OGGETTO: Istanza di ammissione al Programma Regionale di Contrasto alle Povertà anno D.G.R. n 39/9 del Linea intervento 3)

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1 Linea intervento 3) Servizio Civico Comunale WAL RESPONSABILE DEL SETTORE SOCIO-CULTURALE DEL COMUNE DI PALAU OGGETTO: Istanza di ammissione al Programma Regionale di Contrasto alle Povertà anno D.G.R. n 39/9 del Linea intervento 3) Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. il residente a Palau Via/Piazza n tel./cell. Titolo di studio Domicilio (se diverso dalla residenza) Codice Fiscale Trovandosi nelle condizioni di disagio come da programma approvato con Deliberazione di G.R. n 39/9 del CHIEDE Di essere ammesso/a, per il corrente anno, al Programma Azioni di contrasto alle povertà Linea intervento 3) Servizio Civico Comunale istituito dal Comune di Palau; A tal fine consapevole che in caso di false dichiarazioni, oltre alle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, l Amministrazione erogante provvederà alle revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della dichiarazione come previsto dall art. 75 del suddetto D,P,R, 445/2000; DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del di aver preso visione del bando e del Regolamento per l accesso alla concessione del sussidio economico per lo svolgimento del Servizio Civico Comunale Linea intervento 3) e di accettarli nella loro totalità; di non svolgere, allo stato attuale, alcuna attività lavorativa autonoma o subordinata; di essere disponibile a prestare la propria attività di Servizio Civico, mediante sottoscrizione di un progetto personalizzato; di essere consapevole del fatto che l attività svolta non dà luogo all instaurarsi di alcun tipo di rapporto di lavoro subordinato nei confronti dell Amministrazione, né di carattere pubblico né privato, né a tempo determinato o indeterminato, in quanto trattasi di attività svolta volontariamente e resa esclusivamente a favore della collettività cittadina; di essere disponibile ad accettare qualsiasi tipo di servizio che mi verrà offerto e proposto da codesta Amministrazione per il tempo indicato; di essere consapevole che l assegno economico per servizio civico è alternativo ad ogni altra forma di assistenza economica e che l inosservanza degli adempimenti, previsti dal Regolamento, comporteranno la decadenza dal Servizio Civico; di essere residente in Sardegna da almeno 2 anni (il requisito non viene considerato per gli emigrati sardi di ritorno); 1

2 Che la composizione del proprio nucleo familiare quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica è la seguente: N Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Grado parentela Attività svolta (barrare la voce che interessa) che il valore ISEE del nucleo familiare convivente, riferito ai redditi percepiti nell ultimo anno disponibile, è pari ad,00), Che il valore del parametro scala equivalenza (desumibile dall ISE) è il seguente ; Di non aver percepito nello stesso anno redditi esenti IRPEF; che i redditi esenti IRPEF percepiti, nel corso dell anno, dal sottoscritto e dai componenti il proprio nucleo familiare, non dichiarabili ai fini ISEE, sono i seguenti: n NATURA DEL REDDITO ESENTE AI FINI IRPEF ANNO Importo del reddito (specificare la quota annua) 1 Pensione di Invalidità civile cod. pensione 2 Pensione cecità cod. pensione 3 Pensione sordomutismo cod. pensione 4 Pensione sociale o assegno sociale cod. pensione 5 Pensione di guerra o reversibilità di guerra cod. pensione 6 Pensione di reversibilità cod. pensione 7 Indennità di accompagnamento 8 Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso 9 Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea 10 Assegno di maternità previsto dalla L. n. 448 del 1998 per la donna non lavoratrice 11 Assegno di maternità 12 Contributi per canone di locazione L.431/98 13 Sussidi erogati ai sensi dalle LL.RR. n 27/83; n 11/85 e n 20/97 14 Contributi scolastici (rimborso spese libri e scolastiche) e Borse di studio 15 Contributi economici vari(con esclusione di quelli erogati nell ambito degli interventi delle povertà) Totale 2

