PREVENZIONE DELLE LEGIONELLOSI: CONFRONTO TRA LINEE GUIDA. Savina Ditommaso*, Cinzia Biasin*, Monica Giacomuzzi*, Carla Maria Zotti*, Angela

Transcript

1 PREVENZIONE DELLE LEGIONELLOSI: CONFRONTO TRA LINEE GUIDA EUROPEE ED EXTRAEUROPEE Savina Ditommaso*, Cinzia Biasin*, Monica Giacomuzzi*, Carla Maria Zotti*, Angela Ruggenini Moiraghi* * Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Sanità Pubblica e di Microbiologia Autore al quale inviare ogni comunicazione: Savina Ditommaso Dipartimento di Sanità Pubblica e di Microbiologia Indirizzo: Via Santena 5 bis Torino Tel Fax savina.ditommaso@unito.it 1

2 Riassunto Negli ultimi anni, al seguito del verificarsi di numerosi casi di legionellosi, molti paesi hanno emanato raccomandazioni e linee guida in relazione al problema. Obiettivo di questo lavoro è stato quello di mettere in evidenza concordanze e divergenze su temi fondamentali quali: rischio di contrarre l infezione, opportunità di controlli ambientali e di bonifiche, rischio professionale. Le divergenze riscontrate sono numerose, tuttavia l argomento è in continua evoluzione. Soltanto la sperimentazione sul campo della sorveglianza e del controllo potrà consentire di acquisire comportamenti validati, e di adottare misure di intervento efficaci e fattibili, superando la disomogeneità delle indicazioni presenti nelle documentazioni esistenti. PAROLE CHIAVE: Legionella, rete idrica, torri di raffreddamento, linee guida, metodi di disinfezione The aim of this review is to underline agreements and disagreements on the prevention of Legionnaire s disease (risk, possibility of environmental controls and decontaminations, occupational hazard) among the guidelines issued by several countries. Even though controversies exist on these issues, and some conclusions are not definitive, we think that only field trials on surveillance and control will enable to acquire validated behaviours and to set up successful and feasible interventions. This will allow to overcome difficulties arising from the lack of homogeneity of the current recommendations. KEY WORDS: Legionella, water supply, cooling towers, guidelines, disinfection methods 2

3 Introduzione A seguito della segnalazione di numerosi casi di legionellosi nosocomiale e del parziale disaccordo sugli interventi proponibili, si è ritenuto opportuno analizzare e discutere i punti essenziali affrontati dalle linee guida promulgate dai diversi paesi. In particolare si è posta attenzione al rischio di infezione in relazione alla proporzione di campioni ambientali positivi e alla entità della carica microbica osservata, alla opportunità dell effettuazione di controlli ambientali e alle modalità di prelievo, agli interventi di bonifica consigliati e alle relative modalità di applicazione, all eventualità di rischio professionale e delle conseguenti misure di protezione. L analisi è stata rivolta ai problemi posti dalle reti idriche e dalle torri di raffreddamento anche se va segnalato che da altri impianti può derivare il rischio di infezione:-sistemi idrici di emergenza (docce di decontaminazione, stazioni di lavaggio occhi, sistemi antincendio sprinkler ), vasche e piscine per idromassaggi e idroterapie, fontane decorative e cascate artificiali. Per alcuni di questi (vasche e piscine per idromassaggi e idroterapie, fontane decorative) esiste evidenza di associazione con epidemie (4, 5). Non tutte le linee guida propongono interventi risolutivi relativamente alle problematiche esposte ed esiste inoltre una notevole disomogeneità nella trattazione dell uno o dell altro argomento, ne derivano pertanto i seguenti obiettivi: -riferire il punto di vista delle Linee guida (L.g.) promulgate da diversi paesi relativamente agli aspetti più rilevanti del problema prevenzione e controllo delle infezioni da Legionella in ambito ospedaliero -individuare le indicazioni maggiormente condivise per la prevenzione, la sorveglianza e il controllo della legionellosi - offrire strumenti utili per indurre una condotta razionale degli organi di controllo. 3

4 Metodi Per questo lavoro sono state consultate le linee guida di Australia, Francia, Giappone, Inghilterra, Italia, Spagna, Svizzera e USA (Allegheny County Health Department, ASHRAE, CDC e OSHA) che rappresentano le fonti cui fa riferimento la maggior parte della letteratura mondiale. Per il reperimento e la consultazione ci si è avvalsi di strumenti informatici (gli indirizzi disponibili sono riportati in bibliografia), di pubblicazioni ufficiali dei singoli stati, oppure della richiesta diretta agli enti estensori. In questa rassegna non sono state prese in considerazione le linee guida pubblicate nel 2002 dal gruppo EWGLI (European Working Group for Legionella Infection) finalizzate espressamente al problema della legionellosi acquisita a seguito di viaggi in quanto l'attenzione è stata focalizzata sugli ambienti ospedalieri. Risultati Rischio di infezione ed entità della contaminazione: Esiste in merito uno studio effettuato dal gruppo di Pittsburg (1) in cui è stata dimostrata una relazione statisticamente significativa tra n di campioni ambientali positivi e presenza/assenza di casi di legionellosi. Lo studio condotto nell arco di 18 mesi di osservazione prevedeva controlli ambientali mensili e la sorveglianza delle polmoniti, condotta con particolare attenzione, ha evidenziato che l isolamento di Legionella pneumophila da più del 30% dei siti distali è associata alla presenza di casi; in occasione delle bonifiche e quindi di minore colonizzazione non sono mai stati segnalati casi. 4

