SIRINGHE, AGHI MONOUSO DI VARIE TIPOLOGIE E TAPPI STERILI

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1 MODULO DI OFFERTA (da inserire nella busta n. 2) Marca da bollo da Euro 14,62 Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG) Il Sottoscritto... nato a... il... residente a... in Via... in qualità di legale rappresentante della Ditta... con sede legale in... iscritta presso Camera di Commercio di... data di iscrizione... Numero di Partita I.V.A.... Numero codice attività. mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesto Spettabile Ente, per un periodo quadriennale, più l'eventuale periodo di proroga, alle condizioni tutte riportate, nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti, la merce sotto indicata pienamente rispondente alle caratteristiche tecniche minimali e necessarie indicate nel suddetto Capitolato Speciale (compilare solo i LOTTI per cui si intende partecipare): SIRINGHE, AGHI MONOUSO DI VARIE TIPOLOGIE E TAPPI STERILI LOTTO N. 1: AGHI A FARFALLA Rif. N. 1: Aghi a farfalla dal 19G al 27G comprensivo di tutte le misure intermedie. Quantità presunta quadriennale n = Per ogni ago a farfalla di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) 1

2 economica dell offerta): Euro..... (Euro... ) I.V.A. esclusa al...% LOTTO N. 2: AGHI MONOUSO CONO LUER Rif. N. 2: Aghi monouso cono LUER dal 18G al 25G comprensivo di tutte le misure intermedie. Quantità presunta quadriennale n = Per ogni ago monouso cono LUER di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro...) economica dell offerta): Euro... LOTTO N. 3: SIRINGHE MONOUSO Rif. N. 3: Siringa monouso insulina spazio zero ml 0,5 con ago 29/30G x ½. Quantità presunta quadriennale n = Per ogni siringa monouso insulina di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) Rif. N. 4: Siringa monouso ml 20 cono eccentrico con ago 20G x 1 e ½. Quantità presunta quadriennale n = Per ogni siringa monouso ml. 20 cono eccentrico di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro...) Rif. N. 5: Siringa monouso ml cono catetere, non a becco di flauto. Quantità presunta quadriennale n = 2

3 Per ogni siringa monouso ml cono catetere di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) Rif. N. 6: Siringa monouso per irrigazione ml 100 con adattatore. Quantità presunta quadriennale n = Per ogni siringa monouso per irrigazione ml 100 con adattatore di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) Rif. N. 7: Siringhe tubercolina ml 1 ago 26G x 0.5. Quantità presunta quadriennale n = Per ogni siringa tubercolina ml 1 ago 26G x 0.5. di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) economica dell offerta): Euro... (Euro...) I.V.A. esclusa al.% LOTTO N. 4: AGHI CANNULA Rif. N. 8: Aghi cannula doppia via per infusione ed iniezione venosa dal 14G al 22G comprensivo di tutte le misure intermedie. Quantità presunta quadriennale n = Cod... CND n. repertorio Per ogni ago cannula doppia via di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro...). LOTTO N. 5: TAPPI STERILI LUER-LOCK Rif. N. 9: Tappi LUER-LOCK sterili per ago cannula. Quantità presunta quadriennale n = 3

4 Per ogni tappo LUER-LOCK di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro...) LOTTO N. 6: AGHI DI HUBER Rif. N. 10: Aghi di Huber 20G e 22G x 1 nei modelli diritto e angolato a 90. Quantità presunta quadriennale n = Cod.. CND n. repertorio. Per ogni ago di Huber 20G e 22G di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro...) LOTTO N. 7: AGHI FILTRO Rif. N. 11: Aghi filtro 18 G 40 mm circa. Quantità presunta quadriennale n = Cod... CND n. repertorio Per ogni ago filtro 18 G 40 mm circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro...) LOTTO N. 8: AGHI SPINALI Rif. N. 12: Aghi spinali 18 G, 19G, 20G, 21G, 22G, 23G, 25G lunghi 90 mm circa e 20G, 22G lunghi 40 mm circa. Quantità presunta quadriennale n = 4

5 Cod... CND n. repertorio Per ogni ago spinale di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro...) Inoltre la presente Ditta sul proprio listino prezzi, di cui si allega copia, dei Prodotti commercializzati, che non sono presenti in gara dichiara di offrire uno SCONTO INCONDIZIONATO del...% (...) che sarà valido per l intero periodo della fornitura, eventuale periodo di proroga. Ai sensi dell art. 26 Decreto Legislativo 81/2008 Testo unico sulla sicurezza la presente ditta dichiara che l incidenza in percentuale del costo relativo alla sicurezza, sull importo totale di cui sopra è pari al..%. Luogo e data In fede (Firma del legale rappresentante) * La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d identità. 5