3 che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza per l accesso alla concessione del sussidio economico previsto per la Linea di intervento 3); che il sottoscritto/a o nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato, per il corrente anno, domanda per l accesso alla concessione dei sussidi economici a favore di persone e nuclei familiari in condizioni di accertata povertà di cui alla Linea Intervento 1); Di aver partecipato nel corso dell anno alla precedente annualità della Linea intervento 3) denominata Servizio Civico. (barrare se ricorre); di rendersi disponibile a concordare un percorso personalizzato di inserimento sociale o formativo rivolto a sé medesimo e ai componenti il nucleo familiare riguardante uno o più componenti in nucleo familiare; di impegnarsi a comunicare tempestivamente dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello; di avere conoscenza che, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, possono essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, anche effettuati presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari ed autorizza il Comune ad effettuare tutti gli accertamenti necessari sulla situazione socio-economica del proprio nucleo familiare nonché sui familiari tenuti all obbligo alimentare, di cui sopra; di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 D.P.R. 445/2000, qualora da controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. n 196 del 30/06/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. Elenco documenti allegati all istanza:(barrare la voce che interessa) copia documento di identità del richiedente in corso di validità; dichiarazione ISEE riferita all ultimo anno disponibile, comprensiva dei redditi esenti IRPEF; documentazione o dichiarazione sostitutiva di certificazione su eventuali variazioni nella composizione del nucleo familiare o nella situazione reddituale o patrimoniale rispetto alla dichiarazione ISEE relativa all ultimo anno disponibile; Autocertificazione relativa alla situazione familiare e sociale (Linea 3 da consegnare in busta chiusa) Data Firma 3

4 Linea 3 - Autocertificazione relativa alla situazione Familiare e Sociale. Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. il residente a Palau Via/Piazza n Domicilio Codice Fiscale n. In relazione alla situazione familiare e sociale e consapevole che ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall art. 77 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici, dichiara: TIPOLOGIA NUCLEO FAMILIARE DICHIARA Nucleo familiare monogenitoriale con figli fiscalmente a carico Nucleo familiare (non monogenitoriale) con figli a carico Nucleo familiare formato da una persona sola Nucleo familiare composto da 6 o più componenti Altra tipologia di nucleo familiare N figli minori N figli tra 18 e 25 anni N figli minori N figli tra 18 e 25 anni N componenti Presenza minore in affidamento familiare Nucleo monitorato o segnalato dal T.M. e T.O. Nucleo familiare con persona invalida civile fino al 74% Nucleo familiare con persona invalida civile dal 75% al 100% Richiedente in carico al Centro di Salute Mentale Nucleo familiare con componenti in carico al Centro di Salute Mentale Richiedente che abbia concluso positivamente un percorso riabilitativo presso Ser.D. Richiedente in carico al Ser.D. Nucleo familiare con componenti in carico al Ser.D. o che abbia concluso positivamente un percorso riabilitativo Richiedente in carico all UEPE o ex detenuto Nucleo familiare con più componenti in carico all UEPE o ex detenuto Per il richiedente in stato di disoccupazione e privo di ammortizzatori sociali: inferiore ai 2 anni dai 2 ai 5 anni superiore ai 5 anni Età del richiedente dai 18 ai 25 anni dai 26 ai 35 anni dai 36 ai 45 anni dai 46 ai 64 anni Nel nucleo familiare sono presenti persone che hanno beneficiato di interventi di contrasto alla povertà nell ultimo triennio Nel nucleo familiare sono presenti persone che hanno beneficiato di interventi di contrasto alla povertà nell ultimo biennio SI NO SI NO 4

5 Nel nucleo familiare sono presenti persone che hanno beneficiato di interventi di contrasto alla povertà nell ultimo anno SI NO Titolarità da parte di uno o più componenti il nucleo familiare di diritti reali sui seguenti beni Autoveicolo di nuova immatricolazione ovvero con anzianità inferiore a 5 anni SI NO Cilindrata dell autoveicolo così come indicata nel libretto di circolazione Ulteriori autoveicoli di qualsiasi età e cilindrata che appartengono a uno o più componenti il nucleo familiare Superficie immobili, esclusa la residenza principale, non dichiarati inagibili o inabitabili, di proprietà (anche indivisa) di uno o più componenti il nucleo Mq. familiare e ubicati nel territorio comunale Superficie terreni agricoli di proprietà (anche indivisa) di uno o più componenti il nucleo familiare Mq. N TV Led o LCD con schermo pari o superiore a 32 pollici in possesso di uno o più componenti il nucleo familiare N Abbonamenti a pay tv sottoscritti da uno o più componenti il nucleo familiare N I phone, smart phone e similari in possesso a uno o più componenti il nucleo familiare N I pad in possesso a uno o più componenti il nucleo familiare Possesso o proprietà di motoveicoli di nuova immatricolazione ovvero con SI NO anzianità inferiore a cinque anni Possesso o proprietà di natanti e imbarcazioni SI NO Palau, Il dichiarante La presente autocertificazione deve essere consegnata in busta chiusa al Protocollo Generale e all esterno dovrà recare, oltre al mittente, la seguente dicitura Contiene Autocertificazione della situazione familiare e sociale Linea 3 Bando interventi di contrasto povertà estrema 5