ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA

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1 FAC-SIMILE - MOD. A Al S.I.O.R. - SISTEMA INTEGRATO OSPEDALI REGIONALI Associazione Aziende USL progetto NUOVI OSPEDALI 4Prato-3Pistoia-2Lucca-1Massa e Carrara c/o ASL 4 Prato - Viale della Repubblica, Prato BANDO DI GARA DI PROJECT FINANCING PER LA PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE DEI NUOVI OSPEDALI TOSCANI E PER LA GESTIONE DEI RELATIVI SERVIZI NON SANITARI E COMMERCIALI (art. 37 quater legge 109/94 e s.m.) ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell impresa... con sede in..... con codice fiscale n.... con partita IVA n... codice posizione INPS.. codice posizione INAIL codice di posizione Cassa Edile. CHIEDE di essere invitato alla licitazione privata in oggetto come: impresa singola; ovvero capogruppo / mandante del raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio o di un GEIE ai sensi dell art. 10, lettere d), e) ed e-bis) e dell art. 13, comma 5, della Legge 109/94 formato da: 1

2 Denominazione/Ragione Sociale Forma Giuridica Sede Legale 1) ) ) ) e che l Impresa capogruppo è ; ovvero come consorzio di cui alle lettere b) e c) dell art. 10 della Legge 109/94; ovvero capogruppo /mandante del raggruppamento temporaneo fra imprese e uno o più soggetti di cui all art. 17 comma 1 lettere d), e), f), g) e g-bis) della legge 109/94 e ss.mm.ii. (che dovranno necessariamente ricoprire nell associazione temporanea il ruolo di mandante/i), formato da: Denominazione/Ragione Sociale Forma Giuridica Sede Legale 1) ) ) ) e che l impresa capogruppo è ; Data. 2

3 Impresa concorrente/capogruppo Impresa mandante Impresa mandante Soggetto mandante Soggetto mandante ! " 3

4 FAC-SIMILE - MOD. B Al S.I.O.R. - SISTEMA INTEGRATO OSPEDALI REGIONALI Associazione Aziende USL progetto NUOVI OSPEDALI 4Prato-3Pistoia-2Lucca-1Massa e Carrara c/o ASL 4 Prato - Viale della Repubblica, Prato BANDO DI GARA DI PROJECT FINANCING PER LA PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE DEI NUOVI OSPEDALI TOSCANI E PER LA GESTIONE DEI RELATIVI SERVIZI NON SANITARI E COMMERCIALI (art. 37 quater legge 109/94 e s.m.) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A corredo dell istanza di ammissione alla gara di licitazione privata in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (i concorrenti non residenti in Italia dovranno rendere dichiarazione idonea equivalente, secondo la legislazione dello stato di appartenenza) Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell impresa... con sede in..... con codice fiscale n... con partita IVA n... codice posizione INPS.. codice posizione INAIL codice di posizione Cassa Edile. DICHIARA CHE A CARICO DELL IMPRESA NON SUSSISTONO: a) cause di esclusione di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g), h) dell art. 75 del d.p.r. 554/99 e ss. mm.ii.; b) sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto; 4

5 c) misure cautelari interdittive o sanzioni interdittive o divieto di stipulare contratti con la pubblica amministrazione di cui al d. lgs. 231/2001; d) inosservanza delle norme di cui alla legge 68/99 sul diritto al lavoro dei disabili, ove tenuti ai sensi della normativa vigente; e) irregolarità con i versamenti assicurativi e previdenziali (INPS, INAIL, Cassa Edile ed organi paritetici) ed esistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della legge 383/2001 e ss. mm. ii.; f) l inosservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa (legge 327/2000), nonché delle norme sulla sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro; g) l esistenza di alcuna delle forme di collegamento di cui all'art. 63, comma 2 della dir. n. 18/04/CE con altri concorrenti partecipanti alla gara; h) la contemporanea partecipazione alla gara dei concorrenti in più di un associazione temporanea o consorzio di cui all articolo 10, comma 1, lettere d) ed e) ovvero anche in forma individuale qualora il concorrente abbia partecipato alla gara medesima in associazione o consorzio. i) la contemporanea partecipazione alla gara come autonomo concorrente o come consorziato indicato, ai sensi dell art. 13 comma 4 ultimo periodo della Legge 109/94, da uno dei consorzi di cui all art. 10 comma 1 lett. b) e c) della Legge 109/94 partecipante alla gara. j) le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla legge 575/65 e s.m.i.. DICHIARA ALTRESI k) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione.. durata della ditta/data termine. forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari in carica (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza).; titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari cessati dalla carica nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). ; l) che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non sono intervenute le condizioni previste dall art. 75, comma 1, lettere b) e c), del D.P.R. 554/99 introdotte dal D.P.R. 412/2000 (qualora fossero intervenute l impresa concorrente deve dimostrare di avere adottato atti e misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, (allegando alla presente istanza una dichiarazione nella quale attesta, 5

