LA RIVISTA MEDICA ITALIANA N 2/2015

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1 LA RIVISTA MEDICA ITALIANA N 2/2015 La Rivista Medica Italiana on line è registrata al Tribunale di Roma (n 156/12 del 24/5/2012) La rivista è trimestrale e contiene articoli scientifici, editoriali,casi clinici e buone pratiche in sanità. Il materiale ha l obiettivo di implementare le competenze tecniche e organizzative degli specialisti ambulatoriali con l obiettivo di fare: Acquisire aggiornamenti clinici nei vari ambiti della specialistica. Conoscere le linee di sviluppo delle nuove ricerche in relazione ai loro risvolti in ambito clinico. I crediti vengono erogati solo dopo la lettura del corso e la verifica del livello di apprendimento (superamento del 80% del questionario a risposte multiple, randomizzate) La Rivista Medica Italiana accreditata ECM è fruibile dalla piattaforma e-learning accedendo dall'area riservata Durata effettiva per l apprendimento del numero: 10 ore Crediti : 15 crediti Questionario d apprendimento: questionario a risposte multiple (randomizzata) scelta quadrupla. Massimo 5 tentativi Valutazione di Gradimento: al termine del percorso è previsto un questionario di soddisfazione anonimo Supporto didattici: materiale scaricabile in pdf, tutor on line, forum attivo, chat con il Tutor. Obiettivo di interesse nazionale: Applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure dell Evidence Based Practice (EBM-EBN-EBP) Il corso è fruibile dal 23 Aprile 2015 al 31 dicembre 2015 Abstract L AFERESI TERAPEUTICA OGGI D.Grynyshyn and T. Guerre Musto - G.E.Russo, *S.Lai, M.Testorio, A.Martinez, V. DeBono, Nel 1914 Abel, insieme a Rowentree e Turner, ha introdotto il termine "plasmaferesi" il cui significato letterale è "sottrazione". Il primo "plasmaferesi terapeutica" è iniziata nel 1952 in un paziente con mieloma multiplo, ma nel 1963 ha iniziato applicazioni cliniche in pazienti con paraproteinemia per ridurre iperviscosità del sangue, il lavoro di Salomon e Fahey. Nel momento in cui furono gradualmente introdotte tecniche più specifiche e selettive, ampliando le indicazioni cliniche (PLASMA-SCAMBIO, CRYO aferesi, leucaferesi, trombocitoaferesi, linfociti aferesi, LDL aferesi). Il attuali indicazioni plasmaferesi sono stati definiti e periodicamente ristabilito da due associazioni scientifiche americane: l'associazione americana di banche del sangue (AABB) e la Società Americana di aferesi (ASFA), sulla base delle evidenze disponibili di efficacia del trattamento in malattie specifiche. Nel 1993, è stato costituito, nell'ambito della Società Italiana di Nefrologia, l'aferesi terapeutica gruppo di studio che ha voluto sviluppare linee guida. La fine della terapia aferetica è quello di rimuovere le sostanze patogene. L'uso di tecniche di rimozione

