TARIFFARIO Per gli interventi non elencati nel tariffario il rimborso sarà eseguito secondo le norme stabilite dalla polizza.

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1 POLIZZA SALUTE CONDIZIONI CONTRATTUALI TARIFFARIO Il presente Tariffario è valido come riferimento per i rimborsi massimi ottenibili per onorari dell Equipe Medica, non convenzionata con Blue Assistance S.p.A., che effettua l intervento chirurgico. Al fine di rendere più semplice la liquidazione dei rimborsi, è opportuno che venga richiesto alle strutture sanitarie ed ai professionisti di descrivere l intervento eseguito adottando le voci esposte nel Tariffario. La didascalia descritta dovrebbe essere esaustiva, ma considerando la continua e rapida evoluzione della medicina e della chirurgia, se la documentazione sanitaria e di spesa contenesse descrizioni semanticamente differenti ma simili dal punto di vista sostanziale, i consulenti Medici-Chirurghi di Blue Assistance procederanno ad assimilare le voci suddette a quelle descritte nel presente Tariffario. L importo massimo rimborsabile riferisce al compenso globale dell intera équipe medico-chirurgica-anestesiogica (comprensiva di: 1º operatore, aiuto/i, assistente/i anestesista/i ed eventuali ferristi/strumentisti extra Struttura Sanitaria) e deve intendersi comprensivo del trattamento completo della patologia, dal momento del ricovero alla dimissione del paziente; è quindi comprensivo anche di tutte le visite specialistiche eseguite dall equipe chirurgicaanestesiologica curante. In caso di più interventi concomitanti ( cioè eseguiti nella stessa seduta operatoria), il secondo verrà rimborsato al 50% (salvo quanto diversamente disposto per eventuali casi previsti e descritti nel presente Tariffario); il primo sarà individuato nell intervento con maggior valore economico. Per quanto riguarda gli interventi chirurgici ambulatorili è indispensabile produrre adeguata certificazione, rilasciata dal medico, circa il tipo di intervento praticato. Si ricorda che sono tassativamente esclusi dal rimborso tutti gli interventi chirurgici eseguiti a scopo estetico. Per gli interventi non elencati nel tariffario il rimborso sarà eseguito secondo le norme stabilite dalla polizza. 36

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4 15.4 Isterectomia radicale per via laparotomica/laparoscopica o vaginale con eventuale linfoadenectomia, compresa plastica vaginale anteriore e/o posteriore Isterectomia totale semplice con annessiectomia mono/bilaterale per via laparotomica/ laparoscopica o per via vaginale, compresa plastica vaginale anterior e/o posteriore Isteroscopia diagnostica ed eventuali biopsie (come unico esame) Isteroscopia operativa: ablazione endometriale, sinechie-setti-fibromi-polipi, intervento per Miomectomie per via laparotomica o laparoscopica e ricostruzione plastica dell utero (come unico intervento) Polipi cervicali, asportazione di Raschiamento endouterino diagnostico o terapeutico Neurochirurgia 16.1 Ernia del disco dorsale o lombare 17.0 Oculistica: sopracciglio 17.1 Cisti, asportazione di N.B. sono esclusi gli interventi con finalità estetiche Oculistica: palpebre 18.1 Blefarocalasi o traumi o ferite, intervento di blefaroplastica N.B. sono esclusi gli interventi con finalità estetiche Piccoli tumori o cisti, asportazione di N.B. sono esclusi gli interventi con finalità estetiche Calazio Oculistica: cristallino 19.1 Cataratta (senile, traumatica, patologica), estrazione di Cataratta, asportazione ed impianto di cristallino artificiale in camera anteriore o posteriore Oculistica: retina 20.1 Asportazione, cerchiaggio, rimozione e/o sostituzione materiali usati durante l intervento di distacco 20.2 Retina, intervento per distacco 21.0 Oculistica: trattamenti laser 21.1 Laserterapia lesioni retiniche (a seduta) 22.0 Ortopedia: bendaggi e apparecchi gessati 22.1 Apparecchio gessato arto inferiore: gamba, piede 22.2 Bendaggio secondo Dessault: amidato o gessato 23.0 Ortopedia: lussazioni e fratture 23.1 Riduzione incruenta di fratture - lussazioni: piccole e medie articolazioni 23.2 Riduzione incruenta di fratture - lussazioni: grandi articolazioni 23.3 Riduzione incruenta di fratture: medi segmenti 24.0 Ortopedia: interventi cruenti 24.1 Acromioplastica anteriore 24.2 Artroprotesi: anca totale (trattamento completo)