5 Viceversa lo studio non ha dimostrato alcuna influenza dell entità della carica (UFC/L) sulla comparsa di casi di legionellosi. Quindi l indicazione derivante da questo studio, successivamente fatta propria da Allegheny County Health Department, è quella di ricorrere alla bonifica solo quando dalla ricerca ambientale emergano dati di contaminazione superiori al valore soglia (contaminazione di più del 30% dei siti distali). Rischio di infezione ed entità della carica In antitesi a quanto sostenuto dai ricercatori di Pittsburg, altri (2) sostengono che il rischio di infezione è certamente legato a due fattori: 1) alla carica infettante che deriva dall ambiente (torre di raffreddamento, circuito di acqua calda con i suoi punti di approvvigionamento, aria trattata con umidificatori ecc.) 2) alla capacità di resistenza dell ospite. A tal proposito, gli stessi autori hanno quantificato per soggetti HIV postivi un rischio 40 volte superiore rispetto ai giovani adulti; per soggetti trapiantati il rischio è circa 200 volte maggiore; per soggetti di età superiore ai 65 anni, per i fumatori e i forti bevitori il rischio risulta moderatamente più alto rispetto ai giovani adulti. Inoltre il rischio dipende dalla tipologia di consumo dell acqua, dalla dimensione dell edificio (uno studio su 84 ospedali canadesi ha dimostrato che quelli di grosse dimensioni sono a maggior rischio di colonizzazione), dalle dimensioni delle torri (per le epidemie in cui sono implicate le torri di raffreddamento è più frequente l associazione con le torri di piccole dimensioni), dall età dell edificio (presenza di bracci morti, utilizzo di materiali favorenti l accumulo di biofilm). Quindi alla luce di quanto detto, per la valutazione del rischio, più che il numero di campioni positivi, bisogna prendere in considerazione l entità della carica e riferirla al tipo di popolazione occupante l edificio. 5

6 Qui di seguito sono elencati i criteri elaborati da alcuni enti per aiutare nella interpretazione dei risultati ambientali e stabilire il livello al di sopra del quale si rendono necessari interventi di bonifica. L g. Australiane: concentrazione massima ammissibile di Legionella nella rete di acqua calda sanitaria e nelle torri evaporative: 10 4 UFC/L. L g. Francesi: rete di acqua calda sanitaria: Legionella pneumophila Interventi richiesti (UFC/L) <1000 -Basso rischio, non è necessario alcun intervento Livello di allerta: sensibilizzazione dei medici per la ricerca dei casi, verifica della temperatura dell acqua sia alla produzione sia alla distribuzione, verifica della presenza di incrostazioni nei punti distali ed eventuale pulizia. Verifica mediante controlli microbiologici dell efficacia degli interventi adottati Divieto di utilizzo di docce, di utilizzo di acqua calda dai lavabi, uso solo di acqua fredda o di acqua calda filtrata fino alla negativizzazione dei campioni, immediati interventi di bonifica dell impianto torri di raffreddamento: Legionella spp Interventi richiesti (UFC/L) Livello di allerta: messa in opera di misure necessarie ad abbassare la concentrazione al di sotto di Livello di azione: arresto del sistema, svuotamento, pulizia e disinfezione prima di rimetterlo in funzione Per le stazioni termali una prima circolare (DGS/SD1D/92 n 513, 20 luglio 1992) stabiliva di utilizzare come valore di riferimento la concentrazione 10 2 UFC/L, ed imponeva l applicazione di misure di prevenzione a partire dalla concentrazione 6

7 10 3 UFC/L. Successivamente la soglia di intervento è stata fissata a 50UFC/L dalla circolare DGS/VS 4 N del 19 giugno Si raccomanda inoltre ai medici di non prescrivere cure termali a soggetti immunodepressi (pazienti sottoposti a trattamento con chemioterapici, con corticosteroidi). L.g. Giapponesi*: torri di raffreddamento e sistemi di climatizzazione: Legionella spp Interventi richiesti (UFC/L) <10 3 Range desiderabile -Nessun intervento 10 3 < 10 4 Range di osservazione -Ripetere immediatamente i prelievi ambientali per accertare eventuali fluttuazioni della conta 10 4 < 10 6 Range di precauzione -Effettuare una disinfezione o lavaggio dell'impianto se necessario (trend negativo della conta) 10 6 Range di emergenza -Effettuare una bonifica *In queste linee guida il problema della contaminazione della rete idrica è affrontato in modo marginale, pertanto non vengono indicati né valori soglia né eventuali modalità di bonifica. Probabilmente la manutenzione degli edifici secondo regole rigide dettate da leggi nazionali (Building Sanitation Law) minimizza il rischio correlato alla rete idrica. Va precisato inoltre che non si tratta di pubblicazione destinata in maniera specifica a strutture nosocomiali, ma ad edifici di varia destinazione. L.g. Inglesi: concentrazione massima ammissibile di Legionella nella rete di acqua calda sanitaria e nelle torri evaporative: 10 3 UFC/L. 7

8 L g. Italiane: anche se è difficile stabilire quale sia la dose infettante per l uomo, si ritiene che concentrazioni di legionelle comprese tra UFC/L siano idonee a provocare un caso di infezione l anno, mentre cariche comprese tra UFC/L siano idonee a provocare più casi sporadici. Alla luce di quanto detto i comportamenti da adottare in materia di sorveglianza e bonifica degli impianti sono i seguenti: rete di acqua calda sanitaria: Legionella Interventi richiesti (UFC/L) In assenza di casi non è necessario alcun trattamento Contaminazione, si potrebbero verificare dei casi sporadici; in assenza di casi è raccomandata aumentata sorveglianza clinica, in particolare nei pazienti a rischio; in presenza di un caso effettuare la bonifica e adottare misure specifiche di prevenzione Contaminazione importante, mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione. Successiva verifica dei risultati torri di raffreddamento e sistemi di climatizzazione: -negli umidificatori adiabatici la presenza di Legionella si ritiene improbabile se la carica batterica totale non eccede 10 3 UFC/L. Tale carica, relativa all acqua circolante, non deve comunque superare il valore standard di 10 6 UFC/L -nelle torri evaporative la carica batterica totale massima ammissibile è di 10 7 UFC/L L g. OSHA: rete di acqua calda sanitaria e torri di raffreddamento: 8

9 Legionella Considerazioni ed Interventi richiesti (UFC/L) < Nessun intervento straordinario Livello elevato di contaminazione dal quale possono derivare epidemie; bonificare Livello molto elevato di contaminazione; bonificare immediatamente L g. Svizzere: la concentrazione soglia al di sopra della quale si devono prendere dei provvedimenti varia in funzione delle situazioni: rete di acqua calda sanitaria: Legionella Considerazioni e Interventi richiesti (UFC/L) Livello soglia, in assenza di casi Contaminazione: nessun trattamento, ripetere l analisi, a fronte di conferma positiva, procedere alla bonifica Contaminazione importante: procedere alla bonifica Se il riscontro di positività avviene in seguito alla segnalazione di un caso, si procede alla bonifica per qualsiasi livello di contaminazione. I reparti ad alto rischio non devono essere colonizzati da Legionella (<100UFC/L). Installazioni per il trattamento dell aria: carica batterica totale Interventi richiesti (UFC/L) <10 6 -Nessun intervento straordinario Verifica dell impianto, controlli ravvicinati, determinazione dei germi nell aria, soprattutto in locali ad alto rischio >10 7 -Blocco dell impianto e relativa pulizia e decontaminazione 9