2 selettiva permette una rimozione più basso di componenti non patologico, riducendo il rischio di infezioni, emorragie e reazioni allergiche. Tuttavia, anche se il successo terapeutico è correlata alla quantità di sostanza patologico rimosso, è anche probabile che il plasma agisce anche modulando il sistema immunitario di pazienti: normali procedure aferetiche sembrerebbero infatti intervenire sui componenti e mediatori del immunitaria sistema. L'aferesi terapeutica è indicato nelle malattie immunologiche-dermatologia, ematologia, oncologia, dismetaboliche, cura delle patologie neurologiche e renali, ed è utilizzato anche in una clinica di emergenza come tecnica di disintossicazione sia endogene ed esogene, in cui è necessaria la rimozione prima che si verifichi organo irreversibile danni. La plasmaferesi terapeutica ha subito un cambiamento significativo per lo sviluppo delle attrezzature e ad un ampliamento delle indicazioni, infatti, l'innovazione tecnologica ha introdotto metodi che permettano un trattamento più tollerabile e meno invasiva. Hemofenix utilizza filtrazione attraverso membrane con un innovativo sistema di nanofiltrazione, il filtro ROSA. Hemofenix permette di eseguire il trattamento con un singolo e piccolo ago e con un volume extracorporea notevolmente ridotta, circa 70 ml, riducendo i rischi per il paziente, anche se i bambini. Ulteriori vantaggi sono rappresentati da: bassa adescamento e di breve durata del trattamento, inoltre, lo scambio di volumi bassi durante il trattamento consente di non utilizzare il plasma come fluido sostituzione riducendo il rischio di infezioni e reazioni allergiche presentano plasmaexchange. Le prove cliniche devono essere effettuate per dimostrare l'efficacia di questo metodo confrontandolo con il tradizionale aferetica terapia. SULL EDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE (ETP) - Maria Grazia Albano Il crescente elevarsi dell età media della vita nei Paesi Europei si accompagna alla diffusione delle malattie croniche con la frequente presenza di polipatologie. La malattia cronica si protrae nel tempo, non è guaribile, ingenera complicanze e si manifesta attraverso l alternanza di momenti di crisi e periodi di quiescenza; sono queste sue caratteristiche che portano ad un basso grado di compliance nella maggioranza dei pazienti, spesso stanchi di profondere un impegno quotidiano ritenuto inutile quando la malattia è silente o avvertita come faticosa quando si verificano circostanze che lo coinvolgono sul piano emotivo (perdita del lavoro, di una persona cara, ). D altra parte la malattia cronica pone il paziente di fronte alla necessità di far fronte ad un cambiamento, di rimarginare una ferita provocata dalla perdita dell integrità fisica facendo appello alle sue risorse interne ed a fattori esterni che gli possono permetterle di acquisire un grado di autonomia soddisfacente. Il cambiamento sarà comunque lento, avverrà per fasi e sarà influenzato anche dai diversi fattori psicologici legati a questo tipo di patologie e descritti come tappe del processo che conduce all accettazione della malattia. Questa fase finale non viene infatti, raggiunta da tutti negli stessi tempi, a volte viene abbandonata per periodi di durata variabile, in alcuni casi mai raggiunta; si sa che non tutti i pazienti attivano o sviluppano le capacità di coping (capacità di far fronte alla malattia, capacità di adattamento). Le reazioni di negazione, di rivolta, di angoscia, di rassegnazione che tutti provano in momenti diversi sono il più delle volte alla base della mancata adesione alle prescrizioni. Un ulteriore fattore che lascia presagire una difficoltà nel mettere in atto i consigli del medico è

3 la presenza nel paziente di un locus of control (luogo di attribuzione causale) esterno; molte persone, infatti, attribuiscono ad altri o a fattori esterni le cause ed il decorso della propria malattia, non assumendosi la responsabilità di gestire la propria condizione ( è Dio che ha voluto che io abbia questa malattia, è perché mia madre è obesa che anche io sono obeso, ). La mancanza di compliance porta, nei pazienti cronici, all insorgere precoce delle complicanze ed al manifestarsi di crisi ripetute che sono alla base del frequente ricorso ai Pronto Soccorso degli Ospedali ed ai medici del territorio e che conducono a reiterati ricoveri e ad assenze dal posto di lavoro o da scuola. L inappropriata gestione della malattia da parte dei pazienti ingenera anche problemi gestionali all interno delle strutture sanitarie (sovraffollamenti nelle strutture che accolgono le urgenze, liste d attesa interminabili presso gli ambulatori di medicina specialistica ) ed un conseguente ingente dispendio economico. Ma la gestione della malattia cronica non presenta difficoltà solo per i pazienti e per le istituzioni sanitarie; è complessa anche per i medici. Se nella malattia acuta il medico gestisce in prima persona il paziente, nel senso che decide l intervento da effettuare e lo mette in atto e molte volte non rivede più il paziente, nella malattia cronica è il paziente a dover mettere assumere la terapia farmacologia e a dover adottare stili di vita consoni alla sua condizione; è quindi lui che decide, non il medico che tutt al più consiglia e verifica. La responsabilità del decorso della malattia è quindi condivisa. Inoltre il paziente spesso non ha alcuna manifestazione di gratitudine nei confronti del medico perché non può constatare i benefici del suo intervento; la scarsa gratificazione rende difficile al medico l esercizio della professione a contatto con questi pazienti, che peraltro incontra moltissime volte nell arco della sua vita professionale e che molto spesso non seguono, anche per lunghi periodi, le sue prescrizioni ed i suoi consigli. Entrambe le parti non potendo sperare in una guarigione fanno fatica a mantenere sempre alta la motivazione a gestire la patologia. A queste difficoltà si sommano per il medico quelle ingenerate dal fatto che nel corso della formazione di base non ha modo di imparare ad instaurare con il paziente quel rapporto di partneriato che è alla base della relazione con una persona affetta da una malattia cronica. Questo tipo di rapporto, che posiziona entrambe le parti su uno stesso piano si instaura oggi ancora troppo raramente ed è questa la ragione per cui i pazienti lamentano una importante difficoltà nel comunicare con il personale curante. La relazione paritaria che si dovrebbe realizzare in presenza di una patologia cronica richiede di certo un maggior dispendio di tempo ed una reale presa in carico di tutti gli aspetti della persona malata, ma apporta al curante il vantaggio di una maggiore gratificazione derivata dalla soddisfazione del paziente, dalla sua adesione al trattamento e da un esercizio della medicina meno tecnicistico e più attento all altro.

