La caratterizzazione batteriologica di ambienti ospedalieri critici

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1 La caratterizzazione batteriologica di ambienti ospedalieri critici Francesca Giacobbi, Maria Antonietta Bucci Sabattini, Leonarda Chetti, Giuseppe Poda ARPA Emilia Romagna Sezione Provinciale di Bologna Dipartimento Tecnico Gli ambienti ospedalieri critici: le sale operatorie, un quadro della situazione. Gli ambienti confinati di vita e di lavoro, i cosiddetti ambienti indoor, sono caratterizzati dalla presenza di comunità biologiche, costituite da una grande varietà di microrganismi provenienti da diverse sorgenti e serbatoi, che possono trovare negli ambienti stessi ed in particolare nell aria, sulle superfici e nell acqua, un microhabitat adatto alla loro sopravvivenza e riproduzione. Tali microrganismi, in condizioni di temperatura ed umidità adeguate e con la disponibilità di fonti di energia, possono moltiplicarsi attivamente insediandosi stabilmente negli ambienti confinati e generando spesso circuiti ambiente-occupanti-ambiente non sempre favorevoli alla salubrità degli stessi ed alle attività che in tali ambienti sono esercitate. Tali considerazioni acquistano particolare importanza se sono riferite ad ambienti ospedalieri critici come le sale operatorie, che sono classificate come reparti ad alto rischio in quanto in essi si registrano elevati valori di incidenza di infezioni nosocomiali. Da uno studio epidemiologico condotto negli Stati Uniti nell ambito del progetto SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control), sebbene non troppo recente sicuramente uno dei più vasti studi realizzati in questo contesto, risulta che i pazienti chirurgici, che rappresentano il 42% della popolazione ospedalizzata, contraggono il 71% di tutte le infezioni ospedaliere (Haley et al., 1981). Relativamente ai tassi delle sepsi chirurgiche riscontrate in Italia, paese che si colloca ai livelli di incidenza più elevati, secondo i dati riportati da Moro (1993) relativi ad uno studio di Greco condotto negli anni , si ha un 13.6% di infezioni in chirurgia generale e secondo uno studio di Moro stesso et al. (1995) un 3.7% di infezioni in seguito ad interventi puliti. Importanti informazioni relative ai microrganismi responsabili di infezioni chirurgiche sono quelle fornite dalle Guideline for prevention of surgical site infection del CDC (Center of Disease Control) riportanti i dati derivati dal NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), secondo cui da un indagine svoltasi tra il 1990 ed il 1996 risulta che il microrganismo più frequentemente responsabile di infezioni chirurgiche è lo Staphylococcus aureus (20%), seguito dagli enterococchi (12%), da Escherichia coli e da Pseudomonas aeruginosa (entrambi 8%). Nella catena epidemiologica classica, che unisce il sano (oggetto dell infezione) al malato (sorgente d infezione) attraverso i veicoli di contagio, l oggetto dell infezione è per l appunto un soggetto sano. In sala operatoria, invece, l oggetto dell infezione è un individuo malato aggredito, attraverso una via di penetrazione priva di difese come la ferita chirurgica, da una grande varietà di specie microbiche, spesso non patogene nel sano, ma che diventano tali nel soggetto debilitato, le cui difese immunitarie risultano di frequente compromesse. In sala operatoria la sorgente di infezione che genera la contaminazione microbica è rappresentata in parte dall aria di immissione veicolata dall esterno, in parte dal malato stesso, ma soprattutto dallo staff operatorio. È infatti ampiamente dimostrata la correlazione tra i valori di carica microbica ambientale della sala operatoria ed il numero di individui presenti. La sala operatoria ad inizio attività dovrebbe presentare un livello di contaminazione microbica basso, sempre che i protocolli di sanificazione