10 Non è necessaria la ricerca di Legionella, sono invece da considerare come segnali di allarme la presenza di sostanze organiche e di microrganismi in generale; pertanto è importante verificare i valori di carica batterica totale nell acqua di condensa e di umidificazione ed in funzione di essi intervenire. Sorveglianza ambientale: si o no? Molto dibattuta l utilità dei campionamenti ambientali routinari eseguiti in assenza di casi (prevenzione primaria). Esistono in merito due correnti di pensiero, di cui una sfavorevole (CDC), e l altra favorevole (Pittsburgh). È invece riconosciuta da tutti la necessità della ricerca ambientale quando si è in presenza di casi (prevenzione secondaria) e della valutazione dell efficacia degli interventi di bonifica. L.g. Allegheny County Health Department: favorevoli ai controlli ambientali. Sono gli unici a stabilire anche le regole sul numero di prelievi da eseguire in relazione alle dimensioni dell ospedale (10 siti per un ospedale con meno di 500 posti letto, per ospedali di dimensioni maggiori due punti aggiuntivi ogni 100 posti letto), e come siti di prelievo consigliano di privilegiare i reparti a rischio. L.g. Australiane: per le torri di raffreddamento è previsto un controllo routinario ed un controllo in occasione di ogni disinfezione. Non è prevista sorveglianza per la rete tranne in caso di epidemie e in occasione di bonifiche. 10

11 L.g. CDC: -in assenza di casi (prevenzione primaria) il CDC non raccomanda il prelievo e l analisi routinaria dell acqua per i seguanti motivi: 1) difficile l interpretazione dei risultati, in quanto il microrganismo è isolato anche in strutture dove non si sono verificati casi di legionellosi; 2) non esiste una chiara correlazione fra entità della carica e rischio di malattia (a tal proposito ricordano che a parità di carica bisogna tener conto anche del sierotipo, del grado di aerosolizzazione e della suscettibilità dell ospite); 3) esiste una notevole fluttuazione dei risultati; 4) risultati positivi possono indurre ad intraprendere misure correttive e forse anche inutili spese; per contro risultati negativi possono generare falsa sicurezza che può concretizzarsi in una minore sorveglianza da parte dei clinici e in un allentamento delle misure preventive in generale 5) non esistono evidenze scientifiche che abbiano dimostrato la validità di questa strategia. Si raccomanda invece di mantenere un alto indice di sospetto per i casi di polmonite e di effettuare indagini microbiologiche ambientali solo dopo il verificarsi di un caso certo di legionellosi o di due casi possibili. Un valido aiuto nell accertamento etiologico e nel conseguente intervento sull ambiente è rappresentato dall impiego dell antigene urinario. -In presenza di un caso di legionellosi nosocomiale (prevenzione secondaria) si ricorre all inchiesta epidemiologica e all indagine ambientale se il paziente è un soggetto immunodepresso o se l ospedale ricovera soggetti immunodepressi, altrimenti si effettua solo l indagine epidemiologica. Se non si verificano altri casi viene consigliato di procedere ad una sorveglianza intensa per almeno due mesi. Se si verificano ancora casi l indagine ambientale diventa importante per stabilire la fonte di contagio da Legionella. 11

12 -Nelle linee guida successivamente emanate e riguardanti la prevenzione di infezioni opportunistiche in soggetti trapiantati si parla invece della necessità dei controlli ambientali periodici e della necessità di avere la rete idrica con livelli di Legionella non rilevabili. Inoltre si ribadisce il concetto: in caso di polmonite nosocomiale pensare ad una legionellosi anche quando i rilievi ambientali risultino negativi. Per questi pazienti, in caso di Legionella nell ambiente deve essere assolutamente vietato l uso dell acqua di rete per bere, per fare bagno/doccia, per il lavaggio di denti. Inoltre è obbligatorio l uso di acqua sterile per i dispositivi quali umidificatori, nebulizzatori, sondini nasogastrici, ecc. L.g. Francesi: favorevoli alla sorveglianza ambientale in ospedale (prelievi dalla rete, dalle riserve di acqua, da torri di raffreddamento, dai sistemi di climatizzazione a batterie fredde, umidificatori e tutte le installazioni a rischio presenti) almeno una volta all anno, nei reparti a rischio si consigliano controlli semestrali. Nelle strutture recettive in generale (campeggi, centri sportivi, alberghi, luoghi di lavoro, ecc) la ricerca di Legionella deve essere fatta almeno una volta all anno e in occasione della riapertura stagionale. L indagine ambientale è raccomandata in caso di comparsa di un caso in struttura ospedaliera o stazione termale; se invece la notifica riguarda un caso presentatosi in hotel, campeggio, luogo di lavoro non è raccomandata la ricerca di Legionella; però si raccomandano le regole di buona manutenzione dell impianto idrico e delle eventuali torri di raffreddamento; se il caso riguarda una abitazione si informa il paziente circa la necessità di intervento di manutenzione del sistema di produzione di acqua calda. 12

13 Inoltre la ricerca ambientale va effettuata per verificare l efficacia delle bonifiche (24-72 ore dopo la bonifica) e per valutare la ricolonizzazione (1 mese dopo la bonifica). L.g. Inglesi: favorevoli alla sorveglianza ambientale anche in assenza di casi in tutte quelle strutture dove non si hanno sufficienti informazioni sull impianto e sull efficacia delle misure di manutenzione e/o correttive. Per quanto riguarda l ambiente ospedaliero oltre che nelle situazioni dianzi descritte, i controlli sono consigliati nei reparti a rischio. Inoltre nel programma di monitoraggio delle torri di raffreddamento si raccomandano controlli settimanali e quadrimestrali rispettivamente per la carica batterica totale e per la Legionella. L.g. Italiane: la ricerca della Legionella nell impianto idrico deve essere effettuata nelle strutture recettive in presenza di uno o più casi; in ospedale monitoraggio periodico nei reparti ad alto rischio. L.g. Spagnole: sono previsti controlli microbiologici in seguito alla notifica di uno o più casi di legionellosi. L.g. Svizzere: la ricerca ambientale di Legionella non ha senso se non è effettuata in modo mirato: -non è mai indicata in presenza di un caso di legionellosi comunitaria (possono fare eccezione alcune situazioni come ad esempio il domicilio di un soggetto immunodepresso) 13

