La Leishmaniosi umana in Italia

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1 Giornata formativa Sorveglianza della leishmaniosi in Emilia-Romagna La Leishmaniosi umana in Italia e in Emilia-Romagna Roberto Cagarelli Servizio Sanità pubblica Direzione generale Sanità e Politiche sociali Ozzano Emilia, 23 novembre 2012 Università degli Studi di Bologna Facoltà di Medicina Veterinaria

2 La leishmaniosi umana in Italia La leishmaniosi è presente in forma endemica Nell uomo sono descritte: - la forma cutanea diffusa principalmente nelle regioni della fascia costiera orientale e nelle isole, - la forma viscerale diffusa prevalentemente nel centro e nel sud, ma con tendenza a diffondersi verso nord, di entrambe è responsabile L. infantum Lo spettro di malattia nell uomo è molto variabile (infezione asintomatica, malattia cutanea, malattia viscerale) ed è legato sia alla specie infettante sia alla situazione immunologica dell ospite Il cane infetto costituisce il principale serbatoio domestico Nell ultimo decennio si è assistito a un aumento di incidenza e di diffusione geografica della leishmaniosi canina Vettori: P. perniciosus e P. perfiliewi

3 FLEBOTOMI o PAPPATACI Sono ditteri di piccole dimensioni (2-4 mm) che volano senza fare rumore e hanno attività tipicamente crepuscolare-notturna. Durante il giorno trovano rifugio in luoghi relativamente freschi come abitazioni, stalle, cantine, grotte, fessure nei muri o nella roccia. Possono rintanarsi anche fra la vegetazione, in cavità di alberi, termitai, nidi di uccelli. Vivono in aree collinari in habitat compresi fra 200 e 800 metri slm; il loro home-range è limitato a poche centinaia di metri, anche se a volte può arrivare fino ad alcuni km. Le femmine depongono le uova in luoghi bui e asciutti. Durante la fase di ovodeposizione sono ematofaghe e possono pungere più volte in una notte. Le punture non sono dolorose. Non sono attivi con temperature <16 C. Possono trasmettere virus e protozoi CDC

4 Baldelli R.; Poglayen G.: Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale. Alma Mater Studiorum Università di Bologna

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6 Patogenesi Il parassita è inoculato in forma flagellata (promastigote) Viene fagocitato dai monociti, perde il flagello (amastigote) e, nella forma viscerale, si dissemina nel SRI (linfoghiandole, midollo osseo, fegato, milza) Leishmania è un parassita intracellulare obbligato L immunità protettiva è cellulo-mediata ma dipende dal fenotipo linfocitario T helper attivato: la reazione immunitaria mediata dai linfociti CD4+ Th2, associata al profilo citochinico IL4, IL5, IL10 e IL13, è associata alla persistenza di malattia; quella mediata dai CD4+ Th1 (IL2, IFNγ, TNFα, IL12), comporta resistenza alla leishmania La terapia induce lo switch della risposta immune: Th2 Th1 La risposta anticorpale specifica non ha efficacia protettiva; può anzi contribuire alle manifestazioni di malattia con la precipitazione di immunocomplessi e sviluppo di auto-anticorpi

7 Leishmaniosi cutanea

8 Leishmaniosi cutanea Incubazione: qualche settimana Forma cutanea classica papula o nodulo duro che evolve in lesione papula o nodulo duro che evolve in lesione ulcerata (singola, talora multiple), generalmente non dolente, a bordi rilevati localizzata nelle zone scoperte del corpo, talvolta accompagnata da adenomegalia regionale.

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12 Leishmaniosi cutanea Nella forma classica le lesioni possono guarire anche spontaneamente, ma spesso occorrono mesi o anni. Le lesioni possono lasciare cicatrici rilevanti, che sono deformanti se interessano la faccia. Diagnosi: - esame microscopico diretto e coltura - PCR su materiale prelevato dalla lesione

13 Leishmaniosi viscerale

14 Leishmaniosi viscerale La maggior parte delle infezioni sono inapparenti e spesso si risolvono spontaneamente. Solo una minima parte di casi evolve verso la forma conclamata. Incubazione: tra 2-8 mesi (range < 10 giornidiversi anni). Fattori favorenti l evoluzione: fattori genetici, età, malnutrizione, immunodepressione. Nel sud Europa, oltre il 70% dei casi di leishmaniosi viscerale nell adulto sono/sono stati associati con l infezione da HIV (CDC)

15 LV: segni clinici Esordio subdolo, insidioso, lesione iniziale vescicopapulosa spesso misconosciuta Segni clinici classici: febbre irregolare; 30% con andamento tipico con due picchi giornalieri ( a orecchie di gatto ); perdita di peso; splenomegalia (di solito imponente = fino all ombelicale traversa, di consistenza dura); epatomegalia (di grado non elevato, consistenza duro-elastica); edemi peri-malleolari e petecchie (in fase molto avanzata); linfoadenopatia (può mancare nella forme del mediterraneo).

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17 LV: alterazioni di laboratorio Anemia Leucopenia (fino a 1000 globuli bianchi/µl) Piastrinopenia (<80.000/µl); Aumento valore della VES ( mm); Ipoalbuminemia (<3 g/dl) Ipergammaglobulinemia (>3 g/dl); Aumento delle aminotrasferasi (2-3x); Bilirubina e γ-gt normali.