siano efficienti e se sono operanti i sistemi di ventilazione controllata. Nel momento stesso in cui prende avvio l attività, la popolazione microbica va crescendo in relazione alle persone presenti ed all attività che svolgono. Le squame cornee cutanee in desquamazione sono la maggior sorgente di microbi. Non meno importante è la quota di microrganismi che dall apparato pilifero contribuisce alla contaminazione ambientale. Nel carico contaminante che dalle persone passa all ambiente vanno aggiunti inoltre i microrganismi emessi con le goccioline di Flügge dal cavo orale. I microrganismi dispersi dallo staff chirurgico o eventualmente immessi dall ambiente esterno alla sala operatoria giungono al paziente o direttamente o, come più frequentemente accade, indirettamente, trasportate dall aria e dalle apparecchiature utilizzate durante l intervento, oggetti originariamente sterili, ma contaminati dall esposizione all aria nel corso dell intervento (Pitzurra et al., 1999). A seconda delle dimensioni delle particelle che veicolano i microrganismi essi possono restare sospesi nell aria o sedimentare. Quelli che rimangono sospesi, poiché veicolati da particelle di piccole dimensioni, seguono le correnti d aria generate dal regime di circolazione presente in sala operatoria: se il flusso è turbolento circolano nell ambiente in maniera disordinata se il flusso è laminare sono immediatamente eliminati dal campo operatorio. I microrganismi adesi alle particelle di dimensioni maggiori sedimentano direttamente sulla ferita operatoria, su tutte le superfici piane e sugli oggetti utilizzati per l intervento (Pitzurra et al., 1999). Nelle operazioni pulite il 98% dei batteri presenti nella ferita chirurgica in una sala operatoria con ventilazione convenzionale, deriva dall aria; di questi il 30% sono direttamente depositati dall aria nella ferita, il rimanente 70%, pur di origine aerogena, è veicolato in maniera indiretta da strumenti utilizzati durante l intervento (Whyte, 1982). Da qui si evince l importanza in sala operatoria dell aria e delle superfici (sia quelle piane sia degli strumenti necessari all intervento) come veicoli di infezione e quale sia il livello di criticità associabile a tali elementi. L aria è un duplice veicolo d infezione: veicola i microrganismi dall ambiente esterno e riceve e distribuisce i microrganismi provenienti dalle persone. Pietre miliari sono gli studi condotti da Lidwell ed i suoi collaboratori nei primi anni 80 in Gran Bretagna, poiché attraverso essi si è indiscutibilmente dimostrata la correlazione fra contaminazione microbica dell aria e sepsi 1

2 chirurgiche profonde in interventi puliti, come quelli di artroplastica e la progressiva diminuzione dell incidenza delle infezioni postoperatorie con la riduzione del livello di contaminazione dell aria. Riconosciuto il ruolo dell aria come fondamentale veicolo d infezione oggi nelle sale operatorie è posto in atto ogni sforzo affinché essa risulti in una condizione che sia la più vicina alla sterilità. Tali sforzi si concretizzano da un lato in sistemi capaci di garantire pressioni positive a gradiente controllato e decrescente dalla zona centrale a quella periferica del blocco operatorio, in modo che le correnti d aria provenienti dall esterno non possano trasportare microrganismi all interno della sala operatoria, dall altro nell utilizzo di sofisticati sistemi di filtri posti in batteria attraverso cui passa l aria fino all immissione nella sala operatoria, che costituiscono dei veri e propri setacci ad efficienza gravimetrica crescente, fino all impiego dei filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air) o ULPA (Ultra Low Penetration Air) in grado di generare aria quasi sterile e pertanto più frequentemente utilizzati nelle sale operatorie in cui si svolgono gli interventi chirurgici più delicati, ed