14 -se si tratta di caso nosocomiale, termale o professionale la ricerca ambientale va fatta allo scopo di evitare nuovi casi -nei reparti ospedalieri a rischio potrebbe essere utile la ricerca preventiva senza attendere la comparsa di casi. Frequenza dei campionamenti La ricerca ambientale di Legionella può essere intrapresa per avere informazioni in merito alla presenza/assenza/entità della contaminazione, per identificare la sorgente di infezione e per la valutazione dell efficacia delle misure correttive eventualmente applicate. L.g. Allegheny County Health Department: in questo caso la raccomandazione è di eseguire con la periodicità annuale i controlli sulla rete idrica; gli ospedali che ospitano soggetti trapiantati devono prevedere controlli più frequenti. L.g. Australiane: controllo mensile della conta batterica totale per le torri di raffreddamento; il limite fissato è 5x10 8 UFC/L. Se viene superato sono previsti controlli settimanali fino al ripristino delle condizioni ottimali. I prelievi dalla rete di acqua calda vengono effettuati ogniqualvolta si sospetti l associazione con casi di legionellosi e settimanalmente in occasione di bonifiche. L.g. CDC: la calendarizzazione delle indagini microbiologiche ambientali, elaborata solo al fine di valutare l efficacia degli interventi di bonifica, prevede: prelievi ogni due settimane nell arco dei primi tre mesi in caso di esito negativo, prelievi mensili nell arco dei tre mesi successivi. 14

15 L.g. Francesi: la circolare DGS n 2002/243 del 22 aprile 2002 (relativa alle strutture sanitarie) specifica la seguente periodicità: almeno un controllo annuale per la ricerca di Legionella nella acqua calda della rete, nelle torri di raffreddamento e nei sistemi di umidificazione; nei reparti a rischio controlli microbiologici semestrali e controllo settimanale della temperatura. La ricerca di Legionella è prevista anche nella rete di acqua fredda qualora il controllo settimanale della temperatura indichi un innalzamento al di sopra di 20 C. L.g. Inglesi: per la rete di acqua calda sanitaria la frequenza dei controlli è variabile a seconda del tipo di conduzione dell impianto: Impianto -Impianto trattato con biocidi -Impianto in cui i trattamenti di mantenimento non vengono effettuati con successo (biocidi/ temperatura) -Strutture dove si è verificata una epidemia -Strutture che ospitano pazienti a rischio Interventi richiesti -Controlli mensili La valutazione dei risultati ottenuti nell arco di un anno permetterà di avere migliori conoscenze sul biocida e quindi di diradare i controlli microbiologici -Settimanali fino a quando il sistema non è sotto controllo -Controllo microbiologico prima e dopo la bonifica -Monitoraggio periodico per le torri di raffreddamento: controllo settimanale della conta batterica totale e quadrimestrale per la Legionella. L. g. Italiane: per la rete di acqua calda sanitaria si parla di monitoraggio periodico nei reparti a rischio. Il calendario per i controlli ambientali dopo la disinfezione è il seguente: 15

16 immediatamente dopo la bonifica se il risultato è negativo, dopo giorni se negativo, dopo tre mesi se negativo, periodicamente ogni sei mesi L g. Svizzere: per la rete di acqua calda sanitaria si consiglia il controllo della temperatura e la ricerca routinaria di Legionella solo nei reparti ospedalieri ad alto rischio, però non è precisato il calendario. In tutte le altre istituzioni considerate a medio rischio (ospedali, case di cura, alberghi, centri sportivi, ecc.) si consiglia il solo controllo della temperatura con cadenza almeno bimensile, mentre la ricerca microbiologica è indicata solo in presenza di casi. per gli impianti di trattamento aria è consigliato un monitoraggio periodico della carica batterica totale (4 volte all anno) e controlli in occasione di attivazione di nuove unità o dopo un periodo di interruzione. Modalità di prelievo Su questo argomento c è abbastanza accordo (prelievo di un litro di acqua, utilizzo di bottiglie contenenti tiosolfato di sodio se si preleva acqua contenente biocidi, prelievo di biofilm mediante sfregamento con tampone) anche se alcuni puntualizzano meglio le procedure. Nella maggior parte dei casi si individua un duplice obiettivo, sia la valutazione della qualità dell acqua nel punto prescelto (prelievo senza scorrimento) che di quella circolante nella rete (prelievo dopo qualche minuto). L g. Allegheny County Health Department: contrariamente agli altri, specificano solo per prelievi di biofilm mediante tampone, mentre il prelievo di acqua è indicato solo per le vasche di accumulo dell acqua calda. 16

17 L. g. Australiane: si consiglia di prelevare da tutti i siti distali individuati immediatamente all apertura del rubinetto e dopo qualche secondo di scorrimento; inoltre da un solo punto dopo un tempo sufficiente ad ottenere acqua delle vasche di accumulo eventualmente presenti. L g. CDC: si consiglia di effettuare un prelievo di 100 ml subito all apertura del rubinetto ed 1 litro di acqua dopo 2-3 minuti di scorrimento. L g. Francesi: per la ricerca di Legionella nelle condizioni di utilizzo comune, prelevare 1 litro di acqua subito all apertura del rubinetto senza flambare al punto di sbocco. Per una ricerca quantitativa di Legionella nell acqua all interno dell impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l acqua per 2-3 minuti senza flambare. In alcuni casi può essere utile studiare l impianto nelle condizioni più favorevoli ad ottenere conte batteriche più elevate, per cui si effettuano i prelievi solo dopo la stagnazione di una notte. L g. Inglesi: fanno riferimento alle norme ISO 11731: L g. Italiane: per la ricerca di Legionella nelle condizioni di utilizzo comune, prelevare preferibilmente dal circuito di acqua calda senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l acqua. Per una ricerca quantitativa di Legionella nell acqua all interno dell impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l acqua per 5-10 minuti flambando allo sbocco. 17

