di 12 mesi che decorre dalla data di effetto della polizza, indicata sul modulo di polizza, e ciascun periodo di 12 mesi successivo a quello precedente Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione e che risulta indicato sul modulo di polizza Figli: i figli naturali o legalmente adottati, indicati sul modulo di polizza, che risiedano permanentemente con il contraente/assicurato e che abbiano più di 6 anni Assicurazione: il contratto di assicurazione Broker assicurativo: APP Broker s.r.l. Largo Ugo Irneri, Trieste P.IVA e Cod. Fiscale: N. iscrizione al RUI: B Carenza: il periodo di tempo durante il quale l eventuale sinistro non rientra in garanzia Centrale Operativa: il servizio dedicato alla gestione delle informazioni relative alle prestazioni previste dal contratto di assicurazione, al collegamento con il Network medico e alle comunicazioni in merito alle richieste di risarcimento gestito da Pronto-Care SA Via Agustoni, Chiasso CH N. di registrazione Condizioni preesistenti: qualsiasi condizione medica, lesione o malattia oltre che sintomi e condizioni da queste derivanti, sia diagnosticati che no, - di cui l assicurato era a conoscenza a avrebbe dovuto ragionevolmente conoscere prima della data di effetto - che sia stata oggetto di visita da parte di un dentista o per la quale una visita era stata programmata nei 12 mesi immediatamente precedenti la data di effetto - che dovesse rimanifestarsi nell arco dei 24 mesi successivi alla data di effetto Data di cessazione della copertura assicurativa: la data in cui cessano le garanzie di polizza vale a dire la prima tra: - la data di decesso dell assicurato - la data in cui la Società o il Contraente disdetta la polizza come previsto dalle condizioni della polizza stessa - la data di scadenza del periodo di copertura - 30 giorni dopo a partire dalla data di scadenza nel caso in cui il Contraente non paghi il premio di rinnovo Contraente: il soggetto che stipula il contratto e che è tenuto al pagamento della polizza per conto di tutti gli assicurati Cure dentarie d emergenza: le prime prestazione urgenti fornite da un Dentista volte a limitare o ridurre un forte dolore, ad arrestare un emorragia, a contenere un infezione o resisi necessarie da una grave minaccia allo stato generale di salute dell Assicurato. Si intende esclusa qualsiasi prestazione resasi necessaria o ricevuta dopo la prima prestazione d emergenza a meno che la stessa non risulti diversamente assicurata dalla presente polizza Data di effetto: la data, indicata sul modulo di polizza, a partire dalla quale decorre la copertura di polizza