infine in sistemi che producono una circolazione forzata dell aria con flussi turbolenti, laminari o misti. Il flusso turbolento (o flusso non unidirezionale) determina una miscelazione irregolare tra l aria di immissione e l aria ambiente, ma non è in grado di assicurare un lavaggio uniforme del locale tanto che è accettabile nelle sale operatori tradizionali a patto che il rinnovo dell aria sia sufficiente. Il flusso laminare (o unidirezionale) è caratterizzato da una corrente d aria a ridottissima turbolenza costituita da una serie fittissima di filetti d aria paralleli che avanzando in maniera uniforme su tutta la sezione interessata sono capaci di rimuovere, con un effetto pistone, le particelle sospese su cui sono adesi i microrganismi operando un lavaggio capillare di tutto l ambiente. Il flusso misto è un flusso di tipo laminare limitatamente al campo operatorio e di tipo turbolento nelle restanti zone della sala operatoria. Quest ultimo tipo di flusso è adatto a sale operatorie dedicate ad interventi di chirurgia generale, mentre le sale operatorie destinate ad interventi più delicati come quelli di ortopedia, cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia vascolare etc. richiedono flussi di tipo unidirezionale Relativamente alle superfici, come precedentemente ricordato, esse diventano la sede su cui si depositano per gravità le particelle (veicolanti i microrganismi) di dimensioni maggiori. La contaminazione di superfici fisse, come pavimenti o pareti, non rappresenta il principale rischio di infezione per il paziente, poiché da quelle sedi i microrganismi difficilmente rientrano in circolazione. Molto più rischiose invece le apparecchiature o gli strumenti chirurgici o il materiale di medicazione o tutte le superfici su cui i precedenti oggetti vengono appoggiati tanto più quanto essi entrano in contatto con il paziente. Dato il rigore dei protocolli di sanificazione stabiliti da ciascuna azienda ospedaliera, la contaminazione microbica delle superfici dovrebbe essere limitata a tempi brevi e solo al cosiddetto adsorbimento dei microrganismi sulle superfici stesse: è quindi in teoria esclusa qualunque possibilità di fissazione e meno che meno di moltiplicazione. Un breve accenno merita anche l acqua anch essa potenziale veicolo d infezione nelle sale operatorie. L acqua potabile proveniente dall acquedotto, una volta immessa nel sistema ospedaliero, può subire contaminazioni microbiche di ogni genere. La causa sistemica di questa polluzione è legata alla formazione di biofilm all interno delle tubazioni, nei giunti e nei punti di erogazione che rappresentano vere e proprie nicchie di moltiplicazione e distribuzione dei microrganismi. Risulta quindi essenziale una pronta e continua manutenzione dell impianto volta ad impedire questi punti di accumulo microbico, che inficiano la salubrità dell acqua erogata attraverso l impianto stesso. Proprio grazie all elevato livello di criticità associato agli elementi aria e superfici, la valutazione del numero di batteri mesofili aerodispersi per m 3 di aria e di quelli presenti per cm 2 di superficie è considerata l indicatore più adatto alla caratterizzazione microbiologica delle sale operatorie. Attraverso la caratterizzazione microbiologica della sala operatoria è possibile ottenere un quadro generale dello stato igienico ambientale della sala operatoria stessa e pertanto valutare l efficacia del sistema di condizionamento, con particolare riguardo alla ventilazione ed alla filtrazione dell aria, la corretta esecuzione dei protocolli di sanificazione e disinfezione in uso, le caratteristiche igienico comportamentali dell equipe operatoria. Il momento nel quale si opera il controllo è strettamente legato al tipo di valutazione che si vuole operare: l efficacia del sistema di condizionamento deve essere valutata a sala operatoria