18 Percorso diagnostico -- Esame diretto (es. da materiale prelevato con biopsia del midollo osseo, della milza, ecc.) dopo colorazione May Grunwald Giemsa -- Coltura Biopsia del Midollo osseo: macrofago contenente amastigoti (CDC)

19 Decorso Acuto, subacuto, cronico In assenza di terapia specifica Progressivo decadimento dello stato generale, Aplasia midollare, manifestazioni dissenteriche, compromissione cardiaca e renale, edemi, ascite, Morte per infezioni o complicanze intercorrenti (polmoniti, setticemie, emorragie, anemia, ecc).

20 Perché sorvegliare Serbatoio canino in aumento Habitat dei flebotomi probabilmente più esteso rispetto a quanto conosciuto Aumento del numero di persone con condizione di immunodepressione

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22 Sistema di sorveglianza regionale delle leishmaniosi sensibilizzazione dei clinici sulla diagnosi della patologia nell uomo per evitare diagnosi ritardate e sottonotifica; raccolta di dati clinici ed epidemiologici sui casi umani (autoctoni e no) attraverso una nuova scheda di sorveglianza per permettere una migliore definizione del caso come autoctono o non autoctono; definizione di procedure di sorveglianza sanitaria sull uomo e sugli animali in coincidenza di casi di nuova insorgenza di leishmaniosi umana e/o canina.

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24 Flussi informativi Sono stati ridefiniti i flussi informativi relativi alle leishmaniosi a livello del Dipartimento di Sanità Pubblica, prevedendo uno scambio di informazioni che possano essere utili per una sorveglianza e una prevenzione più mirate. Casi umani Servizio Igiene e Sanità Pubblica Servizio Veterinario Casi animali

25 Flusso informativo leishmaniosi umana Per ogni segnalazione di leishmaniosi umana viscerale o cutanea, accertata o sospetta, il Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) conduce l inchiesta epidemiologica e con i dati ottenuti compila la scheda di sorveglianza Se il caso risulta confermato, secondo i criteri diagnostici della definizione di caso, il SISP: - trasmette la stessa scheda al Servizio Veterinario per le valutazioni di propria competenza, - notifica il caso attraverso l inserimento nell archivio MIF99 e l invio di copia del modello 15 e della scheda di sorveglianza al Servizio Sanità pubblica della Regione Emilia-Romagna ed eventualmente all Azienda Sanitaria di residenza. Durante l inchiesta epidemiologica gli operatori del SISP forniscono al paziente informazioni utili alla prevenzione e al controllo del rischio di trasmissione.

26 Flusso informativo leishmaniosi canina Per ogni segnalazione di leishmaniosi canina il Servizio Veterinario (SVET) informa il SISP in modo da attuare la sorveglianza sanitaria sull insorgenza di sintomi e segni compatibili nelle persone che vivono in prossimità dell animale. Di norma per la sorveglianza sanitaria il SISP si avvale della collaborazione dei medici curanti (Medici di medicina generale e Pediatri di famiglia) ai quali viene indirizzata una lettera di richiesta di collaborazione.

27 LEISHMANIOSI CUTANEA - TASSI DI INCIDENZA PER ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, ) 0,14 0,12 t.incidenza x ,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0, Emilia-Romagna Italia In Italia, dal , mediamente: - 32,5 casi/anno di leishmaniosi cutanea (picco nel 2004), con incidenza media < 0,1 casi per ab.; - per le leishmaniosi cutanee la Sicilia contribuisce (negli anni 2000) per oltre il 50% della numerosità nazionale. Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

28 Regione Emilia-Romagna Casi di Leishmaniosi notificati - periodo * Totale Viscerale Cutanea Non specificata Totale * Dati da Sistema di sorveglianza Malattie Infettive. Per il 2012 i dati sono ancora provvisori Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

29 LEISHMANIOSI VISCERALE - TASSI DI INCIDENZA PER ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, ) 0,35 0,30 t.incidenza x ,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0, Emilia-Romagna Italia In Italia, dal , mediamente: casi/anno di leishmaniosi viscerale (picco nel 2000), con un incidenza media pari a circa 0,2 casi per abitanti; - le regioni Campania, Lazio e Sicilia, da sole contribuiscono per il 75% della casistica nazionale negli anni Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

30 Regione Emilia-Romagna Casi di Leishmaniosi notificati - periodo * Totale Viscerale Cutanea Non specificata Totale * Dati da Sistema di sorveglianza Malattie Infettive. Per il 2012 i dati sono ancora provvisori Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

31 Casi di Leishmaniosi per sesso ed età notificati Emilia-Romagna periodo Forma viscerale Forma cutanea Non specificata Fino a e più Fino a e più F M Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

32 Casi di leishmaniosi umana notificati in Emilia-Romagna per luogo presunto di contagio. Periodo N. casi di leishmaniosi Provincia / Paese di contagio L. viscerale L. cutanea L. non specificata Totale Totale Emilia-Romagna Totale Italia extra E-R Totale Estero non noto TOTALE NOTIFICHE Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

33 N. casi di leishmaniosi Provincia / Paese di contagio L. viscerale L. cutanea L. non specificata Totale Piacenza 1 1 Parma Reggio Emilia Modena 3 3 Bologna Ferrara 2 2 Ravenna Forlì-Cesena Rimini Totale Emilia-Romagna Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

34 Persone ricoverate in Emilia-Romagna per Leishmaniosi. Periodo Fonte: SDO Anno di dimissione Forma viscerale Forma cutanea Non specificata Casi di Leishmaniosi notificati - periodo Fonte: MIF Viscerale Cutanea Non specificata Totale Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

35 Persone ricoverate per Leishmania per sesso ed età in Emilia-Romagna. Periodo Forma viscerale Forma cutanea Non specificata Fino a e più Fino a e più Femmine Maschi Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna