CONTRIBUTO DEL LABORATORIO ANALISI STRATEGIE PER LA SORVEGLIANZA ED IL CONTROLLO DELLE INF.OSP.

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1 CONTRIBUTO DEL LABORATORIO ANALISI STRATEGIE PER LA SORVEGLIANZA ED IL CONTROLLO DELLE INF.OSP.

2 H.A.I: Hospital acquired infections Infezioni contratte in ospedale,i cui sintomi compaiono almeno 48 h dopo il ricovero e che non erano in incubazione al momento del ricovero. Sono di interesse esclusivo per la sorveglianza IO C.A.I:COMMUNITY ACQUIRED INFECTIONS Infezioni contratte al di fuori dell ospedale e quindi in incubazione al momento del ricovero.

3 Frequenza e gravita clinica Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa una infezione ospedaliera L 1% dei pazienti infetti muore per l infezione. Istituto superiore di sanita

4 Il rischio di acquisire un infezione in italia Ogni anno si verificano in Italia infezioni (incidenza 5-8%) 5 che sono direttamente responsabili di decessi. Se si assume che il 30% siano prevenibili Ogni anno sono potenzialmente prevenibili infezioni e decessi. Istituto superiore di sanita

5 RUOLO DEL LABORATORIO ANALITICO EPIDEMIOLOGICO Il laboratorio di microbiologia e un ottima fonte di informazione per identificare microrganismi pericolosi,per monitorare le resistenze,per identificare le epidemie sostenute da un unico agente,ma non per rilevare le infezioni ospedaliere.

6 RUOLO ANALITICO IDENTIFICATIVO (ANAGRAFICA) ISOLATO ANTIBIOGRAMMA(S,R,MIC) GERMI PARTICOLARI(alert organism) NOTIFICA RAPIDA (reparto,cio cio,istituzioni) NOTIFICA RAPIDA (reparto/ reparto/cio /istituzioni)

7 OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO RIELABORAZIONE DI DATI STORICI 1. NUMERO ESAMI 2. INCIDENZA POSITIVI/NEGATIVI 3. DISTRIBUZIONE ISOLATI 4. PATTERN DI RESISTENZA Provenienza (reparti,gruppi,tutti) Materiale

8 RUOLO DEL LAB.DI MICROBIOLOGIA FUNZIONE DI SORVEGLIANZA EVENTI SENTINELLA=ALERT ORGANISM EVENTI EPIDEMICI.

9 Identificazione tempestiva delle epidemie Il laboratorio puo effettuare due tipi di analisi dei dati in suo possesso: 1. Confrontare gli antibiotipi degli isolati giornalieri per evidenziare ceppi con antibiotipo identico indicatori di un epidemia da ceppo comune. 2. Evidenziare incrementi significativi incrementi significativi degli isolamenti di un particolare microrganismo.

10 Microrganismi ed eventi sentinella germi in grado di diffondersi rapidamente in ospedale,se non controllati adeguatamente,o di diffondere rapidamente importanti resistenze agli antibiotici.

11 ALERT ORGANISM Microrganismi ad elevata diffusibilita e pericolosita 1. Aspergillus spp 2. Bacilli acido-alcool alcool resistenti (BAAR) 3. Bacillus anthracis 4. Clostridium difficile 5. Legionella spp 6. Salmonella e shigella spp

12 Alert organism Antibioticoresistenza I Staphylococcus aureus meticillino-resistente Stafilococchi coag.neg neg.meticillino-resistenti Strep.pneumoniae pneumoniae penicillino-resistente Enterococchi vancomicina-resistenti Pseudomonas aeruginosa imipenem- resistente Pseudomonas aeruginosa ceftazidime- resistente

13 ANTIBIOTICORESISTEN ZA II E.coli ceftazidime-cefotaxime cefotaxime- ceftriaxone-resistente. resistente. E.coli ciprofloxacina resistente. K.pneumoniae ceftazidime-cefotaxime cefotaxime- ceftriaxone resistente. Enterobacter ceftazidime-cefotaxime cefotaxime- ceftriaxone resistente. Enterobacter imipenem resistente.

14 ETIOLOGIA INFEZIONI OSPEDALIERE I batteri sono i piu frequenti agenti causa di infezioni ospedaliere. La flora nosocomiale esogena e costituita da batteri notevolmente resistenti(pressione antibiotica) immessi periodicamente nell ambiente ospedaliero da pazienti e personale.tali batteri trovano attecchimento in strumentazioni difficilmente sterilizzabili.ma possono anche essere presenti nell ambiente e veicolati dalle mani degli operatori sanitari (uso dei guanti)

15 ETIOLOGIA Anche una Flora batterica endogena Anche una Flora batterica endogena, modificata dalla degenza ospedaliera e dalla pressione selettiva degli antibiotici, puo essere resposabile di inf.osp.(inf.postchirurgiche)

16 OBIETTIVI DEL PROGETTO SEGNALARE AUTOMATICAMENTE E IN TEMPO REALE OGNI EVENTO SENTINELLA CON NOTIFICA DIRETTA SIA AL REPARTO CHE AL CIO.

