Questionario per l'anamnesi

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1 Questionario per l'anamnesi Egregia/o paziente! Le indicazioni sulla Sua persona e sulla Sua storia medica contenute in questo questionario per pazienti servono a chiarire il Suo quadro clinico. È quindi nel Suo interesse rispondere in modo il più possibile completo alle domande che Le poniamo. Inoltre, in questo modo guadagnerà tempo prezioso che potrà essere usato in modo utile per un colloquio o un esame necessario. La invitiamo a crociare ogni volta il quadratino corrispondente in modo chiaro. Naturalmente le Sue risposte saranno coperte dal segreto professionale medico. Grazie per la Sua collaborazione! Paziente Nome, cognome Età Altezza Peso Sesso Compleano GVi o uomo o donna Che professione è in grado di svolgere? Via CAP, citta Paese Telefono Quale attività svolge attualmente? Stato civile Quanti figli ha? Quanti anni hanno? Cittadinanza Come desidera essere curata/o? in ambulatorio in ospedale Ha una data preferita per il ricovero? ricovero immediato data preferita Quali sono le malattie note della sua famiglia (madre, padre, fratello, sorella) 1/6

2 Qual è il suo disturbo principale (indichi le diagnosi a lei note e i sintomi principali) e da quando ne soffre? Quali altri disturbi o dolori gravi la affliggono? Indichi la localizzazione e gli intervalli di tempo. Quali malattie infettive ha avuto, o le sono note? Per esempio varicella, rosolia, mononucleosi infettiva, ecc. Alleghi una copia del suo libretto delle vaccinazioni o indichi qui le vaccinazioni eseguite. 2/6

3 Qual è la sua dieta? Cucina casereccia con pesce e carne Cucina vegetariana, senza pesce e carne Cucina ricca di sostanze nutrienti (frutta e verdura a sufficienza, carne e pesce 1-2 volte alla settimana) Cucina vegana, senza nessun tipo di prodotti animali Ci sono alimenti che non tollera? Mangia dolciumi? Con che frequenza settimanale? Beve bevande alcoliche e con che frequenza settimanale? Ha allergie note? Quali farmaci assume? 3/6

4 Quali integratori assume? Sintomi di digestione Con quale consistenza va quotidianamente di corpo? consistenza normale liquida densa molto dura Soffre di flatulenza? poco tanto nella media Abitudini di assunzione liquidi Quanti liquidi beve al giorno e di che tipo? Ha subito operazioni? Quali e quando? 4/6

5 Ha altre cicatrici? Dove? Come si sente fisicamente (equilibrata/o, tesa/o, stressata/o)? Dorme regolarmente? Quante ore dorme? Quante ore dorme al giorno? Possiede una panoramica dentale recente? sì, di quando? no Desidera un preventivo? sì no 5/6

6 La Paracelsus Clinica al Ronc offre delle settimane speciali. In caso desideri sfruttare le offerte, croci la settimana corrispondente: Settimana intensiva contro l'esaurimento Settimana intensiva di terapia anticancro del.dott. Coy Settimana intensiva per disintossicazione epatica Settimana intensiva di terapia anticancro biologica Settimane di disintossicazione da metalli pesanti Settimana intensiva di check-up della salute Settimana intensiva rigenerativa Settimana intensiva di terapia del dolore Desidera un rapporto conclusivo a sue spese? no sì, 1 pagina 2 pagine 3 pagine A chi dovrà essere inviato? Nome, cognome CAP, città Via Paese Come è venuta/o a conoscenza della clinica? Su suggerimento di Internet sig.ra/sig. Pubblicità - quale? Altro 6/6