Knocking on patient s door Le azioni prioritarie per far decollare le cure a casa

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1 Le azioni per fasi di processo In base ai bisogni rilevati dalla Survey e alla definizione delle fasi di processo, si sono definiti gli obiettivi strategici attorno ai bisogni del paziente, per l attivazione e l organizzazione dei Servizi di cure a casa. Gli obiettivi sono stati successivamente diversificati in obiettivi finalizzati alla creazione e all innovazione del Servizio e in obiettivi finalizzati alla sua buona gestione nella quotidianità. Per ogni fase di processo sono state definite le azioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi strategici. 1. RICERCA DEL SERVIZIO E ACCESSIBILITÀ Tempo: da - giorni (non chiaramente quantificato) a 0 giorni. Giorno zero. Obiettivo strategico: far conoscere le cure a casa al cittadino, al paziente, e rendere il Servizio facilmente accessibile. Azioni per la creazione e l innovazione: - Censimento dei Servizi di cure a casa attualmente attivi (dell ospedale e del territorio). - Informazioni e coordinamento con il territorio (creare un Servizio che possa smistare le richieste di intervento verso i Servizi più adeguati, sulla base di una mappa di informazioni derivata dal coordinamento tra Servizi sul territorio, Medici di Medicina Generale, Distretto, ospedali) - Creazione dello strumento di comunicazione tra le parti e di mappatura delle informazioni. - Valutazione del caso, bisogni sociali e sanitari (creare un modello di riferimento per la valutazione dei casi specifici, che preveda uno spazio relativo ai bisogni clinici e uno spazio a quelli sociali) Azioni per il mantenimento: - Sportello informativo (un Servizio rivolto all utenza che sia di facile accesso e che funga come luogo di incontro tra territorio, Referenti ospedalieri e Medico di Medicina Generale).

2 2. PRESA IN CARICO E PRIMA ACCOGLIENZA Questa seconda fase è determinante perché è il momento in cui si inquadra il caso ed è inoltre il luogo e il momento in cui si pongono le basi per una effettiva compliance del paziente e del caregiver. A questo scopo si prevede l introduzione di una nuova figura professionale a garanzia della continuità delle cure e del passaggio delle informazioni tra le diverse figure professionali: il Case Manager. Questa figura non deve essere necessariamente una sovrastruttura, ovvero un ruolo creato ad hoc, ma un professionista dell équipe preparato a svolgere tale compito 23. Tempo: dai 0 ai 7 giorni. Obiettivo strategico: mettere in sicurezza la persona malata. Costruire il rapporto di fiducia con il malato e il nucleo di riferimento. Azioni per la creazione e l innovazione: - Costituzione dell équipe multi professionale e multidisciplinare e definizione dei ruoli, sanitari e sociali. - Creazione di uno strumento per la gestione dei colloqui informativi (forse afferente allo sportello informazioni?) - Creazione dei parametri o dei modelli per la valutazione delle criticità domiciliari e per la loro risoluzione. - Formazione e azione d équipe. - Creazione degli strumenti di gestione delle informazioni (tecnologia associata). - Creazione di un Servizio o di procedure per la formazione del Caregiver. Azioni per il mantenimento: - Valutazione del percorso di inclusione della persona malata e del suo nucleo di riferimento, nel Servizio. - Valutazione clinica e colloquio informativo (valutazione aspetti clinici e bisogni sociali del malato e del nucleo di riferimento). - Valutazione e risoluzione delle criticità domiciliari. - Prima programmazione dell evento. 23 Vedere a riguardo l allegato 4.

3 - Mantenimento dell équipe. - Nursing. - Riabilitazione funzionale. - Erogazione armonizzata dell assistenza socio-sanitaria - Affiancamento Caregiver. - Erogazione dell assistenza psicologica. 3. GESTIONE DEL PAZIENTE NEL BREVE TERMINE Tempo: dai 7 ai 90 giorni. Obiettivo strategico: Consentire l autodeterminazione del cittadino malato nella scelta di cura e la sua vita di relazione; alleviare la fatica psicofisica del Caregiver e del nucleo di appartenenza. Azioni per la creazione e l innovazione: Strutturazione, programmazione, organizzazione degli interventi e del lavoro di équipe. Azioni per il mantenimento: - Mantenimento dell équipe. - Nursing. - Riabilitazione funzionale. - Erogazione armonizzata dell assistenza socio-sanitaria - Affiancamento Caregiver. - Erogazione dell assistenza psicologica. 4. GESTIONE DEL PAZIENTE CRONICO STABILIZZATO Tempo: dai 90 giorni in poi. Obiettivo strategico: Consentire l autodeterminazione del cittadino malato nella scelta di cura e la sua vita di relazione; alleviare la fatica psicofisica del Caregiver e del nucleo di appartenenza, nel lungo periodo.

4 Azioni per l mantenimento: - Mantenimento dell équipe. - Nursing. - Riabilitazione funzionale. - Erogazione armonizzata dell assistenza socio-sanitaria - Affiancamento Caregiver. - Erogazione dell assistenza psicologica. Gli attori per azioni La fase successiva, alla definizione per fase di processo delle azioni per il raggiungimento degli obiettivi strategici, è stata l individuazione delle professionalità necessarie, quindi la composizione dell équipe. Per noi nella costruzione dell équipe, affrontando malattie lunghe e complesse, sono incluse le figure del paziente e del caregiver come partner. Come descrivono le tabelle riassuntive riportate qui di seguito:

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