vuota prima dell inizio dell attività, la contaminazione proveniente dallo staff chirurgico, legata al livello di rispetto dei canoni comportamentali, va controllata a sala operatoria in attività ed infine l efficacia dei protocolli di sanificazione e disinfezione dopo il ripristino delle condizioni igieniche mediante l applicazione dei protocolli stessi e quindi a fine attività. Affinché la caratterizzazione microbiologica delle sale operatorie attraverso la valutazione della carica microbica di aria e superfici abbia un significato occorre stabilire quali sono i limiti massimi di accettabilità della contaminazione, i cosiddetti valori soglia. I riferimenti proposti dai diversi paesi sono molto numerosi. In alcuni casi sono racchiusi entro norme vere e proprie dettate da leggi specifiche, mentre in altri si limitano ad essere semplici raccomandazioni; riporteremo soltanto quelli che reputiamo più significativi. Nel 1999 l ISPESL ha prodotto il documento Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza ambientale dei reparti operatori in cui si ritiene opportuno seguire quanto precedentemente deciso dal GISIO (Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera) e di seguire le indicazioni contenute nello specifico standard inglese National Health Service Health Care Permises del 1994, nelle norme ISO Cleanrooms and associated controlled environments e nell Annex I of EU Guide to GMP Manufacture of sterile medicinal products European Commission, Directorate General III del 1997 per giungere alla formulazione degli standard di riferimento indicati in Tabella 1. 2

3 Tabella 1 Valori di contaminazione microbica nelle sale operatorie (Linee Guida ISPESL, 1999) Aria ambiente in prossimità del tavolo operatorio: a sala operatoria pronta 35 u.f.c./m 3 a sala operatoria in attività - flusso turbolento 180 u.f.c./m 3 - flusso laminare 20 u.f.c./m 3 Aria immessa dall impianto di condizionamento 1 u.f.c./m 3 Superfici della sala operatoria delle pareti 0.5 u.f.c./cm 2 di piani di lavoro 0.5 u.f.c./cm 2 Attraverso i valori soglia relativi al livello di contaminazione dell aria è anche possibile classificare le sale operatorie in classi di contaminazione dell aria. Dall Istituto Superiore di Sanità - Laboratorio di Ingegneria Biomedica (Sabatini, 1992) sono giunti alcuni suggerimenti che si rifanno al Federal standard 209 E Airborne Particulate Cleanliness Classes in Clean Zones del 1992 e alle Procedures de réception et de controle des salles d operation. Qualité de l air (NF S ) del 1987 e che propongono tre classi di contaminazione microbiologica dell aria A, B, C con caratteristiche indicate in Tabella 2. Tabella 2 Contaminazione microbiologica indoor per ambienti a rischio (Istituto Superiore di Sanità Laboratorio Ingegneria Biomedica) (Sabatini, 1992) Classe A Classe B Classe C Flusso unidirezionale con filtrazione assoluta Flusso turbolento con filtrazione assoluta Flusso turbolento con filtrazione semplice < 10 u.f.c./m 3 < 200 u.f.c./m 3 < 500 u.f.c./m 3 I valori soglia che consentono la classificazione si riferiscono alla sala operatoria a riposo e, in base ai parametri indicati, alle camere operatorie classiche dovrebbero essere attribuiti i primi due livelli di contaminazione microbica (A, B), mentre il terzo livello (C) andrebbe assegnato alle camere operatorie per le attività ambulatoriali. Obiettivi A fronte delle considerazioni fatte, questo lavoro propone un esempio di metodologia d indagine e campionamento utile per la caratterizzazione microbiologica di due ambienti ospedalieri critici come le sale operatorie Grande e Piccola di un ospedale di Bologna. Il monitoraggio ambientale è stato preceduto da un indagine preliminare volta a definire le caratteristiche strutturali delle sale operatorie e la relativa impiantistica ed a conoscere i protocolli di sanificazione e disinfezione