C H I E D E. che sia ammesso al Servizio di..., istituito dall Amministrazione Comunale in indirizzo, il proprio congiunto

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1 AL SINDACO DEL COMUNE DI ARGELATO Oggetto: Richiesta di ammissione al seguente Servizio Socio-Assistenziale:... Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente a... in Via... n.... Tel Codice Fiscale:... C H I E D E che sia ammesso al Servizio di..., istituito dall Amministrazione Comunale in indirizzo, il proprio congiunto... (indicare il grado di parentela) Sig./Sig.ra... nato/a a... il... residente ad Argelato in Via... n.... Tel Codice Fiscale:... A tal fine, a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del DPR n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false, DICHIARA SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITA (artt 46, 47 e 75 del DPR n. 445) anche a nome e per conto di familiari dei quali è a conoscenza di stati e qualità:

2 di accettare la retta di contribuzione al servizio che verrà determinata in base alla situazione reddituale del nucleo dell anziano/a ed alle quote di contribuzione al servizio fissate annualmente dall Amministrazione Comunale. che il nucleo familiare dell anziano/a è così composto: COGNOME E NOME Luogo Attività lavorativa Rapporto di parentela e data di nascita (Indicare se lavoratore dipendente/ autonomo/pensionato/disoccupato/casalinga/altro) SITUAZIONE REDDITUALE E PATRIMONIALE di avere/non avere posseduto i seguenti redditi esenti dall imposta sul reddito delle persone fisiche o assoggettati a ritenuta alla fonte a titolo di imposta (es: Pensione di Invalidità, Assegno d Accompagnamento, Rendita INAIL, Vitalizio dello Stato, ecc.) Descrizione dei Redditi Complessivi Dichiarante Coniuge/Convivente Pensione di Invalidità Assegno d Accompagnamento Rendita INAIL Vitalizio dello Stato Assegni familiari Altro (specificare) che l abitazione in cui vive il nucleo familiare è:

3 ( ) di proprietà ( ) in usufrutto ( ) a titolo gratuito ( ) in affitto con canone mensile pari a E. ( ) altro caso (specificare) che sostiene mensilmente una spesa per mutuo prima casa ammontante a E. che nell anno il nucleo dell anziano ha posseduto i seguenti redditi: Descrizione dei Redditi Complessivi Anziano Coniuge/Convivente terreni (dominicale e agrario) fabbricati di impresa di lavoro autonomo di capitale (dividendi, interessi ed altre rendite) di partecipazione in società di persone e similari di lavoro dipendente ed assimilati di pensione altri redditi Ammontare complessivo Detrazioni per spese sanitarie crediti d imposta oneri deducibili imposta netta Totale al netto delle detrazioni fiscali

4 di aver rilevato i suddetti redditi da: Mod. CUD / Mod. 730/ Mod.Unico/ di cui è stata/non è stata presentata dichiarazione all Ufficio Distrettuale delle Imposte Dirette di ALLA DOMANDA SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI: certificato del medico curante altra documentazione (specificare): E a conoscenza che: - l Amministrazione Comunale potrà verificare la veridicità delle dichiarazioni sostitutive attraverso controlli campione o nei casi in cui vi sia ragionevole dubbio; - le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 DPR 445/2000) inoltre in tutti questi casi il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 DPR 445/2000); - i dati raccolti nella presente richiesta e quelli allegati sono acquisiti e utilizzati per i fini istituzionali del Comune di Argelato in applicazione della Legge 196/2003 (Tutela della riservatezza dei dati personali) e delle normative inerenti l oggetto della richiesta; - i dati raccolti saranno trattati anche attraverso strumenti informatici automatizzati e potranno essere comunicati ad altri Settori dell Amministrazione Comunale e ad Istituti Pubblici sempre nell ambito delle funzioni istituzionali e limitatamente ai dati non sensibili; per i dati sensibili il trattamento potrà avvenire solo secondo le specifiche disposizioni di legge che regolano la materia e previa Sua autorizzazione. Argelato, lì...

5 Il richiedente * * Il richiedente può apporre la propria firma in presenza dell operatore addetto al ricevimento della domanda. La domanda potrà essere trasmessa anche via posta o fax oppure recapitata anche da altra persona: in tutti questi casi, dovrà essere allegata una semplice fotocopia del documento d identità del richiedente. Data e Firma dell operatore addetto al ricevimento della domanda 4settore/servsoc/moduli/autocert-dich

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