18 L g. Spagnole: si consiglia di effettuare un prelievo di 100 ml subito all apertura del rubinetto e di prelevare il biofilm mediante un tampone, successivamente raccogliere un litro di acqua. L.g Svizzere: per la ricerca di Legionella nelle condizioni di utilizzo comune, prelevare 1 litro di acqua subito all apertura del rubinetto o eventualmente dopo stagnazione di una notte. Per una ricerca quantitativa di Legionella nell acqua all interno dell impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l acqua qualche minuto. Interventi di bonifica Il ricorso alla bonifica è considerato non sempre un obbligo per gli impianti colonizzati da Legionella. Anche su questo punto ci sono diverse scuole di pensiero. La disinfezione dell impianto può essere effettuata sia a scopo curativo che a scopo preventivo. L g. Allegheny County Health Department: il ricorso alla disinfezione è indicato ogniqualvolta la percentuale dei siti positivi alla coltura è superiore al 30%. L g. Australiane: gli interventi di disinfezione vanno differenziati a seconda della tipologia di pazienti (a basso rischio e ad alto rischio). Per tutte le strutture che ospitano pazienti a rischio, la frequenza consigliata è mensile con le modalità descritte di seguito (metodi di bonifica). Per le strutture che ospitano pazienti a basso rischio è sufficiente lo scorrimento dell acqua settimanalmente per un tempo minimo di 15 secondi. 18

19 L g. CDC: a fronte della presenza di casi, se la fonte non è identificata si può decidere se ricorrere alla bonifica o aspettare di dimostrare la presenza di Legionella; se invece è dimostrata la relazione ambiente-caso di malattia si deve bonificare tempestivamente. L g. Francesi-Svizzere: la bonifica va effettuata quando si supera il valore soglia di 10 3 UFC/L con maggiore o minore tempestività a seconda del reparto di isolamento. L g. Inglesi: la disinfezione dell impianto è indicata quando le ispezioni ruotinarie rilevino anomalie nella conduzione dell impianto stesso, quando ci siano dei cambiamenti o alterazioni dell impianto o in occasione di epidemie comprovate od anche solo un sospetto di epidemia. rete di acqua calda sanitaria: Legionella spp Interventi richiesti (UFC/L) Se si è riscontrata positività solo per uno o due campioni, si effettua un nuovo campionamento: se i risultati vengono confermati, si procederà ad una verifica delle procedure di manutenzione e alla stima del rischio -Se la maggior parte dei campioni sono positivi, la rete è colonizzata, ma prima di procedere alla bonifica è necessario rivedere le procedure di manutenzione e di valutazione del rischio >10 3 -Ulteriore conferma dei risultati mediante un nuovo campionamento ed immediata revisione delle misure di controllo e di valutazione del rischio inclusa una eventuale bonifica del sistema 19

20 installazioni per il trattamento dell aria: Conta batterica (aerobi) Legionella Interventi richiesti (UFC/L) (UFC/L) Nessun intervento Controllo delle procedure di manutenzione e conferma ulteriore della carica mediante un campionamento > 10 8 > Ripetere immediatamente i prelievi ambientali. Effettuare una bonifica L g. Italiane: la bonifica si rende necessaria in caso di contaminazione massiva dell impianto o quando si verifichino casi. Non risulta tuttavia chiaro se il termine massiva si riferisca a contaminazione diffusa o alla presenza di siti per i quali sia accertata contaminazione superiore a UFC/L. A scopo preventivo la bonifica è consigliata quando si rimette in funzione il sistema idrico dopo un periodo di non uso (edifici ad apertura stagionale). L.g. Spagnole: prevedono la bonifica annuale e in occasione di arresto dell impianto per interventi di riparazione o modifiche ecc. Metodi di bonifica e relative modalità di applicazione I metodi di disinfezione massiva degli impianti non sono sufficienti ad eliminare definitivamente il problema, bisogna comunque adottare idonee strategie per il mantenimento e in alcuni casi introdurre dei cambiamenti di tipo strutturale. Accanto ai metodi di bonifica tradizionali (calore, cloro) esistono metodi alternativi per i quali non ci sono ancora risultati comprovanti l efficacia: Radiazioni ultraviolette 20

21 Ioni rame argento Perossido di idrogeno e argento stabilizzati Biossido di cloro Acido peracetico Ozono (Filtri distali) La maggior parte di questi interventi può essere effettuato con modalità di shock (concentrazioni elevate per un tempo determinato) o di mantenimento (concentrazioni ridotte mantenute stabilmente). a) Rete idrica L g. Australiane: Calore: innalzamento settimanale della temperatura a 70 C per almeno 1 ora; scorrimento dai rubinetti per 5 minuti con una temperatura minima di 60 C. Clorazione: è prevista normalmente per la rete di acqua fredda e per la rete di acqua calda quando non si raggiungano i 60 C in uscita. Il cloro è utilizzato a concentrazioni di 10ppm nelle vasche di accumulo in modo tale da assicurare 5ppm di cloro libero nei punti distali per 1 ora; assicurarsi che il cloro libero sia almeno 2ppm, concentrazione da mantenersi fino a quando si possa ritenere che l impianto non sia più sorgente di infezione. L g. Allegheny County Health Department: Calore: mantenimento di temperature superiori a 70 C nei serbatoi di accumulo di acqua calda, deflusso dai siti distali di acqua calda a 60 C almeno per 30 minuti. 21

22 Clorazione: non sono indicate concentrazioni e procedure. Ioni rame-argento: concentrazioni d uso ppm per il rame, ppm per l argento. L g. CDC: -prevenzione primaria In assenza di casi, non ci sono raccomandazioni circa l utilizzo di cloro 1-2ppm e la temperatura 50 C e 20 C al rubinetto. Non è dimostrata l efficacia di queste misure. Non ci sono evidenze scientifiche che dimostrino l efficacia di altre tecnologie quali UV, ozono, metalli pesanti. -prevenzione secondaria Se la rete idrica è sospettata essere la fonte di infezione o l inchiesta epidemiologica e quella microbiologica ne dimostrano l implicazione è d obbligo la disinfezione secondo le seguenti modalità: Calore: temperatura superiore a 65 C con scorrimento per almeno 5 minuti dai punti distali. Clorazione: utilizzo di concentrazioni di cloro in modo da ottenere in uscita 10ppm di cloro libero; scorrimento per almeno 5 minuti. Nella versione più aggiornata delle linee guida attualmente presentate sotto forma di draft (versione non ufficiale) le modalità di bonifica sono state modificate in: Calore: temperature comprese tra C con scorrimento per almeno 5 minuti dai punti distali (shock termico) Clorazione garantendo in uscita 2ppm di cloro libero. Disinfezione dei serbatoi e dei bollitori con 20-50ppm di cloro. 22

