Il/la sottoscritto/a... C.F... P. IVA... nato/a a... Prov... il... domiciliato a... recapito telefonico n... mail..

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1 Mod.01 Apporre marca da bollo di 16,00 Domanda iniziale di variazione Al Settore Qualità Urbana Piazza della Resistenza Sesto San Giovanni DOMANDA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA PERMANENTE DI SUOLO PUBBLICO Il/la sottoscritto/a... C.F P. IVA nato/a a Prov.... il domiciliato a... in via/piazza n... recapito telefonico n.... mail.. OPPURE : La sottoscritta ditta ente - condominio... C.F P. IVA con sede legale a... CAP... in via/piazza... n... recapito telefonico n.... attraverso il suo rappresentante - amministratore... CHIEDE che gli venga concessa l occupazione del suolo/sottosuolo/soprasuolo pubblico per la collocazione temporanea collocazione permanente e/o mantenimento (durata uguale o maggiore all anno solare) (apporre una crocetta sulla voce che interessa)

2 di : ponteggi parasassi cesate area carico/scarico (per edilizia) strutture provvisionali griglie vetrinette bacheche tende fisse/retrattili chioschi (per distributori carburanti, o per rivendita in genere) edicole banchi esposizioni merci pavimentazioni speciali delimitative di spazi accessori vasi ornamentali delimitativi di spazi accessori tende mobili/ombrelloni tavolini/sedie gazebi* passo carraio di cantiere passo carraio : per passo carraio già esistente si autocertifica, ai sensi del D.P.R 445/2000, che è di costruzione: anteriore posteriore all entrata in vigore del nuovo Codice della Strada (D.Lgs 30/04/1992 n. 285) e del suo regolamento di Attuazione (D.P.R. 16/12/1992 n.495). altro (specificare tipologia occupazione):... *per le caratteristiche degli stessi bisognerà fare riferimento alle linee guida approvate con deliberazione di Giunta Comunale n. 348 del 29/11/2011 relativamente alle porzioni di suolo pubblico aventi le seguenti dimensioni*: 1) lunghezza mt.... larghezza mt.... = mq.... 2) lunghezza mt.... larghezza mt.... = mq.... 3) lunghezza mt.... larghezza mt.... = mq.... 4) lunghezza mt.... larghezza mt.... = mq.... 5) lunghezza mt.... larghezza mt.... = mq.... 6) lunghezza mt.... larghezza mt.... = mq.... * in caso di discordanza tra le suddette misure e quelle presenti in planimetria la domanda si intenderà sospesa sino a che non sia chiarito a quale misure fare riferimento

3 site rispettivamente in: 1) via... n.... 2) via... n.... 3) via... n.... 4) via... n.... 5) via... n.... 6) via... n.... e per la durata di: (si rammenta che la data d inizio occupazione deve essere successiva alla data di rilascio della concessione) giorni... (...) a decorrere dal... al... (per le occupazioni temporanee) diciannove anni sette anni cinque anni... anni (per le occupazioni permanenti) L esatta superficie e ubicazione dell occupazione è meglio indicata nei disegni e nelle planimetrie che si allegano alla presente domanda. Nell area che si richiede in concessione esistono pozzetti d ispezioni, idranti, non esistono saracinesche, botole, etc. di società per l erogazione di pubblici servizi quali utenze telefoniche, acqua potabile, gas-metano, elettricità, teleriscaldamento etc. Nell area che si richiede in concessione esistono aree pubbliche adibite a verde, non esistono fermate per il pubblico trasporto, parcheggi pubblici o comunque esistono interferenze con altri servizi di pubblica utilità. Si dichiara che l occupazione del suolo pubblico, di cui alla presente domanda, verrà realizzata per i seguenti motivi:... Lo stesso subentra a:... Il sottoscritta/la sottoscritta Ditta è: proprietaria dell immobile/gestore dell esercizio commerciale Per eventuali chiarimenti si prega di contrattare il Sig.... recapito telefono n.... Con osservanza Firma (*) Sesto San Giovanni, lì (*) allegare copia documento di identità

4 Allegati in triplice copia: Planimetria dettagliata in formato A4 in scala 1:100 indicante tutte le occupazioni richieste e le corrispondenti misure sulle vie di occupazione ed eventuale e foto dell occupazione; si rammenta che, in caso di occupazione con la tipologia tenda, dovranno essere indicate oltre alle misure della proiezione della stessa sul suolo, anche la misura delle altezze della tenda (*) dal marciapiede e le misure della larghezza del marciapiede sul quale insiste la proiezione suddetta; la misura della larghezza del marciapiede dovrà essere indicata altresì in caso di occupazione con spazi accessori (tavolini, sedie, vasi ); inoltre allegare nulla-osta della proprietà e/o del condominio. In caso di subentro nella concessione in seguito a compravendita, allegare anche l atto notarile attestante la vendita; in caso di condominio di nuova costituzione allegare anche deliberazione assembleare di costituzione; foto maggiormente esplicative dello stato di fatto e/o stato di progetto dell occupazione; In caso di chioschi, gazebi, edicole, copia estratto mappale. (*) punto più in basso parte rigida + punto più basso, se presente anche mantovana.

5 Pareri dell Ufficio Tecnico SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO COMUNALE IL TECNICO COMPUTO DEPOSITO CAUZIONALE Estremi del Versamento Deposito Cauzionale a garanzia della non manomissione di Suolo Pubblico Reversale n.... in data... Quietanza n.... in data... Esatte... Pareri di competenza della Polizia Locale espressi in riferimento alla normativa vigente IL FUNZIONARIO Pareri di competenza dell Ufficio espressi in riferimento alla normativa vigente IL FUNZIONARIO