DOMANDA DI AMMISSIONE AI SERVIZI PER LA PRIMA INFANZIA anno scolastico 20../.. Il/La sottoscritto/a. residente a Via n. recapiti telefoni:, CHIEDE

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1 AL RESPONSABILE DEL COMUNE DI MINERBIO SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA DOMANDA DI AMMISSIONE AI SERVIZI PER LA PRIMA INFANZIA anno scolastico 20../.. Il/La sottoscritto/a residente a Via n. C.F. recapiti telefoni:, CHIEDE che il/la proprio/a bimbo/a nato/a a il Cittadinanza residente a in Via venga accolto/a presso il servizio: SPECIFICARE L ORDINE DI PRIORITA DI SCELTA DEL SERVIZIO INDICANDO CON 1 IL PRIMO PREFERITO, CON 2 IL SECONDO. I SERVIZI CHE NON VENGONO INDICATI NON SARANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE. ASILO NIDO tempo pieno ASILO NIDO part-time (compreso il pasto) SPECIFICARE L ORDINE DI PRIORITA DI SCELTA DEL NIDO INDICANDO CON 1 IL PRIMO PREFERITO, CON 2 IL SECONDO. I SERVIZI CHE NON VENGONO INDICATI NON SARANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE MINERBIO TINTORIA A tal fine, allega: Dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativa alla situazione familiare e lavorativa debitamente compilata; Attestazione ISEE relativa ai redditi dell anno precedente (per i lavoratori autonomi si accetta l attestazione relativa all ultima dichiarazione dei redditi presentata). Data, Firma 1

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (ART. 47 T.U. N.44/2000) Il/La sottoscritto/a residente a Via n. DICHIARA che la mia famiglia è composta oltre che da me, dalle seguenti persone: Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Grado di Parentela N.B. Nel caso in cui la figura materna/paterna abbia diversa residenza indicarne le generalità e fornirne i dati anagrafici: COGNOME NOME C.F. LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN VIA CITTA DOMICILIO (solo se diverso dalla residenza) IN VIA CITTA TEL. di aver diritto al posto riservato in quanto il minore si trova nella seguente condizione: Bambina/o disabile o portatore di deficit accertato Caso sociale segnalato dai servizi sociali o dall A.USL. BARRARE LE CASELLE INTERESSATE E LASCIARE IN BIANCO LE CASELLE RELATIVE AI PUNTI ATTRIBUTI (DA COMPILARE A CURA DELL UFFICIO) 1) SITUAZIONE FAMILIARE: a) Nucleo familiare monoparentale in cui manchi realmente la figura materna o paterna (decesso, carcere, separazione legale o divorzio documentato, riconoscimento da parte di un solo genitore o perdita della potestà genitoriale). In nessuno di questi casi deve esserci convivenza con altra persona. N.B. La sola diversa residenza dei genitori non comporta l attribuzione del punteggio. ( allegare documentazione accertante lo stato dichiarato)) b) Infermità grave di un coniuge tale da influire negativamente sulla relazione genitore/figlio (documentata da strutture sanitarie pubbliche) 1 1 2

3 Nota bene: Nel caso si sia barrato la lettera a o c, per mancanza di uno dei due genitori, non si dovranno barrare le caselle della situazione lavorativa del genitore mancante. 2) SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI PADRE professione presso la Ditta/Azienda/Ente indirizzo Via/P.zza n. Comune di prov. Tel. a) lavoro fino a 30 ore settimanali 8 b) lavoro oltre le 30 ore settimanali 10 e) lavori parziali, occasionali, supplenze 6 h) disoccupato in cerca di occupazione o in mobiltà 3 i) casalingo/a 0 l) genitore studente 3 MADRE professione presso la Ditta/Azienda/Ente indirizzo Via/P.zza n. Comune di prov. Tel. a) lavoro fino a 30 ore settimanali 8 b) lavoro oltre le 30 ore settimanali 10 e) lavori parziali, occasionali, supplenze 6 h) disoccupato in cerca di occupazione o in mobiltà 3 i) casalinga/o 0 l) genitore studente 3 (a cura dell ufficio) 3

