UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL AQUILA

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Norberto Porta
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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL AQUILA COMITATO ETICO DI ATENEO Modulo per la richiesta di approvazione di un protocollo di ricerca per la sperimentazione animale Il presente modulo va compilato e sottoscritto dal Responsabile del progetto ed inviato con lettera di trasmissione al Presidente del Comitato Etico di Ateneo attraverso la sua Segreteria sita in Giovanni Di Vincenzo n. 16/B L Aquila con allegata la seguente documentazione in originale e su supporto informatico: a) il protocollo della ricerca (chiaramente identificato e datato), contenente le informazioni di base; b) l obiettivo, la progettazione, la metodologia, le considerazioni statistiche e l organizzazione dello studio, insieme con i documenti di supporto, gli allegati e gli eventuali emendamenti; c) sinossi in lingua italiana del protocollo di ricerca; d) un adeguato riassunto di tutti i dati disponibili circa lo studio proposto; e) un curriculum vitae recente del/i ricercatore/i, firmato e datato; f) eventuali precedenti significativi pareri di altri Comitati etici relativamente allo studio proposto (sia quelli negativi sia quelli positivi), in particolare il parere del Comitato Etico del Centro Coordinatore nel caso di uno studio multicentrico; g) una dichiarazione che certifichi che per lo sperimentatore ed i suoi familiari non si configuri alcun conflitto di interessi in rapporto all esito dello studio; h) una dichiarazione del ricercatore di disporre di tempo, attrezzature, strutture e personale idoneo per condurre la sperimentazione. Titolo della ricerca(#): Responsabile del progetto di ricerca(#):

2 Modulo per la sperimentazione animale A. PERSONALE RESPONSABILE 1. RESPONSABILE DEL PROGETTO DI RICERCA Titolo di studio: Recapito telefonico 2. RESPONSABILE DELLA ESECUZIONE DELL ESPERIMENTO Titolo di studio Recapito telefonico 3. RESPONSABILE DELLO STABULARIO Titolo di studio Recapito Telefonico 4. MEDICO VETERINARIO RESPONSABILE DEI CONTROLLI DI CUI ALL ARTICOLO 6, DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 116/92 Provincia e numero d iscrizione all Ordine

3 5. PERSONALE CHE ATTENDE ALLA ESECUZIONE DEGLI ESPERIMENTI E/O AL CONTROLLO DEGLI ANIMALI (COMPRESO IL RESPONSABILE DEGLI ESPERIMENTI) cognome e nome titolo di studio qualifica dipartimento B. STABILIMENTO UTILIZZATORE 1. Ubicazione dello stabulario 2. Sede dell esperimento C. ANIMALI UTILIZZATI 1. Specie e tipo 2. Numero previsto 3. Fornitore D. PROGETTO DI RICERCA 1. Titolo ed obiettivo del progetto di ricerca 2. Durata della sperimentazione (max 36 mesi) 3. Descrizione dei fini dell esperimento (Eventuali ricadute nell ambito della salute pubblica - umana e/o animale) (Art. 3) E. METODOLOGIA E TECNICA DELL ESPERIMENTO 1. Tipo di sofferenza che si ritiene di infliggere agli animali: [ ] Poca o nessuna sofferenza [ ] Alcune sofferenze (di breve durata) [ ] Estreme ed intollerabili sofferenze (in animali coscienti) [ ] Forti privazioni, mutilazioni o altri traumi

4 2. Esecuzione di anestesia [] 3. Tipo di anestesia 4. Modalità di soppressione degli animali 5. Riutilizzazione degli animali post- esperimento [] F. PROCEDURE SPERIMENTALI Sì No prelievi ematici produzione di anticorpi osservazioni comportamentali prelievo d organi procedure chirurgiche inoculo di microrganismi, anche geneticamente modificati sperimentazioni in campo, incluse modificazione della dieta somministrazione di farmaci test DL50 manipolazioni su organismi geneticamente modificati impianto/induzione di tumori utilizzo di radioisotopi e/o radiazioni altro (specificare) G. SICUREZZA Indicare se si prevede di utilizzare le seguenti sostanze chimiche o agenti biologici nella sperimentazione: Cancerogene Mutagene Tossiche per la riproduzione Radioattive Antiblastici Colture cellulari Microrganismi Microrganismi geneticamente modificati (MOGM) Sì No H. DICHIARAZIONE Riferita alle prescrizioni di cui all art. 4 (inevitabilità del ricorso ad esperimenti su animali e necessità del ricorso ad una specie determinata ed al tipo di esperimento) e di cui all art. 5 (rispetto delle condizioni) (cfr. Documento del Parlamento Europeo del 14 luglio /2046 INI). 1. Reduction (Massima riduzione del numero di animali utilizzati, compatibile con gli obiettivi della ricerca.) 2. Replacement (Dimostrazione che le specie animali di cui si farà uso sono quelle a più basso sviluppo neurologico, nonché della mancanza di metodi alternativi, compatibilmente con l obiettivo della ricerca.) 3. Refinement (Ottimizzazione della metodica per ridurre la sofferenza imposta all animale durante l esecuzione del progetto.) I. DOCUMENTAZIONE A CORREDO (pubblicazioni, bibliografia ecc.)

5 Io sottoscritto dichiaro : che le informazioni contenute nel presente documento sono accurate, e mi impegno a: a. comunicare per iscritto la data di inizio e di conclusione della sperimentazione, come pure della sua eventuale sospensione anticipata con l indicazione dei motivi; b. condurre la sperimentazione secondo le modalità indicate; c. informare per iscritto degli eventi avversi, insorti nel corso dello studio; d. non introdurre variazioni al protocollo senza che il Comitato Etico di Ateneo dell'università dell'aquila abbia espresso parere favorevole; e. inviare, alla fine della ricerca, un rapporto sullo studio completato; f. conservare la documentazione per almeno 5 anni, salvo diverse indicazioni dal Comitato Etico di Ateneo dell'università dell'aquila, dalla conclusione della ricerca garantendo condizioni di riservatezza adeguate; g. ottemperare alle eventuali raccomandazioni richieste dal Comitato Etico di Ateneo dell'università dell'aquila e a darne comunicazione per iscritto. Data. Firma del Responsabile del Progetto

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