10 Dentista: professionista sanitario legalmente abilitato ed iscritto presso l ordine provinciale dei Medici Chirurgi ed Odontoiatri, odontoiatria o medico chirurgo, che svolga la sua attività in Italia e che non sia coniuge, genitore o figlio dell assicurato, nonché parente o affine con lui convivente. In caso di cure dentarie d emergenza al di fuori dell Italia per dentista, si intende il professionista sanitario che risulti abilitato a svolgere la propria attività nel Paese in cui l assicurato abbia ricevuto le cure Dentista convenzionato: il Dentista appartenente al Network con il quale Vi è un accordo per il rimborso diretto delle prestazioni garantite dalla polizza Dentista non convenzionato: il Dentista non appartenente al Network al quale l Assicurato deve pagare direttamente le prestazioni e chiederne successivamente il rimborso sulla base delle condizioni e delle esclusioni di polizza Evento assicurato: la necessità di una prestazione dentaria che sorga durante il periodo di assicurazione e che dia diritto all assicurato di ricevere una o più prestazione previste dalla presente polizza Gestore sinistri: Pronto-Care SA Via Agustoni, Chiasso CH N. di registrazione Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, vale a dire la cui causa provenga esternamente dalla bocca, che provochi lesioni obbiettivamente constatabili ai denti o alle gengive Limite di indennizzo: il massimo importo, come indicato nella tabella delle prestazioni, che verrà rimborsato direttamente o indirettamente all assicurato per ciascun sinistro Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio Modulo di Polizza: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi principali dell assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi del Contraente, i soggetti assicurati, i massimali e/o le somme assicurate, ecc) Network: la rete convenzionata per il tramite di Pronto-Care SA, costituita da strutture odontoiatriche nonché da professionisti medici, che esercitano nell ambito di queste, per l erogazione delle prestazioni nelle seguenti forme: - in forma diretta: senza esborso di denaro da parte dell Assicurato per le prestazioni previste dalla polizza e riportate nella tabella delle prestazioni - in forma indiretta: con l utilizzo delle tariffe preferenziali L elenco delle strutture sanitarie convenzionate è direttamente consultabile nel sito ; alternativamente è possibile conoscere i nominativi degli studi e dei dentisti convenzionati telefonando al numero Periodo di assicurazione: il periodo, indicato sul modulo di polizza, durante il quale la società garantisce le coperture di polizza per le quali l assicurato ha pagato il relativo premio Partner: il coniuge o il convivente Polizza: i documenti che descrivono e provano l Assicurazione che contengono: 1. le condizioni di polizza nelle quali sono riportate in modo dettagliato le Condizioni Generali, le Garanzia Assicurate nonché delimitazioni ed esclusioni

11 2. il modulo di polizza 3. tabella delle prestazioni, dove sono indicate le prestazioni assicurate, i relativi limiti di indennizzo nonché il numero di prestazioni usufruibili per ciascun periodo di assicurazione Premio: la somma, indicata sul modulo di polizza, dovuta annualmente dal Contraente alla Società quale corrispettivo per l assicurazione Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione Società: LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED Tabella delle prestazioni: l elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse al rimborso la cui entità varia a seconda che l assicurato utilizzi o meno il network di dentisti convenzionati Terrorismo: un atto, che comprende ma che non è limitato all'uso della forza o violenza e/o minaccia da parte di qualsiasi persona o gruppo/i di persone, sia che agiscano individualmente sia che agiscano per conto di o in connessione con qualsiasi organizzazione o Governo e commesso per finalità politiche, religiose, ideologiche o simili scopi ivi compresa l'intenzione d'influenzare qualsiasi Governo e/o incutere timore nella popolazione o in qualsiasi settore di questa che derivi direttamente o indirettamente da o sia in connessione con l emissione di agenti nucleari, biologici chimici o radiologici Tumore alla bocca: un tumore maligno ubicato principalmente all interno della cavità orale (incluso ma non limitato al palato duro e molle alle ghiandole accessorie, salivari e linfatiche e altri tessuti ghiandolari all interno delle mucose della cavità orale ma con l esclusione delle tonsille) che è caratterizzato da una crescita incontrollata e diffusione di cellule maligne e dall invasione dei tessuti, escluso il tumore non invasivo in situ