applicati ed i protocolli comportamentali del personale operatorio. Queste sale operatorie, dedicate agli interventi chirurgici in campo oculistico, sono dotate di un sistema di filtraggio dell aria ad efficienza gravimetrica crescente non corredato di filtri HEPA o ULPA e di un impianto di immissione di aria che produce una circolazione forzata generando un flusso di tipo turbolento. L ingresso e l uscita degli operatori, nonché la sanificazione e la disinfezione delle superfici e delle attrezzature esposte, sono sottoposti all applicazione di protocolli scelti opportunamente dalla Direzione Sanitaria per porre sotto controllo i punti critici dell attività svolta in tali ambienti. Nel caratterizzare da un punto di vista microbiologico questi ambienti chirurgici ci si è proposti di disegnare un quadro generale dello stato igienico ambientale delle sale operatorie e pertanto di valutarne l efficienza dei sistemi di trattamento dell aria, la corretta esecuzione dei protocolli di sanificazione e disinfezione applicati ed infine le caratteristiche igienico comportamentali dello staff chirurgico. Materiali e metodi Sono stati condotti un totale di otto sopralluoghi ed in ogni sala operatoria sono stati prelevati campioni di aria, superfici di attrezzature esposte ed acqua. Nella sala operatoria Grande i punti di campionamento di aria prescelti poiché considerati i più critici, e pertanto i più significativi, sono stati: il centro della stanza, il fondo della sala operatoria in posizione centrale rispetto a due finestre presenti, vicino alla porta di ingresso attraverso cui transitano i pazienti. Nella sala operatoria Piccola invece: il centro della stanza, la zona circostante il letto operatorio e vicino alla porta di comunicazione con la stanza lavaggio mani. In entrambe le sale operatorie i punti di prelievo da superfici di attrezzature esposte, scelti in funzione del grado di criticità, sono stati: il microscopio, il carrello porta fili, gli sportelli ed i ripiani della vetrinetta in cui sono riposte le flebo e la porta di ingresso dei pazienti. I campioni di acqua sono stati eseguiti da rubinetti dei lavandini delle rispettive sale operatorie. I campionamenti di aria e superfici sono stati ripetuti in tre momenti diversi e significativi della giornata e precisamente: prima dell inizio dell attività a sala operatoria pronta, ai fini di valutare l efficacia del sistema di condizionamento, fra un intervento operatorio e l altro, per controllare la contaminazione proveniente dallo staff chirurgico legata al livello di rispetto dei canoni comportamentali, a fine attività dopo l applicazione delle procedure di sanificazione e disinfezione giornaliera, per giudicarne l efficacia. 3

4 La ricerca batteriologica eseguita sull aria è stata il conteggio dei microrganismi mesofili aerobi per m 3 di aria aspirata. La metodica utilizzata prevede l utilizzo del campionatore attivo SAS (Surface Air System) della PBI in grado di convogliare attraverso un disco bucherellato un flusso costante di aria contro piastre contenenti terreno nutriente agarizzato. Le ricerche batteriologiche eseguite sulle superfici sono state: la conta totale dei batteri mesofili aerobi, la numerazione di Staphylococcus aureus, di Pseudomonas aeruginosa e di streptococchi β-emolitici. La metodica adottata prevede l utilizzo di un tampone di cotone umido strofinato su di una superficie di 100 cm 2 ed i risultati sono espressi in u.f.c./cm 2. Le ricerche batteriologiche eseguite sui campioni di acqua sono state: la carica batterica totale, la numerazione di coliformi totali, di streptococchi fecali e di Pseudomonas aeruginosa utilizzando la tecnica della filtrazione su membrana ed i risultati sono espressi in u.f.c./ml per la carica batterica totale e in u.f.c./100 ml per le altre ricerche. Standard di riferimento Gli standard di riferimento