23 Mantenimento con cloro 1-2ppm e temperatura 51 C e 20 C all uscita dal rubinetto. Negli ospedali in cui non è documentata la presenza di casi si consiglia di mantenere la temperatura all uscita dai rubinetti tra 51 C e 20 C. L g. Francesi: Calore: acqua calda in uscita dai rubinetti a 70 C per almeno 30 minuti (shock termico); mantenimento della temperatura a 60 C all interno dei boiler o comunque in partenza dalla centrale termica; temperatura di almeno 50 C all interno della rete. Clorazione: 15ppm di cloro per 24 ore oppure 50ppm per 12 ore; per il mantenimento, utilizzo di concentrazioni di cloro utili ad ottenere in uscita 1-2ppm di cloro libero (non superare la concentrazione di 3ppm). Acido peracetico + perossido di idrogeno: può essere utilizzato solo per trattamenti shock con un dosaggio di 1000ppm per 2 ore. Perossido di idrogeno e argento: utilizzabile solo per trattamenti shock con concentrazioni variabili da 100 a 1000ppm per un tempo di contatto variabile in funzione della concentrazione (max 12 ore). L g. Italiane: Calore: aumento della temperatura dell acqua calda a C continuativamente per tre giorni consecutivi con scorrimento dai siti distali di acqua calda per almeno 30 minuti (shock termico) oppure mantenimento costante di una temperatura tra C nella rete dell acqua calda. Clorazione: 20-50ppm per un tempo di contatto rispettivamente di 2 ore e di 1 ora (iperclorazione shock) 1-3ppm per una iperclorazione continua (il limite di potabilità per il cloro è di 0.2ppm). 23

24 Biossido di cloro: si propongono concentrazioni variabili ( ppm) a seconda dei settori di impiego. Ioni rame-argento: concentrazioni d uso ppm per il rame, ppm per l argento. UV: sono un metodo alternativo ad efficacia limitata al punto di applicazione, pertanto possono essere utilizzati in combinazione con altri metodi di bonifica o per il trattamento di piccole aree (tipo un reparto a rischio). Perossido di idrogeno ed argento: tecnica di recente applicazione, non si hanno ancora conferme sperimentali. L g. Inglesi: Calore: shock termico mediante deflusso di acqua calda 60 C per almeno 5 minuti da ogni rubinetto; mantenimento con temperatura pari a 60 C in centrale termica e 50 C nei punti distali (tale temperatura in uscita deve essere raggiunta dopo un minuto dall apertura). Clorazione: 50ppm per 1 ora oppure 20ppm per 2 ore; mantenimento a 0.5ppm (i regolamenti inglesi in materia di acqua potabile fissano a 0.5ppm la concentrazione massima ammissibile per il cloro). Ioni rame-argento: si consigliano concentrazioni di 0.4ppm per il rame e 0.04ppm per l argento. Si possono usare concentrazioni di argento più basse ( ppm) per acque poco dure. Ozono e UV: per la loro scarsa efficacia nel trattamento della intera rete idrica, sono consigliati come metodi focali. L g. Spagnole: 24

25 Calore: temperatura in partenza (centrale termica) 70 C per almeno 12 ore e deflusso per 5 minuti da ogni rubinetto di acqua calda con temperatura non inferiore a 60 C; mantenimento con temperature fra C. Clorazione: 15ppm per 24 ore oppure 20ppm per 3 ore oppure 30ppm per 2 ore, successivamente al risciacquo si riempie l impianto con cloro a 4-5ppm di cloro residuo e si risciacqua dopo 12 ore; mantenimento con 1-2ppm di cloro libero. L g. Svizzere: Calore: acqua calda in uscita dai rubinetti a 70 C per almeno 30 minuti (shock termico) oppure 70 C nella centrale termica e almeno 60 C in uscita per 30 minuti oppure pulizia e disinfezione dei serbatoi mediante cloro, successivo innalzamento della temperatura fino a C per 72 ore, apertura quotidiana di tutti i rubinetti per 30 minuti per 2 giorni di seguito (3 giorni nei reparti a rischio); verifica di efficacia mediante prelievi ambientali; a fronte del persistere della contaminazione la bonifica va ripetuta. Clorazione: 15ppm di cloro per 24 ore oppure 50ppm per 12 ore. Clorazione in continuo: 2-4ppm per limitarne la crescita e 3-6ppm per la decontaminazione (il limite di potabilità per il cloro è di 0.1ppm ). UV: sono considerate come misura di lotta a lungo termine dopo un trattamento termico o chimico o come dispositivi supplementari nei reparti a rischio. Ioni rame-argento: le concentrazioni d uso consigliate da autori americani sono ppm per il rame, ppm per l argento; queste concentrazioni sono inferiori ai valori limite stabiliti dalla legislazione svizzera in materia di acqua potabile (1.5ppm per il rame, 0.1ppm per l argento), è tuttavia necessario un attento controllo in quanto sono 25

26 segnalate fluttuazioni delle concentrazioni degli ioni e possibilità di depositi nei serbatoi. b)torri di raffreddamento L g. Australiane: la decontaminazione è prevista quando si verifica una epidemia nei pressi della torre che è sospettata o implicata nell epidemia. La procedura prevede: clorazione preliminare con 10ppm e detergente poco schiumoso per 1 ora risciacquo, clorazione con 10ppm per 3 ore risciacquo e clorazione con 5ppm per 3 ore L g. ASHRAE: si distingue fra procedure da adottare in occasione delle interruzioni di servizio (più di tre giorni) e quelle da adottare in emergenza: -nel primo caso si consiglia di svuotare completamente il sistema e al momento della ripresa di pulire e trattare con i biocidi in uso o con 4-5ppm di cloro libero per 6 ore -il trattamento di emergenza prevede l utilizzo di concentrazioni di cloro pari a 10ppm per un tempo di contatto di 24 ore. L g. CDC: -prevenzione primaria: si parla di utilizzo regolare di biocidi e di manutenzione secondo le raccomandazioni della ditta costruttrice -prevenzione secondaria: si decontamina seguendo lo schema di seguito riassunto: arresto di tutto il sistema tranne che delle pompe prima disinfezione con 10ppm di cloro per 24 ore (monitoraggio continuo delle condizioni di ph, e delle concentrazioni di cloro) pulizia meccanica 26