12 Art.1 - Oggetto dell assicurazione Verso il pagamento del premio convenuto la Società, LAMP Insurance Company Limited, assicura il rimborso delle spese odontoiatriche, sostenute dall Assicurato durante il periodo di copertura a seguito di una prestazione dentaria ricevuta privatamente, un infortunio o una cura dentaria d emergenza sulla base delle condizioni, limitazioni ed esclusioni di seguito descritte Art. 2 - Persone Assicurabili Tutte le persone assicurate, così come il Contraente, devono essere residenti in Italia; il Contraente inoltre, alla data di effetto della polizza, deve avere un età compresa tra i 18 ed i 65 anni Art. 3 - Prestazioni garantite dalla polizza La Società rimborserà all assicurato le prestazioni garantite, riportate nella Tabella delle prestazioni, qualora: - il premio convenuto sia stato regolarmente pagato - l assicurato abbia rispettato le condizioni di polizza - l evento assicurato e la relativa prestazione si siano verificati durante il periodo di copertura - l assicurato possa dimostrare l esistenza del sinistro TABELLA DELLE PRESTAZIONI: Descrizione prestazione Prestazioni in Network Numero prestazioni incluse per anno Massimo rimborso fuori Network per prestazione VISITA ED IGIENE Visita orale + ablazione semplice del tartaro Compresa 1 all anno 60,00 RADIOLOGIA Radiografia endorale o occlusale (bitewing) 2 all anno tra le due Compresa 16,00 Radiografia: per ogni radiogramma in più prestazioni indicate Panoramica Compresa 1 all anno 30,00 Otturazione in composito o amalgama (1-2 superfici) Otturazione in composito o amalgama (3-5 superfici) CONSERVATIVA Sigillatura (per ogni dente) CHIRURGIA Rimozione chirurgica dente rotto Estrazione semplice di dente o radice Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale Compresa Compresa Compresa 3 all anno tra le due prestazioni indicate 65,00 1 all anno 25,00 1 all anno tra tutte le prestazioni indicate 50,00

13 ENDODONTICA Terapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia diagnostica) Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia diagnostica) Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia diagnostica) Amputazione coronale della polpa e otturazione del cavo pulpare Compresa PROTESI ED IMPLANTOLOGIA Corona fusa in LNP Corona fusa in LP Corona in LNP e resina Corona in LP e resina Corona in LNP e ceramica Rimborso Corona protesica in LP e ceramica fino ad Corona protesica in ceramica integrale 500,00 Corona protesica provvisoria semplice in resina Perno moncone - ricostruzione con perno fuso/prefabbricato/in fibra di carbonio 1 all anno tra tutte le prestazioni indicate 1 rimborso all anno * 80,00 Rimborso fino ad 500,00 Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato) EMERGENZE Visita d emergenza (con intervento d urgenza) in Italia Compresa 1 all anno 100,00 Visita d emergenza (con intervento d urgenza) all'estero Compresa 1 all anno 100 a rimborso Trattamenti a seguito di infortunio INFORTUNI Rimborso sino ad 500,00 1 sinistro all anno** Rimborso sino a 500,00 * si precisa che ogni rimborso, relativo a PROTESI E IMPLANTOLOGIA, è generalmente composto da più di una prestazione. In questo caso pertanto Vi è solo un limite di indennizzo annuo indipendentemente dalle prestazioni ricevute ** si precisa che ogni rimborso, relativo a INFORTUNI, può essere composto da più di una prestazione. In questo caso pertanto Vi è solo un limite di indennizzo annuo indipendentemente dalle prestazioni ricevute Art. 4 - Esclusioni Sono esclusi dall assicurazione: 4.1 Tutti i costi riferiti a prestazioni non indicate nella Tabella delle prestazioni 4.2 Qualsiasi prestazione che sia stata prescritta, pianificata o sia in corso alla data di effetto della polizza 4.3 Qualsiasi prestazione identificata come necessaria da un punto di vista medico prima della data di effetto della polizza 4.4 I sinistri derivanti, riferiti o causati da condizioni preesistenti 4.5 Qualsiasi prestazione endodontica, protesica o chirurgica, indicata nella Tabella delle prestazioni, identificabile come necessaria da un punto di vista medico nei 90 giorni successivi alla