seguiti per la valutazione dei risultati delle indagini condotte su aria e superfici sono quelli delle Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza ambientale dei reparti operatori dell ISPESL del 1999 (Tabella 1). Per la classificazione delle sale operatorie il riferimento è quello proposto dall Istituto Superiore di Sanità - Laboratorio di Ingegneria Biomedica (Sabatini, 1992) (Tabella 2). I riferimenti per i campioni di acqua sono quelli proposti dalla legge che regolamenta le acque potabili (D.P.R. 236/88). Risultati Sala operatoria Grande. I campionamenti eseguiti negli otto sopralluoghi relativamente all analisi dell aria sono riassunti nella Tabella 3 (in particolare vengono riportatati i valori minimi, massimi ed i valori medi relativi ai tre diversi momenti di prelievo). Tabella 3 Carica batterica totale (u.f.c./m 3 ) rilevata nell aria della sala operatoria grande (ISPESL, 1999) SALA GRANDE Prima dell inizio dell attività (sala operatoria pronta) Durante l attività (tra un intervento e l altro) Dopo la fine dell attività e dopo la sanificazione Min Max Media La carica batterica totale misurata prima dell inizio dell attività, a sala operatoria pronta, ha un valore minimo di 2 u.f.c./m 3, un valore massimo di 198 u.f.c./m 3 ed un valore medio di 53 u.f.c./m 3. La carica batterica totale misurata durante l attività, tra un intervento e l altro, ha un valore minimo di 13 u.f.c./m 3, un valore massimo di 180 u.f.c./m 3 ed un valore medio di 69 u.f.c./m 3. La carica batterica totale misurata a fine attività, dopo l applicazione dei protocolli di sanificazione e disinfezione, ha un valore minimo di 4 u.f.c./m 3, un valore massimo di 113 u.f.c./m 3 ed un valore medio di 24 u.f.c./m 3. La Figura 1 mostra l andamento della carica microbica media in funzione dei tre momenti di prelievo. Figura 1 Andamento della carica microbica media nell aria in funzione del momento di prelievo e valori di riferimento (Linee Guida ISPESL, 1999) u.f.c./m Prima Durante Dopo Sala Grande Sala Piccola Riferimento È evidente che il momento di maggiore inquinamento corrisponde a quello a sala operatoria in attività, tra un intervento operatorio ed il successivo. Si fa comunque notare come tutti i valori di contaminazione batterica 4

5 dell aria reperiti in tale momento della giornata (valore massimo = 180 u.f.c./m 3 ) rientrino nel limite proposto dalle Linee Guida ISPESL per le sale operatorie dotata di flusso turbolento durante l attività (180 u.f.c./m 3 ) e come il valore medio (69 u.f.c./m 3 ) sia ampiamente al di sotto di tale valore soglia. Subito dopo le pulizie si registra il valore minimo di contaminazione batterica dell aria (24 u.f.c./m 3 ) con un abbattimento della carica microbica pari al 65%, che porta tale valore al di sotto del limite proposto dalle Linee Guida per le sale operatori pronte (35 u.f.c./m 3 ), testimoniando l elevata efficacia dei protocolli di pulizia adottati. L inizio dell attività è risultato il momento più critico dell intera giornata, in cui la carica batterica (53 u.f.c./m 3 ) si colloca su un valore leggermente più alto rispetto al bassissimo valore ottenuto in seguito alla pulizia giornaliera del giorno precedente, tanto da superare il sopracitato limite per le sale operatorie pronte. Il superamento risulta talmente limitato da non compromettere l attività svolta all interno della sala ed inficiare la salubrità dell ambiente chirurgico che, come dimostrato, in piena attività operatoria risulta ampiamente conforme alle caratteristiche che le Linee Guida richiedono. La sala operatoria Grande secondo i riferimenti proposti dall Istituto Superiore di Sanità - Laboratorio di Ingegneria Biomedica rientra in classe B. In Tabella 4 vengono riassunti i valori medi di carica batterica totale misurata sulle diverse superfici negli otto sopralluoghi e vengono citati il numero