17 OBIETTIVI DEL PROGETTO PRODURRE REPORT SU RICHIESTA,IN QUALUNQUE MOMENTO PER QUALSIASI REPARTO.

18 OBIETTIVI DEL PROGETTO RAPPRESENTARE UN OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO FORNENDO DATI SU: NUMERO ESAMI GERMI SELEZIONATI PROVENIENZE (reparti,gruppi,tutti) MATERIALE PATTERN DI RESISTENZE

19 ANALISI REPORT SORVEGLIANZA BASATA SUI DATI DI LABORATORIO OTTIMA FONTE INFORMATIVA INOLTRE PER 1. MONITORARE LA FREQUENZA DELLE RESISTENZE 2 IDENTIFICARE LE EPIDEMIE SOSTENUTE DA UN UNICO AGENTE

20 Analisi report sorveglianza sui dati di laboratori L analisi costante degli isolamenti per reparto,per tipo di microrganismo e di materiale biologico,permette di evidenziare un aumento statisticamente significativo degli isolamenti di un particolare microrganismo e di conseguenza la possibile insorgenza di un episodio epidemico e puo indicare la necessita di indagine specifica e di opportune azioni correttive.

21 ANALISI REPORT CONFRONTI NEL TEMPO PER STIMARE E QUANTIFICARE: Diffusione di pazienti a potenziale rischio di infezioni prevenibili (cateterizzati,operati,esposti a catetere vascolare,esposti a ventilazione assistita)

22 ANALISI REPORT CONFRONTI NEL TEMPO PER STIMARE E QUANTIFICARE Diffusione di pratiche ad elevato rischio che necessitano di essere modificate immediatamente (cateteri cateteri urinari o chirurgici a drenaggio aperto,uso non appropriato della chemioprofilassi chirurgica)

23 ANALISI REPORT CONFRONTI NEL TEMPO PER STIMARE E QUANTIFICARE: Specie e frequenza di microrganismi circolanti in ospedale e la loro resistenza agli antibiotici.specie e frequenza di microrganismi presenti nel proprio reparto e la loro resistenza agli antibiotici.

24 ANALISI REPORT 1. Valutare la pressione selettiva svolta dall impiego dei chemioterapici,l impatto delle resistenze sull esito delle terapie e sulla spesa. 2. Mettere in risalto l uso non appropriato degli antibiotici. 3. Giustificare le decisioni terapeutiche,di profilassi e di limitazione programmata dell uso di certi antibiotici.. 4. Valutare e confrontare dati totali,aggregati e disaggregati per reparto.

25 ANALISI REPORT Idati sulla distribuzione microbiologica riguardano cinque gruppi di materiali da cui provengono gli isolamenti dei germi. Materiale urinario. Materiale non urinario Emocolture Materiale chirurgico Broncopolmonare

26 ANALISI REPORT Misurare la frequenza delle i.o. CRITERI DI INCLUSIONE: 1. Essere ricoverati. 2. Non essere soggetti gia infetti al momento del ricovero. 3. Essere studiati per una sospetta infezione. 4. Isolamento sullo stesso paziente di germi diversi da uno stesso materiale o dello stesso germe da materiali diversi.

27 ANALISI REPORT COME STIMARE CORRETTAMENTE LA FREQUENZA DELLE RESISTENZE? Gli isolamenti ripetuti dallo stesso paziente devono essere contati UNA SOLA VOLTA UNA SOLA VOLTA. Se cio non viene fatto la frequenza di resistenze osservata rappresenta una stima distorta di quella vera.

28 LE RESISTENZE MICROBICHE UN PROBLEMA CONTROLLABILE?

29 IL DOPPIO RISCHIO ESITI NEGATIVI PER IL PAZIENTE (SEPSI DA ENTEROCOCCHI O STAFILOCOCCHI VANCOMICINA RESISTENTI,SEPSI NELLE TERAPIE INTENSIVE) IMPIEGO ENORME DI RISORSE NELLA RICERCA E NELL IMPIEGO DI NUOVI FARMACI CHEMIOTERAPICI (COMPLESSIVAMENTE GIA OGGI 15/20% DELLA SPESA OSP.PER FARMACI)

30 CONDIZIONI FACILITANTI L INSORGENZA DELLE R USO DI ANTIBIOTICI SENZA PRECISE INDICAZIONI. ABUSO DI ANTIBIOTICI,SPECIE A LARGO SPETTRO. USO DI DOSAGGI SUBOTTIMALI. IMPIEGO DI ASSOCIAZIONI ANTAGONISTICHE. USO DI ANTIBIOTICI IN ZOOTECNIA E NELLA CONSERVAZIONE DEGLI ALIMENTI.

31 CONDIZIONI FACILITANTI LA TRASMISSIONE DELLE R NON RISPETTO DELLE NORME DI IGIENE AMBIENTALE E DI DISINFEZIONE. NON RISPETTO DELLE PROCEDURE DI PROFILASSI E DI ISOLAMENTO. ABUSO DI ACCESSI VENOSI,CATETERI,VENTILAZIONE INVASIVA.