14 data di decorrenza, indipendentemente dal fatto che la prestazione sia effettuata o meno nel suddetto periodo 4.6 Qualsiasi importo eccedente i limiti di indennizzo riportati nella Tabella delle prestazioni 4.7 Le spese di viaggio o i costi telefonici riferiti a qualsiasi prestazione 4.8 Le prestazioni che l assicurato abbia ricevuto da un dentista al di fuori del territorio italiano anche ove non siano normalmente prestate in Italia 4.9 Le prestazioni ricollegabili direttamente o indirettamente ad un atto di terrorismo 4.10 Gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica), o allucinogeni 4.11 I sinistri causati dalla pratica di qualsiasi sport a livello professionale e semi-professionale o da qualsiasi sport di contatto, che avvengono anche nel corso degli allenamenti, qualora non venga indossato il paradenti 4.12 Gli infortuni che siano il risultato di sinistri derivanti, riferibili o causati da qualsiasi graduale e naturale deterioramento fisico compreso quello dentale 4.13 Sinistri causati dalla pratica del volo aereo eccettuato il caso in cui l assicurato risulti passeggero di un normale volo commerciale 4.14 L estrazione dei denti del giudizio, le cure alle gengive, i paradenti, le procedure chirurgiche facoltative, le faccette dentali, i trattamenti cosmetici, qualsiasi tipo di sbiancamento nonché i trattamenti ortodontici 4.15 Le prestazioni di installazione, riparazione o connesse alla gioielleria dentale 4.16 Qualsiasi richiesta di risarcimento che non sia supportata da un attestazione medica di un dentista 4.17 Perdite o sinistri direttamente o indirettamente causati da autolesionismo o volontaria esposizione al pericoli ad accezione degli atti volti al salvataggio di una vita umana 4.18 Spese relative a prescrizioni, spese di laboratorio, eventuali costi derivanti dal mancato appuntamento o qualsiasi altro costo che possa essere riferito ad un infortunio 4.19 Tutti i costi collegati a qualsiasi tipo di prestazione specialistica, senza che la prestazione sia la diretta conseguenza di un infortunio 4.20 Qualsiasi costo riferito a prestazioni ricevute oltre 30 giorni a partire dalla data in cui l assicurato abbia subito un infortunio 4.21 Qualsiasi prestazione che possa essere riferita a un tumore alla bocca

15 Art. 5 - Condizioni Generali di Assicurazione 5.1 Prima di ricevere qualsiasi prestazione assicurata con la presente polizza l assicurato, sia nel caso di utilizzo di dentista convenzionato che non convenzionato, è tenuto a contattare preventivamente la Centrale Operativa al numero La suddetta Centrale Operativa aprirà direttamente il sinistro in caso di utilizzo di un dentista convenzionato o invierà all assicurato un modulo per l apertura del sinistro nel caso di utilizzo di un dentista non convenzionato. Il non attenersi, da parte dell Assicurato, alla suddetta procedura potrà comportare ritardi nei rimborsi o addirittura comprometterne il pagamento da parte della società. Il modulo di apertura sinistro, nel caso di utilizzo di un dentista non convenzionato dovrà essere reso alla Centrale Operativa entro e non oltre 30 giorni dal giorno in cui l assicurato ha usufruito della prestazione da parte del dentista. Se l assicurato invierà il modulo di apertura sinistro oltre il suddetto periodo potrà subire ritardi nei tempi di rimborso o addirittura compromettere il proprio diritto ad ottenere il rimborso stesso 5.2 L assicurato è tenuto a fare quanto gli è possibile per evitare o diminuire il danno 5.3 Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente/Assicurato 5.4 Il Contraente/Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società, attraverso il Broker assicurativo, l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio ed in caso di sinistro, dandone avviso a tutti gli Assicuratori ed indicando a ciascuno il nome degli altri, cosi come previsto dall art Codice Civile. In caso di sinistro, la Società sarà tenuta al pagamento della sola quota di perdita in eccedenza rispetto ad altra polizza 5.5 L assicurato è tenuto a informare la Società, attraverso il broker assicurativo, relativamente a tutte le variazioni dei propri dati anagrafici quali, nome, indirizzo o anche la modifica del proprio dentista; l assicurato inoltre, pena la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione, è tenuto a comunicare qualsiasi altra circostanza o informazione personale che possa influire sulla valutazione del rischio e condizionare la copertura assicurativa 5.6 Il Contraente/Assicurato deve dare comunicazione per iscritto alla Società, attraverso il broker assicurativo di ogni aggravamento del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell Assicurazione, ai sensi dell art Codice Civile 5.7 Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successive alla comunicazione del Contraente/Assicurato (art C.C.) e rinuncia al relativo diritto di recesso 5.8 Questa polizza si intende conclusa una volta che il premio convenuto sia stato pagato dal Contraente. Fermo tutto quanto previsto per ciascuna copertura della Tabella delle prestazioni, la copertura assicurativa decorre dalle ore della data di decorrenza indicata sul modulo di polizza, qualora il premio sia stata pagato dal Contraente; diversamente la copertura decorre dalle ore del giorno in cui il premio viene pagato 5.9 La Società non sarà ritenuta responsabile in caso di errori o negligenze da parte dei dentisti