27 seconda disinfezione con 10ppm di cloro per 1 ora risciacquo e svuotamento finale. L g. Francesi: distinguono fra interventi immediati, consistenti in misure di lotta a breve termine (pulizia delle superfici, clorazione shock con 30-50ppm di cloro libero per 2-3 ore seguita da risciacquo) e misure di prevenzione (controllo frequente dell integrità dei separatori di gocce, pulizia periodica dei circuiti e delle superfici per eliminare i depositi, clorazione di mantenimento con 2-3ppm di cloro). Se la clorazione di mantenimento non è attuabile per la corrosione, applicare clorazioni shock periodiche. L.g. Giapponesi: consigliano di effettuare una pulizia meccanica periodica, un trattamento di disinfezione mensile con antibatterici (gluteraldeide, perossido di idrogeno o acido cloridrico) e di utilizzare sempre durante il funzionamento disinfettanti idonei (acido cloridrico a 2-5 ppm, rame argento, composti organici) secondo le indicazioni dei produttori, avendo cura di controllare e contrastare la corrosione causata da alcuni prodotti chimici aggressivi. In caso di epidemia trattamento con ipoclorito in modo da assicurare una concentrazione di cloro residuo di 5-10ppm per un tempo di contatto variabile da 12 a 24 ore. L g. Italiane: affrontano in modo molto dettagliato le caratteristiche di progettazione degli impianti e le relative attività di manutenzione, non specificano nulla un merito alla tecnica e al calendario di applicazione, limitandosi a sottolineare che l uso dei biocidi non deve essere continuativo. L g. Inglesi: 27

28 consigliano la pulizia e la disinfezione almeno 2 volte all anno; tale frequenza può aumentare in relazione alle condizioni ambientali. Oltre agli interventi programmati, la disinfezione si rende necessaria qualora si tratti di impianto nuovo o rimasto inattivo per alcuni giorni (anche solo 5 giorni se si è nella stagione estiva), a fronte di un malfunzionamento qualora si abbiano dubbi sulla efficacia della pulizia o se i controlli microbiologici indichino il superamento dei valori soglia stabiliti. La disinfezione delle torri di raffreddamento prevede: un primo trattamento (pre-cleaning disinfection) con concentrazione finale di cloro libero di 5ppm che dovrà circolare nella torre per circa 5 ore una fase di pulizia vera e propria (cleaning) una ulteriore disinfezione (post-cleaning) alle stesse condizioni del trattamento preliminare risciacquo. Quando non è possibile arrestare l impianto per così tante ore si può aumentare la concentrazione di cloro ed accorciare i tempi di contatto (50ppm per 1 ora; 25ppm per 2 ore). In caso di epidemia la procedura prevede una disinfezione con cloro a 50ppm per 6 ore di contatto, un lavaggio e una successiva disinfezione con 20ppm per 6 ore. Dopo lo svuotamento e il relativo risciacquo, si eseguono i controlli microbiologici. L g. Spagnole: clorazione a 5ppm per 3 ore detersione e lavaggio disinfezione con 15ppm per 2 ore 28

29 risciacquo e mantenimento con 2ppm Tutte le parti smontabili devono essere trattate con 15ppm per 20 minuti. In caso di epidemia il dosaggio consigliato da utilizzare per la disinfezione è di 20ppm. L g. Svizzere: consigliano una disinfezione con cloro a 5ppm per 5 ore. Inoltre citano anche la possibilità di sperimentare metodi alternativi quali altri derivati del cloro, ozono, raggi UV, ioni rame argento, calore, ecc. Manutenzione (impianti idrici e torri) Nella maggior parte delle linee guida consultate si parla di manutenzione degli impianti per la prevenzione della colonizzazione e per il contenimento della moltiplicazione batterica; le modalità e la calendarizzazione degli interventi variano considerevolmente, ci limitiamo ad evidenziare che tutti sottolineano l importanza della effettuazione e della registrazione su apposita modulistica degli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria che vengono effettuati sugli impianti. Rischio professionale e misure di protezione Teoricamente tutte le persone che utilizzano l acqua sotto pressione (minatori, autolavaggio, pompieri, ecc) o che lavorano con un alto tasso di umidità (industria tessile, cartiere, industrie del legno) sono a rischio ma la documentazione relativa all esposizione professionale è scarsa. A livello ospedaliero, il rischio è certamente trascurabile per gli operatori sanitari mentre è reale per gli addetti alla manutenzione di torri di raffreddamento e delle UTA. L g. ASHRAE: raccomandano la protezione del personale mediante dotazione di indumenti protettivi, quali guanti, stivali, occhiali di protezione, maschera facciale dotata di filtro HEPA e di 29

30 filtro chimico che assicura protezione durante l esposizione a livelli di cloro superiori a 10ppm. Raccomandano inoltre di prestare attenzione anche all acqua utilizzata per i sistemi antincendio, docce di emergenza, lavaocchi, ecc. Pur essendo stata isolata la Legionella da questi sistemi non sono stati segnalati casi ricollegabili all esposizione a queste fonti. Si raccomanda comunque di far defluire acqua mensilmente dai lavaocchi e dalle docce di sicurezza e l utilizzo di maschere respiratorie per il personale addetto alla lotta agli incendi. L g. Australiane: raccomandano la protezione con maschere per il personale addetto alla raccolta dei campioni di acqua; utilizzo di appropriati dispositivi di protezione per tutto lo staff addetto alla manutenzione ordinaria e straordinaria delle torri di raffreddamento (maschere respiratorie, occhiali di protezione, guanti, ecc.). L g. CDC: a proposito della manutenzione delle torri di raffreddamento si fa riferimento alla protezione del personale il quale deve essere dotato di indumenti protettivi, guanti, stivali, occhiali di protezione, maschera facciale dotata di filtro HEPA e di filtro chimico che assicura protezione durante l esposizione a livelli di cloro superiori a 10ppm. L g. Francesi: parlano di protezione del personale solo a proposito degli interventi sulle torri di raffreddamento specificando la necessità di adozione di maschere di protezione del tipo FFP3SL per le operazioni effettuate su torri di raffreddamento ferme, di maschere P3SL per gli interventi effettuati sulle torri in funzionamento. 30