32 MISURE PER LIMITARE IL FENOMENO DELLE R Evitare l abuso l di accessi venosi centrali e di cateteri vescicali. Impiego razionale dei Chemioterapici:terapia mirata,razionale-empirica,mai empirica,mai irrazionale. L uso sconsiderato di Antibiotici a largo spettro,di recente sintesi e per di piu ad alto costo e e forse la causa piu importante dell insorgenza della farmaco resistenza. Utilizzo di schemi validati di profilassi antibiotica in Chirurgia.

33 LA RESISTENZA BATTERICA:DEFINIZIONI Un microrganismo si definisce resistente quando il valore della concentrazione minima inibente in vitro(mic) e superiore a quella che l Antibiotico puo normalmente raggiungere in vivo. Si distinguono due tipi di resistenza: Resistenza intrinseca o naturale o primaria. Resistenza acquisita.

34 Valutazione della resistenza batterica Con isolamento del germe ed esecuzione dell Antibiograma Antibiograma. Si ottiene,quando e possibile l isolamento e l identificazione del ceppo Batterico,mediante opportuni test di sensibilita agli AB(Antibiogramma)

35 La resistenza acquisita:teorie sull origine Adattamento fenotipico per induzione diretta dell AB. Mutazione spontanea selezionata dall AB per pressione selettiva. Scambi genetici,con possibilita di multiresistenza,per trasporto di materiale genetico,sia cromosico che extracromosico,da un germe all altro anche di specie diverse.

36 La sensibilita si puo misurare con: Test di diffusione. Test di diluizione. Test torbidimetrici,in automatico,che misurano la modificazione della torbidita di una coltura batterica indotta da diversi AB. Nel nostro laboratorio:sistema VITEK,ID e AST (BIO MERIEUX)

37 Valutazione della resistenza batterica con germe isolato MIC:Concentrazione Minima inibente. La piu bassa concentrazione di un AB espressa in microg./ml,in grado di determinare l inbizione completa della crescita in vitro di un germe.

38 Valutazione della resistenza batterica IL DATO DELLA MIC IN VITRO NON SI PUO TRASPORRE AUTOMATICAMENTE IN VIVO,essendo le concentrazioni utili del farmaco,raggiungibili a livello degli organibersaglio condizionate da specifiche dinamiche distributivo-metaboliche. L informazione sulla MIC e espressa in 3 categorie: Sensibilita (S) Sensibilita intermedia(i) Resistenza(R)

39 Principali agenti eziologici di infezione postoperatoria Chirurgia pulita(protesica protesica e non) Staphylococcus aureus,stafilococchi coagulasi negativi,enterobacteriaceae. Chirurgia della testa e del collo Anaerobi del cavo orale,gram negativi aerobi. Chirurgia gastroduodenale Enterobacteriaceae,bacteroides spp.

40 Principali agenti eziologici di infezione postoperatoria Chirurgia biliare Enterobacteriaceae,enterococcus spp. Chirurgia urologica Enterobacteriaceae Chirurgia retto-colica,appendicectomia Enterobacteriaceae,bacteroides fragilis Chirurgia ostetrico-ginecologica Enterobacteriaceae,bacteroides spp,enterococcus.

41 ANALISI REPORT periodo 1/1/ /11/2004 PREVALENZA NELLE EMOCOLTURE 253 POSITIVI/1222 CAMPIONI GERMI GRAM 73 (29 E.COLI) GERMI GRAM (41 STAAUR,121 S.C.N) LIEVITI 24 (CANDIDA ALBICANS 15)

42 ANALISI REPORT PREVALENZA NEI MATERIALI BRONCOPOLMONARI: ESPETTORATI,LAVAGGI BRONCHIALI. 293 POSITIVI/824 GERMI GRAM 215 (PSEUD.AERUGINOSA 117) GERMI GRAM (STAAUR 61) LIEVITI 107 (C.ALBICANS 66)

43 ANALISI REPORT PREVALENZA NEI C.V.C: 44 POSITIVI/123 CAMPIONI GERMI GRAM 11 (PSEUD.AERUGINOSA 4) GERMI GRAM + 40 (S.C.N.26) LIEVITI 11 (CANDIDA NON ALBICANS 8)

44 ANALISI REPORT PREVALENZA NELLE FERITE CHIRURGICHE: 44 POSITIVI/73 CAMPIONI GERMI GRAM 13 (PSEUD.AERUGINOSA 6) GERMI GRAM + 46 (STAAUR 27,SCN 13)

45 ANALISI REPORT PREVALENZA NEI CATETERI VESCICALI: 62 POSITIVI/171 CAMPIONI GERMI GRAM 43 (E.COLI 14,PSEUD.AERUGINOSA 14) GERMI GRAM + 40 (ENTEROCOCCUS FAECALIS 17,S.C.N. 18) LIEVITI 25 (C.ALBICANS 19)

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