16 5.10 Le coperture di polizza sono previste solo per prestazioni ricevute dagli assicurati nell ambito del territorio Italiano con eccezione delle Cure Dentarie d emergenza, copertura che ha validità per le prestazioni fornite nel mondo intero 5.11 Le eventuali modificazioni dell Assicurazione devono essere provate per iscritto 5.12 Per ogni controversia relativa al presente contratto è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza dell Assicurato 5.13 I rapporti contrattuali sono basati esclusivamente sulla base del Modulo di polizza, il presente testo di polizza, nel quale sono spiegate le coperture di polizza e contiene le integrali condizioni di polizza, ed eventuali appendici di polizza. Per quanto tutto quanto non previsto dal presente contratto valgono le norme di Legge 5.14 Ogni diritto nei confronti della Società si prescrive entro il termine di due anni dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione e/o garanzia in conformità con quanto previsto all art del Codice Civile 5.15 Le indennità ed i rimborsi vengono corrisposti in Italia e in Euro nei limiti degli indennizzi previsti nella Tabella delle prestazioni 5.16 Per quanto riguarda le Cure di Emergenza dentarie tutti rimborsi saranno calcolati al cambio rilevato dalla Banca Centrale Europea relativo al giorno in cui l Assicurato ha sostenuto le spese 5.17 La presente polizza e ogni controversia ad essa riferita, a meno che non sia diversamente convenuto, è soggetta alla Legge Italiana ed entrambe le parti, Contraente/Assicurato e Società, sono concordi nel ritenere competente esclusivamente l Autorità Giudiziaria Italiana Art. 6 - Tacito rinnovo e disdetta 6.1 La presente polizza è di durata annuale e viene prorogata automaticamente di anno in anno 6.2 La presente polizza può essere disdettata come di seguito indicato: - dal Contraente inviando una lettera raccomandata alla Società, presso l indirizzo del broker assicurativo, entro 30 giorni prima della dalla data di scadenza annuale della polizza - dalla Società inviando una lettera raccomandata al Contraente, presso il suo ultimo indirizzo conosciuto, entro 30 giorni prima della dalla data di scadenza annuale della polizza 6.3 Se il Contraente non paga i premi di rinnovo l assicurazione resta sospesa dalle ore del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore del giorno del pagamento, come previsto dall art del Codice Civile 6.4 Se, in sede di rinnovo, il premio previsto per l annualità successiva dovesse essere superiore a quello in corso, la Società comunicherà entro 30 giorni prima della data di scadenza annuale della polizza il nuovo importo. In tal caso il Contraente avrà facoltà di disdetta fino alla data di scadenza indicata nel Modulo di Polizza Art. 7 - Cessazione automatica delle garanzie di polizza Le garanzie della presente polizza cessano alla prima scadenza annuale successiva al compimento