4 Inoltre, puo verificarsi che i curanti siano poco attenti a favorire la comprensione della malattia e della terapia da parte dei pazienti, che oggi appaiono sempre più informati ed esigenti e che non mettono in atto una prescrizione senza averne prima verificato gli effetti benefici da fonti di vario genere (internet, riviste sulla salute, enciclopedie ). E anche così che il comportamento del curante puo' rivelarsi causa di non aderenza. LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA NEL GRANDE VECCHIO: IL CONTRIBUTO DELLA REUMATOLOGIA GERIATRICA - Ciro Manzo La febbre di origine sconosciuta (FUO, fever of unknown origin) rappresenta, per definizione, un delicato banco di prova diagnostico e terapeutico. Diversamente che nel bambino e nell adulto, nel grande vecchio le malattie infiammatorie autoimmuni sistemiche rappresentano la causa più frequente. Tra queste in particolare il gruppo polimialgia reumatica/arterite gigantocellulare (PMR/AGC) che rappresenta la causa percentualmente più frequente nell esperienza di diversi gruppi di lavoro. La conoscenza degli elementi clinico-diagnostici più significativi può consentire una corretta diagnosi della FUO e di conseguenza un appropriato approccio terapeutico. L ANZIANO FRAGILE M. Cuboni N. Salvatori P. Prosperi P. Sabbatini A. Mareri Dietro la parola Fragilità si nasconde un universo di significati. Fragilità non indica solo uno stato di maggiore vulnerabilità dell individuo agli eventi avversi derivato da una sistematica riduzione delle capacità funzionali di riserva. Fragilità descrive un processo dinamico, che cambia con il passare del tempo, che richiede valutazioni ripetute, una continuità di contatto con i diversi professionisti, diretto a raggiungere un equilibrio sempre rinnovato. Fragilità è testimonianza degli eventi avversi che ci capitano, una traccia del tempo e degli equilibri compensativi, delle capacità residue, di quelle recuperate. Emerge quindi un quadro concettuale che fornisce nuovi punti di vista e di lettura, inedite chiavi interpretative che svelano nuove opportunità per ripensare e rinnovare i sistemi di cura e di assistenza. Una definizione chiara e condivisa del concetto di fragilità, seppure da un punto di vista unicamente operativo, può essere invece di grande aiuto nei contesti socio-assistenziali, per individuare i soggetti a rischio e per ottimizzare l'assistenza. Tumore alla Prostata e Disfunzione Erettile: Quando la terapia medica fallisce l tumore della prostata è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile e rappresenta circa il 15% di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo. La diagnosi precoce grazie all'aiuto del PSA e della visita urologica permettono di essere radicali e di fare una vera prevenzione con l'asportazione chirurgica della ghiandola. Purtroppo però la disfunzione erettile rappresenta uno dei problemi più importanti post intervento ed impatta negativamente sulla qualità di vita dell'uomo.

5 Tumore alla Prostata e Disfunzione Erettile:Quando La terapia medica fallisce G. Torrini G. Antonini l tumore della prostata è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile e rappresenta circa il 15% di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo. Fondamentale e la diagnosi precoce grazie all'aiuto del PSA e della visita urologica che attraverso l esplorazione rettale rimane l esame principe di primo livello nella prevenzione del tumore della prostata.a questo in caso di dubbio diagnostico seguono l ecografia prostatica trans-rettale(che consideriamo esame diagnostico di secondo livello)ed un eventuale biopsia prostatica eco-guidata senza cui non potremmo avere un riscontro istopatologico che ci indirizza in caso di positivita sul gleason score del tumore in attesa,in caso di prostatectomia radicale,del gleason definitivo sulla ghiandola asportata.tutto cio,nonostante i progressi fatti dalla chirurgia negli ultimi anni,(vedi tecnica laparoscopica e robotica)dovendo mantenere ovviamente una radicalita chirurgica comporta in buona parte dei casi una problematica di disfunzione erettile nel post intervento con impatto estremamente negativo sulla qualita di vita dell uomo.