31 L g. Inglesi: la disinfezione preliminare alla pulizia viene consigliata proprio per ridurre il rischio di esposizione per il personale addetto alla manutenzione e pulizia delle torri di raffreddamento. Si consiglia ove possibile di evitare la formazione di aerosol, in caso contrario le operazioni a rischio dovranno essere effettuate quando gli edifici vicini non sono occupati oppure raccomandando di tenere chiuse le finestre. Come dispositivi di sicurezza sono consigliate maschere TH3 o TM3 (fattore di protezione 40). In alternativa possono essere utilizzate maschere a pressione positiva in cui l aria in ingresso viene immessa previa filtrazione. Anche la manipolazione dei prodotti biocidi deve essere appannaggio di personale qualificato e opportunamente formato. L g. Italiane: consigliano l utilizzo di maschere con filtro HEPA o tipo H ad alta efficienza (in grado di trattenere aerosol, nebbie, particolati) per operazioni di pulizia basati sull impiego di vapore, acqua o aria ad alta pressione. Per gli addetti alla decontaminazione, inoltre, si raccomandano misure di protezione aggiuntive: guanti, occhiali e tute protettive. L utilizzo di maschere, guanti ed occhiali è consigliato anche per il personale addetto alla raccolta dei campioni di acqua da analizzare. L g. OSHA: consigliano l utilizzo di maschera facciale provvista di filtro HEPA o simile nella fase di raccolta di campioni di acqua da destinare al laboratorio di microbiologia. L g. Svizzere: 31

32 consigliano l utilizzo di maschere di protezione del tipo P2 per tutti coloro che sono esposti ad aerosol potenzialmente contaminato da legionelle ed anche per coloro che eseguono i prelievi di acqua per la ricerca di Legionella. Conclusioni Questa rassegna è stata realizzata utilizzando le linee guida attualmente disponibili sulla prevenzione delle legionellosi, argomento che peraltro è in continua evoluzione. Ciò è dimostrato dai continui aggiornamenti delle linee guida emanate da alcune organizzazioni (CDC, Ministero della Sanità Francese e Giapponese). Ognuno offre strategie più o meno diverse per affrontare l uno o l altro aspetto del problema, strategie peraltro non basate su evidenze scientifiche ma frutto di consensus di esperti. Le variabili sulle quali si concentrano le maggiori perplessità sono: la consapevolezza che l analisi batteriologica è una stima puntuale mentre il livello di concentrazione di legionelle è fenomeno estremamente fluttuante; che a fronte di una rete contaminata possono non esserci casi; che l acqua può contenere legionelle di limitata patogenicità; che l acqua può dare risultati falsamente negativi a causa di legionelle non coltivabili; che il livello soglia a cui debbono corrispondere le misure di intervento è variabile da situazione a situazione. Inoltre non essendo nota la dose infettante è difficile la correlazione tra entità di contaminazione e rischio di malattia. Soltanto la sperimentazione sul campo della sorveglianza e del controllo potrà consentire di acquisire comportamenti validati, e di adottare misure di intervento efficaci e fattibili, superando la disomogeneità delle indicazioni presenti nelle documentazioni esistenti. 32

33 Bibliografia 1. Best M, Stout J, Muder RR, Yu V, Goetz A, Taylor F Legionellacee in the hospital water-supply Lancet 1983; august 6: Freije MR Sample water for Legionella? Weighing the benefit against the cost HC Information Resources Inc. HC Special Report 305; Broadbent CR Practical measures to control legionnaires disease hazards Australian Refrigeration, Air Conditioning and Heating, July 1987; Jernigan DB, Hofman J, Cetron MS et al. Outbreak of legionnaires' disease among cruise ship passengers exposed to a contaminated whirpool spa Lancet 1996; 347: Thomas D, Mundy L, Turker P Hot tub legionellosis: Legionnaires disease and Pontiac fever after a point-source exposure to Legionella pneumophila Arch. int med 1993; 153: Linee guida consultate Australia -Guidelines for the Control of Legionnaires Disease. Department of Human Services, Victoria, Melbourne Australia 1999 Francia -Circulaire DGS/SD1D/92 n 513 du 20 juillet 1992 relative à la qualité des eaux minérales dans les établissements thermaux -Circulaire DGS n 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prevention de la légionellose -Gestion du risque lié aux legionelles Conseil superieur d hygiene publique de France 2001; 33

34 -Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n 2002/243 du 24 avril 2002 relative à la prevention du risque lié aux legionelles dans les établissements de santé Giappone -Guidelines for prevention and control of Legionella infections. Environmental Health Bureau Ministry of Health and Welfare- Published from Buiding Management Education Center Tokyo, legion Inghilterra -The control of Legionella bacteria in water System- Approved code of practice & guidance. Her Majesty s Stationary Office. Health & Safety Executive 2000 Italia -Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi. Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n 103, 5 maggio 2000 Spagna -Real decreto 909/2001, de 27 de julio por el que se establecen los criterios higienicosanitarios para la prevencion y control de la legionelosis. Ministerio de Sanidad y Consumo. BOE n 180, 28 luglio 2001 Svizzera -Légionelles et légionellose: Particularités biologiques, épidémiologie, aspects cliniques, enquêtes environnementales, prévention et mesures de lutte. Office Fédéral de la Santé Publique 3003 Berne (Suisse), Août, 1999 USA 34

35 -Procedures for the Recovery of Legionella from the Enviroment. Center for Disease Control and Prevention, November Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia Center for Disease Control and Prevention. MMWR 1997, 46 (N.RR-1) -Guidelines for preventing opportunistic infections (Ols) in hematopoietic stem cell transplant recipients (HSCT) Center for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of American and American Society of Blood and Marrow Transplantation October 20, 2000; 49: Guidelines for prevention of healthcare-associated pneumonia Centers for Disease Control and Prevention Draft Approaches to prevention and control of Legionella infection in Allegheny County Health Care Facilities Allegheny County Health Department, January, Minimizing the Risk of Legionellosis Associated with Building Water System ASHRAE Guideline, Legionnaires disease Technical Manual OSHA 1996 Section III: chapter