17 del 79 anno di età dell'assicurato. Art. 8 - Denuncia Sinistri 8.1 Prima di ricevere qualsiasi prestazione l Assicurato, sia nel caso di utilizzo di dentista convenzionato che non convenzionato, è tenuto a contattare preventivamente la Centrale Operativa al numero il quale: - informerà l assicurato in merito alle garanzie prestate dalla polizza - informerà l assicurato in merito al medico convenzionato più vicino territorialmente - invierà il modulo per l apertura del sinistro, per chi non volesse utilizzare un medico convenzionato, con tutte le indicazioni in merito alla documentazione da allegare allo stesso - gestirà direttamente tutte le fasi del sinistro nel caso di utilizzo di un dentista convenzionato Nel caso delle Cure Dentarie d Emergenza l Assicurato, qualora si trovi all estero o necessiti della prestazione al di fuori dei normali orari di ufficio, non è tenuto a contattare preventivamente la Centrale Operativa 8.2 Una volta ricevuta la prestazione, nel caso di utilizzo di un dentista non convenzionato, l assicurato, entra trenta giorni, dovrà inviare il modulo sinistro al seguente recapito: Centrale Operativa SICURDENT c/o PRONTOCARE Via Palestro, 5/B COMO Il modulo sinistro deve essere inviato insieme a tutta le informazioni e documenti richiesti sul modulo stesso. Una volta ricevuta la suddetta documentazione la richiesta di risarcimento sarà evasa entro 30 giorni. Nel caso in cui l assicurato invece dovesse ritardare nell inviare tutta la documentazione richiesta vi potranno essere ritardi nei tempi di rimborso o addirittura potrebbe essere compromesso il diritto dell assicurato ad ottenere il rimborso stesso 8.3 Se l assicurato sceglie di rivolgersi ad un dentista convenzionato per le prestazioni indicate ella tabella delle prestazioni è previsto un pagamento diretto integrale o parziale delle prestazioni stesse. L elenco delle strutture sanitarie convenzionate è direttamente consultabile nel sito ; alternativamente è possibile conoscere i nominativi degli studi e dei dentisti convenzionati telefonando al numero Il pagamento diretto delle prestazioni non è consentito nel caso non vengano utilizzati dentisti convenzionati 8.5 L Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto si impegnano a consentire, ove richiesto alla visita di medici della Società ed a qualsiasi indagine o accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso Inoltre ai fini del riconoscimento dei rimborsi, la Società si riserva inoltre il diritto di richiedere eventuale ulteriore documentazione medica, quale a titolo esemplificativo e non limitativo: - esami radiografici eseguiti, per motivi clinici, prima o durante le cure (riportanti data di esecuzione e nome dell Assicurato) - fotografie occlusali delle arcate dentarie La Società infine si riserva il diritto di richiedere l esecuzione di visita medica di controllo presso uno studio convenzionato con il Network, diverso da quello del medico odontoiatra che ha eseguito le cure

18 8.6 In caso di controversie di natura medica sul rimborso delle spese sostenute da malattia o da infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o sulla liquidabilità delle indennità, le Parti possono conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se e in quale misura siano dovuti i rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, in prima istanza tra due medici nominati uno per parte ed in mancanza di accordo, ad un Collegio di tre Medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti in comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo di residenza o domicilio dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da esso designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale Art. 9 - Note importanti 9.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione degli effetti dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile 9.2 Tariffario Network La stipulazione della presente polizza e il pagamento del relativo premio consente a tutti gli assicurati, nel caso in cui si rivolgano alle strutture odontoiatriche ed ai dentisti del Network, di usufruire, durante il periodo di assicurazione, di tariffe preferenziali sia per le prestazioni non assicurate che per quelle assicurate, nel caso in cui gli assicurati abbiano già esaurito il numero di prestazioni consentite dalla polizza. Per poter beneficiare delle tariffe agevolate del Network, riportate sull allegato n. 1, l assicurato dovrà ogni volta contattare preventivamente la Centrale Operativa 9.3 Modifica e Comunicazioni Tutte le comunicazioni devono essere fatte per mezzo di lettera raccomandata A.R., telegramma oppure fax alla sede del broker assicurativo, che si curerà di informarne la Società. Qualunque variazione dell assicurazione dovrà risultare da atto scritto 9.4 Altre note importanti Sulla base delle informazioni fornite dall assicurato la Società si riserva il diritto di rifiutare alcuni rischi assicurativi o di variare il premio e/o le condizioni di polizza Art Clausola Broker Il Contraente dichiara di avere affidato la gestione del presente contratto al Broker assicurativo indicato in polizza. Per quanto concerne l incasso dei premi di polizza la regolazione verrà effettuata dal Contraente al Broker assicurativo suddetto, che provvederà al versamento degli stessi alla Società. Resta intesa l efficacia liberatoria, anche a termini dell'art del Codice Civile, del pagamento così effettuato. Ogni comunicazione fatta dal Broker assicurativo suddetto, nel nome e per conto del Contraente alla Società s intenderà come fatta dal Contraente stesso. Parimenti ogni comunicazione fatta dal Contraente al suddetto Broker assicurativo sarà considerata come inviata alla Società, se trasmessa alla stessa Società, nel termine di 30 giorni dalla data di ricevimento

