COMUNE di POZZOLENGO AREA VIGILANZA Settori Polizia Locale e Protezione Civile

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL Documenti occorrenti: 1. Domanda di partecipazione (compilata dall Allievo); 2. Atto di assenso di entrambi genitori, in autocertificazione ove si attesta la volontà a far partecipare il proprio figlio, allegare fotocopia del documento d identità; 3. Contatti dei genitori (scheda) e liberatoria sanitaria; 4. Liberatoria per la pubblicazione da parte del Comune di Pozzolengo di foto, filmati ed altro materiale pubblicitario ove compaiano i propri figli minori; Il Campo Scuola avrà la durata di cinque giorni, il campo base sarà effettuato presso il Parco Don Giussani situato nel comune di Pozzolengo (BS) dal 26 al 30 Luglio Verranno effettuate tre uscite tecniche : una in piscina, con attività tecnica di soccorso acquatico ed incontro con specialisti del soccorso in acqua, presso il Parco acquatico La Quiete, una ecologica - naturalistica presso La Collina di Lorenzo con il supporto dell alpinista Fausto De Stefani (14 vette scalate superiori agli metri), ed una emozionante discesa in canoa sul fiume Mincio con spostamento in pulman. L accreditamento al campo scuola sarà effettuato martedì 26 luglio 2016 tra le ore 8.30 e le ore 9:00 direttamente al Campo. Sabato 30 luglio dalle ore inizierà la Giornata delle Famiglie e degli Amici della Protezione Civile a cui sono invitati i familiari ed i sostenitori del Gruppo Volontari della Protezione Civile. In questa giornata è previsto un pranzo speciale aperto alle famiglie solo su prenotazione. Il pranzo conviviale sarà occasione per i volontari per effettuare una raccolta di offerte per l auto-finanziamento delle attività sociali. Il genitore ha l obbligo di accompagnare l Allievo al Campo Scuola rispettando gli orari prestabiliti, pena l esclusione dell Allievo. Il Campo Scuola terminerà sabato 30 luglio entro le ore 16.00; L Allievo non può essere prelevato da persone che non siano state precedentemente registrate e autorizzate dai genitori o da chi ne fa le veci. La quota d iscrizione, pari a 30,00 Euro. Tale quota deve essere versata all atto dell iscrizione al Campo Scuola entro il giorno 15 luglio 2016, in caso di rinuncia dell Allievo verrà trattenuta l intera quota versata;

2 POZZOLENGO (BS) Viale Gramsci n.8 - Tel Fax da compilarsi a cura dell Allievo DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Domanda di partecipazione al Campo Scuola Anche io sono la protezione civile Pozzolengo Luglio 2016 Il sottoscritto/a Nato/a in il Residente in Via n. CHIEDE di poter partecipare al Campo Scuola Anche io sono la protezione civile 2016 che si terrà nel territorio del Comune di Pozzolengo, dal 26 al 30 Luglio Inoltre dichiara di aver preso visione del regolamento di partecipazione accettandolo in tutte le sue componenti. Pozzolengo, li Firma leggibile 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 2 Legge n 15 del 4/1/ Così come modificato dall art.3 comma10 della legge n 127 del 15/05/1997 Luogo e Data Spett.le Sig. Sindaco e p.c. Responsabile Area Vigilanza - Settore Protezione Civile GRUPPO COMUNALE VOLONTARI DI PROTEZIONE CIVILE COMUNE DI POZZOLENGO (BS) I sottoscritti : 1)Sig., nato a il 2)Sig., nata a il nella qualità di esercenti la patria potestà sul minore : Sig., nato/a a il residente presso il domicilio degli scriventi. con la presente dichiarano di autorizzare, come effettivamente AUTORIZZANO il proprio figlio a partecipare nei giorno Luglio 2016 al Campo Scuola Anche io sono la Protezione Civile Firma Leggibile Firma leggibile L identità personale è stata accertata mediante esibizione : 1) Documento : n, del, rilasciato da: il 2) Documento : n, del, rilasciato da: il

4 POZZOLENGO (BS) Viale Gramsci n.8 - Tel Fax PADRE (o di chi ne esercita la patria potestà) Il sottoscritto con residenza nel comune di via n Telefono Cell. MADRE La sottoscritta Con residenza nel comune di via n Telefono Cell. Gruppo sanguigno n Tesserino Sanitario (allegare fotocopia) In caso di risposta affermativa ad uno dei seguenti punti riempire lo spazio delle Note per specificare meglio il problema. o Ha mai avuto manifestazioni allergiche: o A medicinali o Alimentari o A punture d insetto Specificare Limitazioni nell alimentazione Specificare Attualmente soffre di patologie particolari Specificare Malattie ed infortuni avuti in passato: Dichiaro di aver effettuato le vaccinazioni richieste; altresì nel caso che le vaccinazioni non fossero state effettuate, mi assumo la responsabilità della partecipazione alle attività svolte nel campo scuola. Inoltre mi assumo la responsabilità di dichiarazioni mendaci o lacunose nella presente scheda. Data Firma di chi esercita le patrie potestà 4

5 LIBERATORIA PER UTILIZZO DI FOTO E FILMATI Io sottoscritto,, nato il a Residente in, in Via in qualità di Genitore o esercente la patria potestà dell allieva/o :, nato il a, autorizzo e libero da ogni responsabilità, civile e/o penale il Comune di Pozzolengo per l utilizzo di foto, filmati, a scopo divulgativo e promozionale delle attività effettuate, ove compaia il minore di cui esercito la patria potestà. Pozzolengo, li

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