di prelievi non conformi, rispetto al limite (0.5 u.f.c./cm 2 ) proposto dalle Linee Guida, sul totale dei prelievi eseguiti e vengono riportati nel particolare i valori eccedenti. Tabella 4 Carica batterica totale (u.f.c./cm 2 ) rilevata sulle superfici della sala operatoria grande e valori non conformi (ISPESL, 1999) SALA GRANDE Valore medio Valori non conformi (u.f.c./cm 2 ) (u.f.c./cm 2 ) Microscopio /24 (0.6, 0.6, 0.6) Carrello portafili Porta ingresso pazienti /24 (0.7) Vetrinetta flebo Totale: 4/96 4 % I valori medi di carica batterica di tutte le singole superfici esaminate ( u.f.c./cm 2 ) sono rientrati ampiamente nel limite richiesto dalle Linee Guida e soltanto un 4 % dei prelievi eseguiti è risultato non conforme. La superficie principalmente coinvolta nelle non conformità è risultata quella del microscopio (3 non conformità sulle 4 totali dell intera indagine), seguita da quella della porta attraverso cui i pazienti accedono alla sala operatoria (1 non conformità sulle 4 totali dell intera indagine). Sempre conformi le superfici del carrello portafili e della vetrinetta delle flebo. Su nessuna superficie in nessuno dei sopralluoghi è stata reperita la presenza di Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e streptococchi β-emolitici. Tutti i campioni di acqua prelevati nei diversi sopralluoghi dell intera indagine sono risultati nella norma in relazione agli standard di riferimento proposti dal D.P.R. 236/88. Sala operatoria Piccola : I campionamenti eseguiti negli otto sopralluoghi relativamente all analisi dell aria sono riassunti nella Tabella 5 (in particolare vengono riportatati i valori minimi, massimi ed i valori medi relativi ai tre diversi momenti di prelievo). Tabella 5 Carica batterica totale (u.f.c./m 3 ) rilevata nell aria della sala operatoria piccola (ISPESL, 1999) SALA PICCOLA Prima dell inizio dell attività (sala operatoria pronta) Durante l attività (tra un intervento e l altro) Dopo la fine dell attività e dopo la sanificazione Min Max Media La carica batterica totale misurata prima dell inizio dell attività, a sala operatoria pronta, ha un valore minimo di 2 u.f.c./m 3, un valore massimo di 111 u.f.c./m 3 ed un valore medio di 16 u.f.c./m 3. La carica batterica totale misurata durante l attività, tra un intervento e l altro, ha un valore minimo di 6 u.f.c./m 3, un valore massimo di 440 u.f.c./m 3 ed un valore medio di 57 u.f.c./m 3. La carica batterica totale misurata a fine attività, dopo l applicazione dei protocolli di sanificazione e disinfezione, ha un valore minimo di 2 u.f.c./m 3, un valore massimo di 56 u.f.c./m 3 ed un valore medio di 12 u.f.c./m 3. L andamento della carica microbica media in funzione dei tre momenti di prelievo è illustrato in Figura 1. Molto simili alla situazione precedente le considerazioni da fare. Anche in questo caso il momento di maggiore inquinamento corrisponde a quello a sala operatoria in attività, ma il valore medio riscontrato (57 u.f.c./m 3 ) è ben al di sotto del valore soglia delle Linee Guida. Subito dopo le pulizie si registra il valore minimo di contaminazione batterica dell aria (12 u.f.c./m 3 ) con un abbattimento della carica microbica pari al 79%, che porta tale valore al di sotto del limite proposto dalle Linee Guida per le sale operatorie pronte, testimoniando ancora una volta l elevata efficacia dei protocolli di pulizia scelti. Contrariamente alla situazione precedente, il momento di inizio dell attività è risultato conforme a ciò che 5