19 Cod. ADA Allegato 1 - Tariffario SICURDENT Descrizione Importo Categoria D0150 Visita orale, visita specialistica 30,00 D9110 Visita emergenza con intervento d'urgenza 50,00 D1110 Profilassi / Ablazione semplice tartaro 38,00 D0180 Valutazione orale periodica ed Ablazione tartaro 50,00 D1204 Applicazione topica di fluoro 12,00 D2150 Otturazione in composito o amalgama (1-2 classe) 65,00 D2160 Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe) 80,00 D1351 Sigillatura (per ogni dente) 25,00 D7210 Rimozione chirurgica di dente rotto 80,00 D7140 Estrazione semplice di dente o radice 50,00 D7230 Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) 80,00 D7240 Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale 130,00 D0220 Radiografia endorale o occlusale (bitewing) 16,00 D0290 Rx antero-posteriore o laterale del cranio e delle ossa facciali 32,00 D0230 Radiografia: per ogni radiogramma in più 11,00 D0330 Ortopantomografia dentale (otp) 30,00 D4341 Scaling / levigature radici (fino a sei denti) 60,00 D4321 Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio 120,00 D4210 Gengivectomia (per 4 denti) 175,00 D4211 Gengivectomia per dente 50,00 D4240 Lembo gengivale semplice (per 4 denti) 200,00 D4245 Lembo muco gengivale ripos. apicale/courettage a cielo aperto (4 denti) 260,00 D3450 Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso) 100,00 D3310 Terapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia) 80,00 D3320 Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia) 130,00 D3330 Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia) 175,50 D3220 Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui) 70,00 D5110 Protesi totale in resina superiore o inferiore 850,00 D5211 Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci 225,00 D5213 Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf. 800,00 D5660 Gancio su scheletrato 40,00 D5862 Attacco di precisione in Lega Non Preziosa (L.N.P.) 150,00 D5510 Riparazione protesi 60,00 D5650 Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato 55,00 D5710 Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta 160,00 D5730 Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta 120,00 D2791 Corona fusa in L.N.P. 280,00 D2792 Corona fusa in Lega Preziosa (L.P.) 340,00 D2721 Corona in L.N.P. e resina 320,00 D2722 Corona in L.P. e resina 350,00 D2751 Corona protesica in L.N.P. e ceramica 400,00 D2752 Corona protesica in L.P. e ceramica 550,00 D2740 Corona protesica in ceramica integrale 600,00 D2799 Corona protesica provvisoria semplice in resina 60,00 D2950 Perno moncone/ricostr. con perno-perno fuso/prefabbricato/in fibra carb. 135,00 D2510 Intarsio in oro 250,00 D2610 Intarsio in ceramica 300,00 D2650 Intarsio in composito 200,00 D8080 Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno 1.000,00 D8210 Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno 700,00 D8660 Visita ortodontica (prima visita) incl. rilievo impronte per modelli di studio 70,00 Visite ed igiene Conservativa Chirurgia Radiologia Paradontologia Endodonzia Protesi Ortognatondonzia D9941 Bite notturno 250,00 D6010 Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato) 900,00 Implantologia PER LE ALTRE PRESTAZIONI NON IN ELENCO -20% DAL PROPRIO TARIFFARIO

