Criticità nella gestione della terapia insulinica in Medicina Generale

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1 Costruiamo la Clinical Governance S.I.M.G. Puglia Criticità nella gestione della terapia insulinica in Medicina Generale Marco Urago Presidente SIMG di Taranto Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

2 la (%) a β-cellul one della Funzio Deterioramento Progressivo della Funzione della β-cellula nel Diabete di Tipo 2 FUNZIONE BETACELLULARE RESISTENZA INSULINICA GLITAZONI METFORMINA INCRETINE M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel Anni dalla diagnosi Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995

3 Cronogramma terapeutico Dato il progressivo deficit della funzione della β- cellula pancreatica, che non riesce nel tempo a produrre la quantità di insulina necessaria per compensare i difetti di azione periferica, si manifesta la necessità di trattare i pazienti con due o tre IO, ipoglicemizzanti orali, fino alla terapia insulinica sostitutiva M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

4 Effetti dei PPARγ Agonisti sulla Sensibilità insulinica FFA TNFα IL-6 Adiponectina GLITAZONI Adi ti Glucosio uptake Lipid uptake & storage Energy expenditure Changes in adipokine secretion Resistenza Insulinica Iperinsulinemia PPARγ Agonisti FFA uptake & oxidation FFA synthesis Gluconeogenesis Glucose oxidation M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - da F. Giorgino e L. Laviola, Congresso Regionale SIMG, 2008

5 GLITAZONI PPARγ Agonisti - Glucotossicità - Lipotossicità Diminuzione resistenza all insulina Numero e Proliferazione Morfologia BETACELLULE Apoptosi Funzione Recupero della disfunzione beta cellulare M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

6 INCRETINE GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) GLP- 1 (glucagon-like like peptide-1) Pleiotropic i Actions of GLP-1 CNS promotes satiety and reduces appetite FEGATO reduces HGO by inhibiting glucagon secretion Alpha-cell inhibits glucagon secretion Flint A et al. J Clin Invest ;101: Drucker DJ. Diabetes. 1998;47: Nauck MA et al., Diabetologia 1996, Larsson H et al. Acta Physiol Scand ;160: GLP-1 is secreted from the L-cells in the intestine Stomach slows gastric emptying Beta-cell stimulates glucose- dependent insulin secretion promotes cell survival inhibits apoptosis M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

7 INCRETINE GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) GLP- 1 (glucagon-like like peptide-1) Proliferazione Apoptosi Ipertrofia Aumento della massa betacellulare Neogenesi / Differenziamento M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

8 Definizione di fallimento secondario Un paziente con DMT2 in terapia con il dosaggio massimo consentito di farmaci IO (terapia piena) è definito in fallimento secondario quando il suo controllo glicemico non si mantiene entro il target raccomandato, dopo un congruo periodo di tempo in cui tale target è stato raggiunto. * La durata del periodo di efficacia degli IO è molto ampia variando dai 6 mesi ai 3-5 anni M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2009

9 Epidemiologia Incidenza annua assai variabile (per lo più tra il 5 e il 20%), a causa delle diverse modalità di definizione dell evento. M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

10 Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 2 STANDARD DI CURA ITALIANI, 2007 HbA1c <7.0% 70%(65%i (6.5% in singoli pazienti). Glicemia a digiuno e preprandiale p mg/dl. Glicemia postprandiale <180 mg/dl. Valori di riferimento perseguibili: HbA1c = % della popolazione non diabetica FPG <110 mg/dl PPG < 145 mg/dl (IDF 2005) M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

11 EZIOLOGIA Fattori genetici Fattori autoimmunitari (10%-38% LADA) Stress da malattie, infezioni, traumi, interventi chirurgici, Obesità Glucotossicità Farmaci (corticosteroidi, diuretici tiazidici, ormoni tiroidei, alfa-interferone interferone, farmaci antipsicotici) M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

