Comune di Termoli Campobasso Sportello Unico Attività Produttive

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1 Md. SCIA Tatuaggi SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) Art. 19 L. 241/90 Per l attività di TATUAGGIO e PIERCING "Reglament per l'esercizi dell'attività di tatuaggi e piercing nella Regine Mlise" Delibera G.R. n 1706 del 17/12/2004 Intervent nel Cmune di TERMOLI IL SOTTOSCRITTO Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA (se già iscritt) cn sede nel Cmune di Prvincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizine al Registr Imprese (se già iscritt) * CCIAA di legale rappresentante della Scietà Cd. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. d iscrizine al Registr Imprese CCIAA di In cas di impresa artigiana N. di iscrizine Alb Imprese Artigiane (se già iscritt) * n. CCIAA di titlare di permess di sggirn/carta di sggirn (sl per cittadini stranieri) rilasciat da Questura di cn n. in data / / valid fin al / / per il seguente mtiv che si allega in ftcpia. Trasmette segnalazine certificata di inizi attività relativa a: I N V I A R E C O N M O D A L I T A T E L E M A T I C A * In cas di iscrizine successiva, cpia dell avvenuta iscrizine al Registr delle Impresa dvrà pervenire all Uffici SUAP entr 30 girni dalla data di presentazine di questa Segnalazine Certificata di Inizi Attività.

2 A APERTURA B APERTURA PER SUBINGRESSO C TRASFERIMENTO DI SEDE D VARIAZIONI D1 VARIAZIONE RESPONSABILE TECNICO D2 MODIFICA DEI LOCALI D3 VARIAZIONI AZIENDALI E CESSAZIONE ATTIVITÀ SEZIONE A -APERTURA DI ESERCIZIO L'apertura di un nuv esercizi per l svlgiment dell'attività di TATUAGGIO E PIERCING nel lcale/i pst/i in Via/P.zza n SUPERFICIE DESTINATA ALL ATTIVITA mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (cmpresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Staginale dal / / al / / NEL CASO DI APERTURA IN UN CENTRO COMMERCIALE Specificare: denminazine del Centr Cmmerciale Autrizzazine n. del RESPONSABILE TECNICO* è il signr: Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in pssess della qualificazine prfessinale di TATUAGGIO e PIERCING rilasciata da il. Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) (se scietà) att cstitutiv registrat e depsitat e statut; Planimetria dei lcali cn indicazine delle diverse aree funzinali Relazine descrittiva dell'attività svlta, numer degli addetti, elenc attrezzature utilizzate, prcedure per pulizia dei lcali ed arredi, disinfezine e sterilizzazine dell strumentari, lavaggi biancheria e smaltiment di rifiuti a rischi infettiv; sttscritta dal dirett interessat. Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di idneità sanitaria alle attività di tatuaggi e piercing rilasciat da Uffici Igiene e Sanità Pubblica dell'azienda Sanitaria Reginale (ASReM). Titl di dispnibilità dell immbile (Cntratt di lcazine, prprietà, ecc.); Dichiarazine sstitutiva di Certificazine sulla Destinazine d'us dell immbile;

3 Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di agibilità dell'immbile (indicandne gli estremi) Autcertificazine ai sensi dell'art. 10 del DPR 160/2010 Ricevuta pagament Diritti istruttri SUAP *Se il Respnsabile Tecnic è divers dal titlare/legale rappresentante dell impresa cmpilare allegat B. SEZIONE B -APERTURA PER SUBINGRESSO* INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Via, Viale, Piazzale, N. SUPERFICIE DESTINATA ALL ATTIVITA mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (cmpresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Staginale dal / / al / / INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE Specificare: denminazine del Centr Cmmerciale Autrizzazine n. del SUBENTRERA ALL IMPRESA DENOMINAZIONE A seguit di: Cmpravendita Affitt d azienda Altre cause RESPONSABILE TECNICO** è il signr: Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in pssess della qualificazine prfessinale di TATUAGGIO e PIERCING, rilasciata da il. Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) (se scietà) att cstitutiv registrat e depsitat e statut; Cpia att ntarile scrittura privata autenticata Relazine descrittiva dell'attività svlta, numer degli addetti, elenc attrezzature utilizzate, prcedure per pulizia dei lcali ed arredi, disinfezine e sterilizzazine dell strumentari, lavaggi biancheria e smaltiment di rifiuti a rischi infettiv; sttscritta dal dirett interessat.

4 Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di idneità sanitaria alle attività di tatuaggi e piercing rilasciat da Uffici Igiene e Sanità Pubblica dell'azienda Sanitaria Reginale (ASReM). Ricevuta pagament Diritti istruttri SUAP * Si rammenta che a nrma dell art c.c. i cntratti di trasferiment, di prprietà gestine di un azienda cmmerciale sn stipulati press un ntai **Se il Respnsabile Tecnic è divers dal titlare/legale rappresentante dell impresa cmpilare allegat B. L ATTIVITA UBICATA NEL SEZIONE C TRASFERIMENTO DI SEDE Via,Viale, Piazza,ecc. N. TIPOLOGIA DELL ESERCIZIO: ATTIVITA DI TATUAGGIO E PIERCING AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da cdest Cmune in data / / DIA/SCIA n. presentata a cdest Cmune in data / / Insegna dell esercizi SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATI PER ATTIVITA mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (cmpresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Staginale dal / / al / / SARA TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: Via,Viale, Piazza,ecc. N. SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATI PER ATTIVITA mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (cmpresa la superficie adibita ad altri usi) INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE Specificare: denminazine del Centr Cmmerciale Autrizzazine n. del Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) Planimetria dei lcali cn indicazine delle diverse aree funzinali Relazine descrittiva dell'attività svlta, numer degli addetti, elenc attrezzature utilizzate, prcedure per pulizia dei lcali ed arredi, disinfezine e sterilizzazine dell strumentari, lavaggi biancheria e smaltiment di rifiuti a rischi infettiv; sttscritta dal dirett interessat. Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di idneità sanitaria alle attività di tatuaggi e piercing rilasciat da Uffici Igiene e Sanità Pubblica dell'azienda Sanitaria Reginale (ASReM). Titl di dispnibilità dell immbile (Cntratt di lcazine, prprietà, ecc.); Dichiarazine sstitutiva di Certificazine sulla Destinazine d'us dell immbile; Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di agibilità dell'immbile (indicandne gli estremi) Autcertificazine ai sensi dell'art. 10 del DPR 160/2010 Ricevuta pagament Diritti istruttri SUAP

5 SEZIONE D VARIAZIONI INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Via,Viale, Piazza,ecc. N. TIPOLOGIA DELL ESERCIZIO: ATTIVITA DI TATUAGGIO E PIERCING AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da cdest Cmune in data / / DIA/SCIA n. presentata a cdest Cmune in data / / Insegna dell esercizi SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATI PER ATTIVITA mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (cmpresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Staginale dal / / al / / SEZIONE D1 VARIAZIONE RESPONSABILE TECNICO HA CESSATO L INCARICO DI RESPONSABILE TECNICO Sig. E NOMINATO RESPONSABILE TECNICO Sig. il quale ha cmpilat l allegat B Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) Verbale di nmina del nuv respnsabile dell attività prduttiva; Cpia ftstatica di un dcument di ricnsciment del nuv respnsabile; Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di idneità sanitaria alle attività di tatuaggi e piercing rilasciat da Uffici Igiene e Sanità Pubblica dell'azienda Sanitaria Reginale (ASReM). Ricevuta pagament Diritti istruttri SUAP SEZIONE D2 VARIAZIONI MODIFICA DEI LOCALI AMPLIAMENTO/RIDUZIONE DEI LOCALI da mq. a mq. cme risulta dalla planimetria allegata Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) Planimetria, in scala 1:100, del lcale/i accmpagnata da relazine tecnica descrittiva delle caratteristiche dei lcali medesimi, e dell intervent che si intende realizzare Ricevuta pagament Diritti istruttri SUAP (Sl nel cas di aggiunta di nuva unità immbiliare): Titl di dispnibilità dell immbile (Cntratt di lcazine, prprietà, ecc.); Dichiarazine sstitutiva di Certificazine sulla Destinazine d'us dell immbile; Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine sul pssess del Certificat di agibilità dell'immbile (indicandne gli estremi) Autcertificazine ai sensi dell'art. 10 del DPR 160/2010 SEZIONE D3 VARIAZIONI AZIENDALI VARIAZIONE NATURA GIURIDICA e/ RAGIONE SOCIALE DELLA SOCIETA da a

6 VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE da a il quale ha cmpilat l allegat A e se pssiede anche i requisiti prfessinali l allegat B SONO ENTRATI NELLA SOCIETA Sig. Sig. che hann cmpilat l allegat A Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) Cpia att ntarile scrittura privata autenticata. Ricevuta pagament Diritti istruttri SUAP * Si rammenta che a nrma dell art c.c. i cntratti di trasferiment di prprietà gestine di un azienda cmmerciale sn stipulati press un ntai SEZIONE E - CESSAZIONE DI ATTIVITÀ L ATTIVITA UBICATA IN Via,Viale, Piazza,ecc. N. CESSA DAL / / PER: - trasferiment in prprietà gestine dell impresa - chiusura definitiva dell esercizi INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare DENOMINAZIONE DEL CENTO COMMERCIALE Dcument di identità ( per i cittadini stranieri aggiungere anche il Permess di sggirn) Infrmativa Cdice in materia di prtezine dei dati persnali (privacy) Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere stat infrmat che: i dati persnali bbligatri acquisiti nell ambit del presente prcediment sarann utilizzati esclusivamente per finalità istituzinali; le perazini di trattament sarann effettuate cn mezzi infrmatici e cmprenderann trattament intern ed estern; i dati ptrann essere cmunicati alle autrità cmpetenti, per esclusive ragini istituzinali; ha diritt di accedere ai dati che l riguardan, di ttenere l aggirnament e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; FIRMA (titlare legale rappresentante)