4 Nota bene: Allegare la certificazione del datore di lavoro con indicazione dell orario di lavoro o certificato di disoccupazione o certificato di iscrizione a scuola. I punteggi non sono cumulabili. In caso di esistenza di più situazioni si attribuirà il punteggio più alto. 3) LAVORO DISAGIATO DEL GENITORE: (punteggio da aggiungere al punto 2) Padre Madre a) lavoro con assenze prolungate (almeno 3 mesi continuativi 4 nel corso dell'anno) b) lavoro con assenze periodiche (rientro a casa il sabato e la 2 domenica) o che preveda turni di lavoro (notturni o sulle 24 ore) c) luogo effettivo di lavoro ad una distanza di oltre 0 km andata e oltre 0 Km ritorno dal comune di residenza (pendolarismo quotidiano) 3 I punteggi non sono cumulabili. In caso di esistenza di più situazioni si attribuirà il punteggio più alto. per 4) FRATELLI CONVIVENTI: ogni fratello a) madre in gravidanza 3 b) fratelli da 0 a 3 anni non scolarizzati 3 c) fratelli da 0 a 3 anni scolarizzati 1 d) fratelli scolarizzati da 3 a 14 anni 1 e) fratelli con deficit (certificato) FRATELLI: Numero fratelli Nome e Cognome Data di nascita Scuola frequentata ) CONVIVENTI BISOGNOSI DI ASSISTENZA PER INVALIDITA (allegare certificato) Nome e Cognome Data di nascita Comune di residenza % di invalidità Dal 30 al 60 % 2 Dal 61 al 99 % 4 Pari al 100% 6 6) ALTRE CONDIZIONI: a) Richiedente già inserito nella graduatoria dell'anno precedente, che non abbia rinunciato all assegnazione. b) Richiedente residente nei comuni del coordinamento pedagogico : Comune di Baricella, Comune di Malalbergo ( solo per i non residenti c) Richiedente che lavora nel Comune di Minerbio (solo per i non residenti) 2 4

5 IN CASO DI PARITA DI PUNTEGGIO LA PRIORITA NELLA GRADUATORIA VERRA DETERMINATA DAL VALORE I.S.E.E. PIU BASSO. NEL CASO NON SI E ALLEGATA LA CERTIFICAZIONE I.S.E.E. ALLA DOMANDA, IL VALORE I.S.E.E. SARA CONSIDERATO COME VALORE MASSIMO. Fatto salvi i casi di separazione o divorzio, nel quale i rapporti sono regolati con sentenza o omologa, laddove i genitori (coniugati o non coniugati) abbiano residenza anagrafica diversa, preso atto di quanto stabilito dall art. 1- bis del D.P.C.M , n. 221, modificato ed integrato dall art. 1 del DPCM n. 242, la composizione del nucleo familiare di riferimento si intende allargata a entrambi i genitori, sui quali graverà altresì l onere di presentare valida attestazione I.S.E.E. Ossia dovranno presentare due valide attestazioni I.S.E.E. i genitori che non siano tra loro sposati e che non abbiano la stessa residenza: quella relativa al nucleo della madre e quella relativa al nucleo del padre. La presentazione di due modelli I.S.E.E. non é invece necessaria laddove il rapporto tra i due genitori sia regolato da sentenza o omologa di separazione o divorzio. In questo caso, per la determinazione della retta, verranno anche considerati (oltre all I.S.E.E. di riferimento del genitore affidatario) gli importi di mantenimento disposti dalla sentenza di separazione o divorzio. TOTALE PUNTI DELLA DOMANDA Tutti i requisiti dichiarati debbono essere posseduti entro la data di presentazione della domanda. Eventuali integrazioni possono essere accolte entro la data di scadenza del bando. Elenco allegati: 1) 3) 2) 4) Altre dichiarazioni Per le dichiarazioni di cui alla presente domanda ed ai documenti presentati il sottoscritto si avvale delle disposizioni di cui al DPR 44/2000, e successive modifiche e integrazioni, ed è pertanto consapevole che la loro non veridicità comporta la nullità della domanda ed espone il dichiarante alle sanzioni previste dal Codice Penale. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 (artt. 13 e 7), si informa che i dati forniti saranno utilizzati, conservati e trattati, per i fini istituzionali del servizio; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e dei relativi adempimenti; il dichiarante può esercitare il diritto di modifica, aggiornamento e cancellazione dei dati; titolare e responsabile del trattamento dei dati è Il responsabile settore servizi generali, alla persona e alla comunita' del Comune di Minerbio. Con la firma apposta sulla presente domanda, il sottoscritto esonera l operatore dell Istituzione da ogni tipo di responsabilità in merito all eventuale assistenza fornita nella compilazione della domanda stessa. Si informa che l amministrazione si riserva di controllare che quanto dichiarato corrisponda al vero. Si informa che, nel caso di attribuzione di prestazioni e servizi sociali agevolati, ai sensi dell art.4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti all accertamento della posizione reddituale e patrimoniale dei nuclei familiari dei soggetti beneficiari di prestazioni. Data, FIRMA N.B. Nel caso in cui la domanda venga spedita o non venga sottoscritta davanti al funzionario ricevente occorre allegare la fotocopia di un documento d identità valido del richiedente. Nel caso di spedizione fa fede la data del timbro postale.