12 Fattori fisiopatologici accelleratori di beta-disfunzione Funzion ne Beta cellula % Diagnosi 1. glucotossicità 2. lipotossicità 3. accumulo di amiloide 4. danno immunomediato Tempo 0 M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - Ricostruzione originale da UKPDS

13 LADA o NIRAD (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes) Diabete autoimmune a lenta evoluzione verso l insulino-dipendenza anticorpi anti-gad e/o anti-tirosina fosfatasi IA-2 (IA-2), anti-tiroide, anti-mucosa gastrica anamnesi familiare positiva per DMT1 o malattie autoimmuni minore peso corporeo più elevati livelli di glicemia e di HbA1c più marcata compromissione della funzione β-cellulare più precoce età di insorgenza della malattia nell arco di 2-6 anni manifestano un progressivo deterioramento t della funzione β cellulare, tale da richiedere terapia insulinica M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

14 M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

15 Predittori clinici di Secundary failure livelli di iperglicemia a digiuno o di HbA1c al momento della diagnosi e livelli di HbA1c durante il primo anno presenza di micro- o macro-albuminuria, i valori elevati di creatinina età più giovane, sesso femminile, essere ex-fumatori BMI : ruolo controverso dell obesità, anche rispetto al tipo di terapia effettuato fattori autoimmunitari farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina e glitazoni) e incretine potrebbero modificare la storia naturale del DMT2 M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

16 Inerzia clinica e Feed-back medico paziente Mancata compliance del paziente Mancata accettazione della terapia Sottostima ti del problema e delle conseguenze di un trattamento non appropriato Sovrastima delle cure offerte e della loro reale efficacia Timore di passare a terapie più complesse ed impegnative, ritenute di esclusiva pertinenza dello specialista Timore dell ipoglicemia Carenze formative ed organizzative Assenza di audit e di modalità di revisione del proprio operato in base alla valutazione dei risultati ottenuti M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

17 Cosa dicono gli specialisti della Medicina Generale Nel caso del medico di medicina generale il problema è acuito dal fatto che questi, nel nostro paese, solo raramente si sente in grado di attuare e gestire la terapia insulinica ed è pertanto indotto a rinviare la soluzione del problema o a cercare alternative quasi sempre inefficaci. Poiché la gestione dei pazienti con DMT2 è per la quota preponderante affidata al medico di famiglia, è evidente che la soluzione del problema dell inerzia clinica nei soggetti con fallimento degli IO non può non passare attraverso un adeguato coinvolgimento di questa figura professionale. M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008

18 TAKE-HOME MESSAGES 1 Correggere lo stato dismetabolico e portare a target il paziente diabetico è un obiettivo irrinunciabile e non rinviabile nel tempo per una corretta prevenzione e gestione della CVD presente nel DMT2 Il trattamento, rilevato dalle linee guida secondo EBM, va cucito addosso al paziente secondo una EBP, dopo una attenta tipizzazione e condivisione MdF-Paziente-Diabetologo La terapia insulinica non è sempre l ultima spiaggia nel trattamento del DMT2 (qualche volta è un intervento precoce) La terapia insulinica nel DMT2 deve essere ben conosciuta dal MMG ed impostata insieme al Diabetologo Il follow-up è di primaria gestione del MMG che deve saper riconoscere complicanze e criticità delle terapie, da gestire in concordanza con il Diabetologo I targets di HbA1C e corrispondenti FBG ed PPG da raggiungere vanno modulati in base all età del paziente e complicanze della malattia, considerando il giusto bilanciamento tra effetto positivo della correzione e conseguenze dell ipoglicemia M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

19 TAKE-HOME MESSAGES 2 Insegnare ad iniettare correttamente l insulina Sorvegliare l aderenza alla terapia Indurre ad eseguire un corretto automonitoraggio e verificare i risultati Educare al riconoscimento e gestione dell ipoglicemia Verificare l efficacia dei messaggi educativi M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

20 TAKE-HOME MESSAGES 3... Coinvolgimento attivo del paziente M. Urago Il Diabete Mellito Maggio 2009 Fasano (BR) Express Hotel

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