7 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: (DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A, B e C ) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE di essere in pssess dei requisiti mrali prescritti per l svlgiment dell attività segnalata e che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (1); che i lcali hann rispettat le nrme e le prescrizini edilizie, urbanistiche, igienic sanitarie, di sicurezza, di destinazine d'us e di inquinament acustic; di essere a cnscenza che il respnsabile tecnic deve garantire la prpria presenza durante l svlgiment dell'attività di TATUAGGIO e PIERCING; di rispettare i seguenti Requisiti di idneità sggettiva previsti dall'art. 2 del Reglament Reginale aver cmpiut il 18 ann di età essere in pssess di adeguate cnscenze tecnic-tecnic prfessinali per esercitare tale attività cnscere gli aspetti igienic sanitari e di prevenzine, in relazine ai rischi di infezine e di dann all'apparat cutane che pssn derivare dall'effettuazine delle tecniche in questine aver effettuat la vaccinazine antiepatite B di rispettare i requisiti, precauzini e cmprtamenti previsti all'art.4 del Reglament reginale e di affiggere nelle sale di attesa cpia delle prescrizini inserite nell'appsita tabella (allegat D) di essere a cnscenza che è fatt bblig a chi esercita l attività di tatuaggi e piercing di acquisire il cnsens infrmat del cliente cnfrme al prspett dell'allegat C; di essere a cnscenza che è fatt bblig agli esercenti l'attività di tatuaggi e piercing di istituire un registr cn i dati relativi all'utente, dietr su cnsens, e alla tiplgia delle prestazini eseguite, nel rispett di quant dispst dal D.lv 30 giugn 2003, n. 196 Che è fatt bblig a chi esercita l attività di tatuatre di richiedere al cliente tutte le infrmazini utili per praticare in sicurezza l attività di tatuaggi; inltre è fatt bblig di frnire al cliente, tutte le infrmazini sulle mdalità di esecuzine e sui rischi cnnessi all specific trattament richiest e crrette ed esaustive infrmazini tssiclgiche in merit ai materiali e ai prdtti che sarann utilizzati; di essere a cnscenza che per quanti intendan cntinuare d avviare l'attività in ggett è fatt bblig di frequentare un Crs reginale di frmazine per esercenti l'attività di tatuaggi e piercing. La frequenza del crs cnsentirà l'ammissine al'esame finale il cui superament è prpedeutic, assieme ai requisiti igienic-sanitari dei lcali, al rilasci del Certificat di idneità sanitaria alle attività di tatuaggi e piercing. (Eventuali anntazini) (1) In cas di scietà, tutte le persne di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, cmpilan l allegat A; (DA COMPILARE SOLO PER LE SEZIONI A, B e D1 sl se il Respnsabile Tecnic è il titlare/legale rappresentante dell impresa) Se il Respnsabile Tecnic è il titlare/legale rappresentante dell impresa: 5. di essere in pssess di attestat di qualificazine prfessinale n. del / / rilasciat da Se il Respnsabile Tecnic è divers dal titlare/legale rappresentante dell impresa 6. che i requisiti prfessinali sn psseduti dal Respnsabile Tecnic Sig. che ha cmpilat la dichiarazine di cui all allegat B. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nnché dal cap VI del D.P.R. n.445/2000. FIRMA del Titlare Legale Rappresentante Data

8 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr autcertificazine) Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. Di essere in pssess dei requisiti mrali previsti per l svlgiment dell attività segnalata. 2. Che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nnché dal cap VI del D.P.R. n.445/2000. Data FIRMA Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. Di essere in pssess dei requisiti mrali previsti per l svlgiment dell attività segnalata. 2. Che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nnché dal cap VI del D.P.R. n.445/ Data FIRMA Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. Di essere in pssess dei requisiti mrali previsti per l svlgiment dell attività segnalata. 2. Che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nnché dal cap VI del D.P.R. n.445/2000. Data FIRMA

9 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO (sl se il Respnsabile Tecnic è divers dal titlare/legale rappresentante dell impresa) Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di accettare l incaric di Respnsabile Tecnic da parte dell impresa/scietà cn sede legale nel Cmune di ( ) Via, Piazza, ecc.. N. Insegna dell esercizi 2. di essere in pssess di attestat di qualificazine prfessinale n. del / / rilasciat da 3. di essere a cnscenza che il respnsabile tecnic deve garantire la prpria presenza durante l svlgiment dell'attività di TATUAGGIO e PIERCING. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nnché dal cap VI del D.P.R. n.445/2000. Data FIRMA

10 Mdul infrmativ - Allegat C

11 Tabella prescrizini - Allegat D