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6 GLOSSARIO Nel testo si intende per: ASSICURATO Il Contraente e gli appartenenti al suo nucleo familiare indicati in polizza, residenti in Italia il cui interesse è protetto dall assicurazione. ASSISTENZA INFERMIERISTICA Assistenza infermieristica prestata da personale in possesso di specifico diploma valido in Italia. L assistenza infermieristica in regime di ricovero notturno o diurno è fornita dalle Strutture Sanitarie secondo le normative vigenti. Pertanto non è previsto nel caso di ricovero alcun rimborso per un ulteriore assistenza infermieristica oltre a quella già fornita dalla Struttura Sanitaria il cui costo è compreso nella normale retta di degenza. BLUE ASSISTANCE S.P.A. Società che gestisce il servizio di assistenza agli Assicurati, provvede alla liquidazione dei sinistri per conto di EurizonTutela ed alla gestione dei rapporti con i medici chirurghi e le strutture sanitarie convenzionati in Italia e all estero. CENTRALE OPERATIVA ASSISTENZA CLIENTI La struttura di Blue Assistance che organizza ed eroga i servizi e le prestazioni di assistenza previsti in polizza. CONTRAENTE Colui che stipula l assicurazione e che risiede in Italia. CARENZA Il periodo di tempo che intercorre tra l effetto dell assicurazione e l inizio concreto della garanzia. CENTRO DIAGNOSTICO Struttura poliambulatoriale regolarmente autorizzata per le indagini diagnostiche. DAY-HOSPITAL Struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata a erogare prestazioni chirurgiche o terapie mediche, che richiedono la compilazione di cartella clinica. EQUIPE MEDICA Per Equipe Medica si intende il gruppo di medici chirurghi e operatori sanitari che effettua l intervento chirurgico (1 operatore, aiuti, assistenti, anestesisti, ostetriche, ferristi e ogni altro soggetto che partecipa all intervento). FRANCHIGIA La parte del danno indennizzabile espressa in euro che resta a carico dell Assicurato. GESSATURA Applicazione di mezzo di contenzione costituito da fasce, docce confezionate con gesso o schiuma di poliuretano o fibre di vetro associate a resina poliuretanica. I coattori di Hoffman, i metodi di contenzione Ilizarov, F.E.A. (fissatore esterno assiale) e analoghi coattori esterni sono considerati gessatura. INFORTUNIO Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce all Assicurato lesioni obiettivamente constatabili. INTERVENTO CHIRURGICO Provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente. Sono assimilati a intervento chirurgico anche: la litotripsia epato-renale e la riduzione incruenta di fratture seguita da gessatura, l angioplastica coronarica (vaso singolo o multipli con o senza trombolisi comprensivo di stand-by cardiochirurgico ed eventuale 41

7 POLIZZA SALUTE CONDIZIONI CONTRATTUALI applicazione di stents), la coronarografica con eventuale ventricolografia sinistra ed eventuale cateterismo sinistro, l esofagogastroduodonescopia esplorativa e/o diagnostica (comprese biopsie) ed eventuale test rapido H Pylori, la pancolonscopia diagnostica con fibre ottiche (comprese biopsie), l isteroscopia diagnostica ed eventuali biopsie ( come unico esame). INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Intervento chirurgico eseguito senza ricovero nè in day-hospital; sono comprese le gessature. INVALIDITÀ PERMANENTE La diminuzione o la perdita definitiva e irrimediabile della generica capacità dell Assicurato a svolgere un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla professione esercitata. MALATTIA Ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. MALFORMAZIONE-DIFETTO FISICO Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente diagnosticata prima della stipulazione della polizza. MASSIMALE L importo massimo della prestazione dell assicuratore per ciascun anno assicurativo. RICOVERO Permanenza in istituto di cura con almeno un pernottamento resa necessaria da infortunio o malattia. SCOPERTO Parte del danno indennizzabile, espressa in percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. STRUTTURE SANITARIE E MEDICI CHIRURGHI CONVENZIONATI Le strutture sanitarie (policlinici universitari, ospedali, case di cura, poliambulatori medici, centri diagnostici, day hospital, day surgery) e i medici chirurghi presso i quali l Assicurato, previo accordo telefonico con Blue Assistance, può fruire dell assistenza diretta per prestazioni mediche, interventi e ricoveri resi necessari dal suo stato di salute. TARIFFARIO EURIZONTUTELA Prontuario degli interventi chirurgici per il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato in caso di utilizzo di medici non convenzionati con Blue Assistance. TRATTAMENTI SPECIALISTICI Fisiokinesiterapia prescritta dal medico curante praticata in strutture ambulatoriali specialistiche regolarmente autorizzate o in strutture ambulatoriali di istituti di cura. VIAGGIO Qualsiasi spostamento al di fuori del comune di residenza o soggiorno dell Assicurato. VISITA SPECIALISTICA Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titoli di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. 42

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9 Sede Legale e Uffici Corso Cairoli, Torino - Tel Fax Uffici Amministrativi Via E.Q. Visconti, Roma - Tel Fax EurizonTutela S.p.A. Capitale Sociale i.v. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimenti ISVAP N. 340 del 30/09/96 pubb. su G.U. N. 236 dell 8/10/96 e N del 21/07/06 pubb. su G.U. N. 185 del 10/08/06 Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino R.E.A. Torino N Soci unico: EurizonVita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Eurizon Financial Group S.p.A.

10 MOD ED. 09/2006 Sede Legale e Uffici Corso Cairoli, Torino - Tel Fax Uffici Amministrativi Via E.Q. Visconti, Roma - Tel Fax EurizonTutela S.p.A. Capitale Sociale i.v. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimenti ISVAP N. 340 del 30/09/96 pubb. su G.U. N. 236 dell 8/10/96 e N del 21/07/06 pubb. su G.U. N. 185 del 10/08/06 Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino R.E.A. Torino N Soci unico: EurizonVita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Eurizon Financial Group S.p.A.