6 elencandoli in maniera specifica, gli atti e le misure adottate per dissociarsi completamente dalla condotta penalmente sanzionata). m) di possedere i requisiti di cui agli art. 8 e 9 della legge 109/94 e dell art. 98 del D.P.R. 554/1999, con i limiti stabiliti dagli artt. 10, 11, 12 e 13 della legge 109/94 e ss.mm.ii. e pertanto (barrare il caso che interessa): di essere in possesso dell attestazione S.O.A di cui al D.P.R. n. 34/2000, regolarmente autorizzata ed in corso di validità, per attività di progettazione ed esecuzione in categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere e per sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000; di essere in possesso dell attestazione S.O.A di cui al D.P.R. n. 34/2000, regolarmente autorizzata ed in corso di validità, per attività di sola esecuzione in categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere e per sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000, e pertanto di aver costituito associazione temporanea con uno dei soggetti di cui all art. 17, comma 1, lettere d), e), f) g) e g-bis della legge 109/94 e ss.mm.ii., in possesso dei requisiti di legge; di aver realizzato nel quinquennio antecedente alla pubblicazione del bando una cifra di affari, ottenuta con lavori svolti mediante attività diretta ed indiretta, riferita alle seguenti categorie rispettivamente di: cat. OG 1. ; cat. OS28. ; cat. OS30. ; di avere un fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando di. ; di avere un capitale sociale di. ; di avere svolto negli ultimi cinque anni dei servizi affini a quelli previsti dall intervento per i seguenti importi medi:. ;. ;. ; di aver svolto negli ultimi cinque anni almeno un servizio affine a quelli previsti dall intervento per il seguente importo medio. ; (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea): di possedere i requisiti di cui all art. 3, comma 7, del D.P.R. 34/2000; n) che i progettisti, in possesso dei requisiti previsti dal bando di gara per la progettazione, cui intende affidare la suddetta prestazione sono: N. Nome e cognome titolo di studio indirizzo n. iscrizione albo misura di possesso del requisito indicare se soggetto dipendente, indicato o associato o) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10 della legge 675/96, 6

7 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI ALLEGA ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE: N. Modelli MOD.C di dichiarazione sostitutiva in riferimento all art. 75, comma 1, lettere b) e c), del D.P.R. n. 412 del e D.lgs 231/01, art. 9, comma 2, lett. a) e c); N. Modelli MOD.D di dichiarazione sostitutiva per attività di progettazione ai sensi dell art. 17, comma 1, lett. d), e), f), g) e g-bis) della legge 109/94 e ss.mm.ii. e art. 66 del D.p.r. 554/1999. N. Copie conformi di certificazione (eventuali) TIMBRO e FIRMA Data,. Nota Bene Alla dichiarazione deve essere unita una fotocopia leggibile di entrambe le facciate di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore della dichiarazione medesima. La dichiarazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da persona abilitata ad impegnare il concorrente. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti dell impresa. In questo caso le copie dei documenti di riconoscimento devono essere presentate per tutti i firmatari. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. Ogni impresa (singola/mandante/capogruppo/consorzio/ecc.) deve presentare singola dichiarazione, che deve essere sottoscritta dal rappresentante legale della medesima. In 7

8 caso di Associazione Temporanea o Consorzio già costituito, all istanza della capogruppo deve essere allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria o l atto costitutivo del Consorzio. Per i consorzi di cui all art. 10, comma 1, lettere b) e c) della l. 109/94 e ss.mm.ii. la dichiarazione sostitutiva deve essere resa anche dalle imprese consorziate per conto delle quali il consorzio concorre. 8

9 FAC SIMILE - MOD. C La presente dichiarazione deve essere resa anche dai soggetti previsti dall articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del D.P.R. 554/99 e successive modificazioni (e cioè: dal titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; da ogni socio e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di società di altro tipo o consorzio). Al S.I.O.R. - SISTEMA INTEGRATO OSPEDALI REGIONALI Associazione Aziende USL progetto NUOVI OSPEDALI 4Prato-3Pistoia-2Lucca-1Massa e Carrara c/o ASL 4 Prato - Viale della Repubblica, Prato BANDO DI GARA DI PROJECT FINANCING PER LA PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE DEI NUOVI OSPEDALI TOSCANI E PER LA GESTIONE DEI RELATIVI SERVIZI NON SANITARI E COMMERCIALI (art. 37 quater legge 109/94 e s.m.) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt. 46, 47 e 76 del D.P.R , n. 445) in riferimento all art. 75, comma 1, lettere b) e c), del D.P.R n. 412 ed art. 9, comma 2, lettere a) e c) del D.lgs n. 231/2001. Il/la sottoscritto/a N O M E : Cognome: nato a: Prov.: il residente a: Prov.: cap: in via n. tel.: 9

10 documento di riconoscimento: rilasciato da: codice fiscale: nella sua qualità di: titolare - rappresentante legale direttore tecnico dell Impresa (1) con sede legale in: cap: alla via: n. telefono: fax: consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità, dichiara 1) ai sensi dell art. 75, comma 1, lettera b), del D.P.R n. 412, che non sussiste nei propri confronti alcun procedimento pendente per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge , n.1423 (il divieto opera se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo o accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società); 2) dichiara inoltre (2) : ai sensi dell art. 75, comma 1, lettera c), del D.P.R n. 412, che non è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale (il divieto opera se la sentenza è stata emessa nei confronti del titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo o di accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del (1) indicare il nome completo dell impresa. (2) barrare la casella che interessa 10