6 richiedono le Linee Guida, in quanto il valore medio di carica batterica riscontrato (16 u.f.c./m 3 ) è risultato molto di sotto del valore soglia suggerito. Anche la sala operatoria piccola, secondo i riferimenti proposti dall Istituto Superiore di Sanità - Laboratorio di Ingegneria Biomedica, rientra in classe B. In Tabella 6 vengono riassunti i valori medi di carica batterica totale misurata sulle diverse superfici negli otto sopralluoghi e vengono citati il numero di prelievi non conformi, rispetto al limite (0.5 u.f.c./cm 2 ) proposto dalle Linee Guida, sul totale dei prelievi eseguiti e vengono riportati nel particolare i valori eccedenti. Tabella 6 Carica batterica totale (u.f.c./cm 2 ) rilevata sulle superfici della sala operatoria piccola e valori non conformi (Linee guida ISPESL, 1999) SALA PICCOLA Valore medio Valori non conformi (u.f.c./cm 2 ) (u.f.c./cm 2 ) Microscopio /24 (1.3) Carrello portafili /24 (2.0, 0.7) Porta ingresso pazienti /24 (1.8, 0.6) Vetrinetta flebo /24 (7.0, 0.6) Totale: 7/96 7 % I valori medi di carica batterica di tutte le singole superfici esaminate ( u.f.c./cm 2 ) sono rientrati nel limite richiesto dalle Linee Guida e soltanto un 7 % dei prelievi eseguiti è risultato non conforme. Tutte le superfici esaminate sono all incirca equamente responsabili delle non conformità riscontrate. Anche in questa sala non si è mai reperita la presenza di Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e streptococchi β-emolitici. Potabili tutti i campioni di acqua prelevati nell intera indagine. Conclusioni I risultati dell indagine ambientale eseguita indicano il rispetto dei valori proposti dalle linee guida per la prevenzione e sicurezza del lavoro (ISPESL) e la corrispondenza della classe in cui le sale operatorie rientrano, rispetto alle caratteristiche tecniche possedute secondo i riferimenti dell Istituto Superiore di Sanità. Essi confermano pienamente l idoneità strutturale ed impiantistica delle sale operatorie esaminate a svolgere la tipologia di interventi chirurgici cui sono destinate, nonché l applicazione di buone norme comportamentali e l attuazione di corrette procedure di sanificazione e disinfezione da parte dello staff chirurgico che in tali ambienti opera al fine di garantire la salubrità degli ambienti operatori e minimizzare in tal modo i rischi di infezioni nosocomiali. Testi consultati Azara A., Masia M.D., Maida I. et al. / Inquinamento ambientale nelle sale operatorie / View & Review, Gennaio 2000 p EU Guide to good manufacturing practice / Working party Control of medicines and inspections 1997 Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 / Center for Disease Control and Prevention US Department of Health and Human Services Haley R.W., Hooton T.M., Culver D.H. et al. / Nosocomial infections in US hospitals, Estimated frequency by selected characteristics of patiens / Am. J. Med., 70 (1981);p Indoor pollution microbiologico / I quaderni di Arpa 2002 Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL) / Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori / 1999 Martini E., Bruschi R., Fontana L. et al. / La valutazione ambientale delle sale operatorie: esperienze in un azienda ospedaliera marchigiana / View & Review, Settembre/Novembre 1999 p Moro M.L. / Epidemiologia delle infezioni ospedaliere / In: Pagano A., Privitera G. eds. Le infezioni ospedaliere Roma: Intramed Communications srl Moro M.L. et al. / Risk factors for surgical wound infections in clean surgery: a multicenter study / 1995 Pitzurra M., Pasquarella C., D Alessandro D., Savino A. / La prevenzione dei rischi in sala operatoria / Società Editrice Universo 1999 Ricci R., Lombardi R. / Protezione da agenti biologici in sala operatoria: significato delle caratteristiche microbiologiche e tipologia degli interventi in alcune aziende marchigiane / Convegno regionale: Sicurezza nelle Aziende Sanitarie: esperienze a confronto 2002 Sabatini L. / Controllo della biocontaminazione ambiente: orientamenti per una normativa italiana / III Congresso internazionale sulla sicurezza in Ospedale- Monza ottobre 1992 Whyte W., Hodgson R., Tinkler J. / The importance of airborne bacterial contamination of wounds / J. Hosp. Infect. 3 (1982), p