20 Allegato 2 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Informativa ai sensi dell art. 13 Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 In conformità all art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 (di seguito denominato Codice), la sottoscritta Società in qualità di titolare - La informa sull uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (art. 7 del Codice). Trattamento dei dati personali per finalità assicurative Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili e giudiziari (1), al fine di fornire i servizi assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti. Senza i Suoi dati alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (2), non potremo fornirle, in tutto o in parte, i nostri servizi e/o prodotti assicurativi. Modalità di trattamento e comunicazione dei dati personali I dati, forniti da Lei o da altri soggetti (3), sono solo quelli strettamente necessari per il conseguimento delle finalità sopra citate. I dati sono trattati, anche con l ausilio di strumenti elettronici e automatizzati, con modalità e procedure strettamente necessarie agli scopi descritti nella presente informativa, anche quando sono comunicati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero. I Suoi dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori specificamente autorizzati a trattarli, in qualità di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I Suoi dati possono essere comunicati ad altri soggetti, facenti parte del settore assicurativo o ad esso correlati, con funzioni di natura tecnica, organizzativa e operativa (4). Tali soggetti tratteranno i Suoi dati nell ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, in qualità di Responsabili o Incaricati ovvero in totale autonomia, in qualità di distinti Titolari. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Diritti dell interessato (5) Titolare del trattamento è LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED. Lei ha il diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che la riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile. Lei ha anche il diritto di ottenere l indicazione dell origine dei Suoi dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati; ha inoltre il diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco e di opporsi al loro trattamento. Per l esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati, può rivolgersi a LAMP INSURANCE COMPANY LIMITED Suite 934, Europort Gibraltar. Secondo la presente informativa Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati personali anche sensibili - per finalità assicurative, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Acconsento/Acconsentiamo Non acconsento/non acconsentiamo Barrare con una X la casella prescelta in caso di mancata scelta da parte del Contraente il consenso con si intenderà prestato Il Contraente L'Assicurato

21 1) L art. 4, comma 1 lett. d) del Codice definisce sensibili i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. Lo stesso art. 4, comma 1 lett. e) definisce giudiziari i dati personali inerenti il casellario giudiziale, l anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato, i carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato. 2) Ad esempio lo prevede la disciplina contro il riciclaggio. 3) Ad esempio: contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato, beneficiario o danneggiato; coobbligati; altri operatori assicurativi (Agenti, Brokers di assicurazioni, Assicuratori etc.); soggetti che per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro etc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; altri soggetti pubblici. 4) Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosiddetta catena assicurativa : agenti, subagenti produttori di agenzia, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali; strutture sanitarie ed altri erogatori convenzionali di servizi; società del Gruppo a cui appartiene la nostra società ed altre società di servizi, tra cui società cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, società di servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa, postali, di revisione contabile e certificazione di bilancio o altri servizi di natura tecnico/organizzativa. Vi sono poi organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è strumentale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell industria assicurativa; altri organismi istituzionali quali IVASS, Ministero dell Economia e delle Finanze, Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale, CONSAP, UCI, Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, Anagrafe Tributaria, Forze dell Ordine, Magistratura ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni). 5) Tali diritti sono previsti e disciplinati dagli artt del Codice. La cancellazione, la trasformazione in forma anonima ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. L opposizione può sempre essere esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l opposizione presuppone un motivo legittimo.

22 Allegato 3 - Simplo di polizza

23

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