11 direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso il divieto opera anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. Resta salva in ogni caso l applicazione dell articolo 178 del codice penale e dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale); che sussistono, a proprio carico, le seguenti sentenze attinenti le tipologie sopra indicate: 3) ai sensi del D.lgs n. 231/01, art. 9, comma 2, lettere a) e c), di non essere sottoposto all interdizione dall esercizio dell attività ed al divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione. Data, (firma leggibile per esteso) (3) (3) dovrà essere unita una fotocopia leggibile di entrambe le facciate di un documento di riconoscimento in corso di validità, ove non già prodotto in allegato alla domanda 11

12 FAC SIMILE - MOD. D La presente dichiarazione deve essere resa dai soggetti di cui all art. 17 comma 1 lettere d), e), f), g) e g-bis) della legge 109/94 e ss.mm.ii. (professionisti singoli o associati, società di professionisti, società di ingegneria, consorzi, associazioni ecc.) Al S.I.O.R. - SISTEMA INTEGRATO OSPEDALI REGIONALI Associazione Aziende USL progetto NUOVI OSPEDALI 4Prato-3Pistoia-2Lucca-1Massa e Carrara c/o ASL 4 Prato - Viale della Repubblica, Prato BANDO DI GARA DI PROJECT FINANCING PER LA PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE DEI NUOVI OSPEDALI TOSCANI E PER LA GESTIONE DEI RELATIVI SERVIZI NON SANITARI E COMMERCIALI (art. 37 quater legge 109/94 e s.m.) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt. 46, 47 e 76 del D.P.R , n. 445) Il/la sottoscritto/a N O M E : Cognome: nato a: Prov.: il residente a: Prov.: cap: in via n. tel.: documento di riconoscimento: rilasciato da: codice fiscale: 12

13 nella sua qualità di: progettista singolo / associato titolare - rappresentante legale di soggetti di cui all art. 17 comma 1 lettere e), f), g) e g-bis) della legge 109/94 e ss.mm.ii.- con sede legale in: cap: alla via: n. telefono: fax: consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità, dichiara 1) ai sensi dell art. 75, comma 1, lettera b), del D.P.R n. 412, che non sussiste nei propri confronti alcun procedimento pendente per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge , n.1423 (il divieto opera se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo o accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società); 2) dichiara inoltre (2) : ai sensi dell art. 75, comma 1, lettera c), del D.P.R n. 412, che non è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale (il divieto opera se la sentenza è stata emessa nei confronti del titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo o di accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso il divieto opera anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. Resta salva in ogni caso l applicazione dell articolo 178 del codice penale e dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale); (2) barrare la casella che interessa 13

14 che sussistono, a proprio carico, le seguenti sentenze attinenti le tipologie sopra indicate: 3) ai sensi del D.lgs n. 231/01, art. 9, comma 2, lettere a) e c), di non essere sottoposto all interdizione dall esercizio dell attività ed al divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 4) che non sussistono, a proprio carico, le cause di esclusione di cui agli artt. 51 e 52 del D.P.R. 554/1999; 5) l inesistenza dei requisiti di cui agli artt. 53 e 54 del D.P.R. 554/1999; 6) di non trovarsi nelle seguenti condizioni: a. inosservanza delle norme di cui alla legge 68/99 sul diritto al lavoro dei disabili, ove tenuti ai sensi della normativa vigente; b. irregolarità con i versamenti assicurativi e previdenziali (INPS, INAIL, Cassa Edile ed organi paritetici) ed esistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della legge 383/2001 e ss. mm. ii.; c. l inosservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa (legge 327/2000), nonché delle norme sulla sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro; d. l esistenza di alcuna delle forme di collegamento di cui all'art. 63, comma 2 della dir. n. 18/04/CE con altri concorrenti partecipanti alla gara 7) di essere in possesso dei seguenti requisiti: a) delle abilitazioni professionali richieste per la progettazione delle opere di cui al bando di gara; b) dei requisiti progettuali di esperienza e capacità professionale di cui all art. 66 del d.p.r. 554/99: c) fatturato globale per servizi di ingegneria, espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del bando, per un importo di. (complessivo richiesto variabile tra 3 e 6 volte l'importo a base d'asta); d) l'avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di ingegneria, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria rispettivamente di:... 14

15 (complessivo richiesto variabile tra 2 e 4 volte l'importo stimato dei lavori da progettare); e) l'avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di ingegneria, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale rispettivamente di : (complessivo richiesto non inferiore ad un valore compreso fra 0,40 e 0,80 volte l'importo stimato dei lavori da progettare); f) numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua) di: (complessivo richiesto in una misura variabile tra 2 e 3 volte le unità stimate nel bando per lo svolgimento dell'incarico che sono pari a 15 unità). Data, (firma leggibile per esteso) (3) (3) dovrà essere unita una fotocopia leggibile di entrambe le facciate di un documento di riconoscimento in corso di validità, ove non già prodotto in allegato alla domanda 15

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