Nome Cognome C.F. Nato/a il a Prov. Residente in Via. Dipendente di questa ASP in qualità di, in servizio presso la

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1 Ufficio Gestione Risorse Umane Stato giuridico del personale dipendente Via S.Anna n.18 tr. II Reggio Calabria Oggetto Domanda di congedo straordinario per il fratello/sorella con disabilità grave, convivente. Art. 42 comma 5 D.lgs. 151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 Sentenza Corte Costituzionale n 233/2005 congedo va concesso ai fratelli/sorelle conviventi con il disabile, nel caso in cui i genitori siano totalmente inabili Fratello sorella, richiedente Nome Cognome C.F. Residente in Via Dipendente di questa ASP in qualità di, in servizio presso la struttura U.O. (specificare servizio) Chiedo di usufruire del congedo straordinario e della relativa indennità spettante ai fratelli / sorelle con disabilità grave Art. 42 comma 5 D.lgs. 151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 nei seguenti periodi dal al dal al dal al dal al per il fratello/sorella sotto specificato: Nome Cognome C.F. Residente in Via Firma 1

2 Dichiarazione del fratello / sorella richiedente Dichiaro: di essere convivente con il fratello / sorella in condizione di disabilità grave che i miei genitori sono entrambi deceduti o totalmente inabili ( allegare certificazione ) che l unico genitore vivente è totalmente inabile ( allegare certificazione ) che mio/a fratello/sorella non è coniugato /a o non convive con il coniuge che il coniuge di mio fratello/sorella non svolge attività lavorativa o è lavoratore autonomo che il coniuge di mio fratello/sorella, non ha mai fruito di giorni di congedo straordinario per la stessa persona che il coniuge di mio fratello/sorella ha fruito di n giorni di congedo straordinario per la stessa persona che il coniuge di mio fratello/sorella non ha chiesto, per la stessa persona in condizione di disabilità grave e nei periodi indicati, congedi straordinari retribuiti e non intende chiederli negli stessi periodi che i miei genitori deceduti o totalmente inabili e altri fratelli /sorelle,conviventi, non hanno usufruito per l assistenza al disabile di giorni di congedo straordinario retribuito che i miei genitori deceduti o totalmente inabili e altri fratelli /sorelle hanno usufruìto complessivamente per l assistenza al disabile di n giorni di congedo straordinari retribuito di avere già usufruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto dal al dal al di avere già usufruito di congedi straordinari non retribuiti per gravi e documentati motivi familiari dal al dal al di non fruire, per lo stesso soggetto con handicap grave,nei mesi solari in cui cadono i periodi di congedo richiesti, permessi previsti dall art. 33 della L. 104/92 per l assistenza alle persona con handicap Consapevole delle responsabilità amministrative civili e penali previste per il caso dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste Data. Firma.. 2

3 Dichiarazione del fratello o della sorella disabile Nome Cognome Codice Fiscale Residente in prov. Via Dichiaro di essere fratello o sorella del richiedente di essere convivente del fratello / sorella, richiedente di essere in condizione di disabilità grave ( allegato verbale Commissione ASL di del ) di non essere ricoverato a tempo pieno di non essere impegnato in attività lavorativa di essere assistito con carattere di sistematicità ed adeguatezza dal fratello richiedente Firma. Dichiarazione del familiare del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Io sig. ho prestato questa dichiarazione in qualità di ( grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Firma del familiare Spazio riservato al Pubblico Ufficiale Attesto che tale dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante disabile che ha, altresì, dichiarato che non sa firmare che non può firmare a causa di impedimento, identificato mediante ( estremi documento di riconoscimento) dal sig. ( estremi documento di riconoscimento Il quale ha dichiarato di essere (grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Luogo e data Firma 3

4 dati e dichiarazione del tutore /curatore / amministratore di sostegno Nome Cognome Codice Fiscale Nato il a residente in Via /piazza Nella qualità di tutore curatore amministratore di sostegno di : Se l interessato è soggetto a tutela, a curatela, o ad amministrazione di sostegno, la presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente dal tutore o dall interessato con l assistenza del curatore o dell amministratore di sostegno ( art. 5 DPR 44 del 5/2000 ) Dati del disabile Nome Cognome Codice fiscale. Residente in prov. Via Dichiaro che il disabile è fratello o sorella del richiedente è convivente con il fratello / sorella richiedente è in condizione di disabilità grave ( allegato verbale ) non è ricoverato a tempo pieno non è impegnato in attività lavorativa è assistito con carattere di adeguatezza e sistemicità dal fratello / sorella richiedente Data e luogo Firma 4

5 Documentazione allegata Certificato rilasciato dalla competente commissione ASL attestante lo stato di gravità dell handicap copia del decreto di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno altro Mi impegno a comunicare all ASP n di Reggio Calabria qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false. Data Firma 5

6 Dichiarazione di altro fratello/sorella della persona portatore di handicap in situazione di gravità. Se altri fratelli sono conviventi o hanno fruito in passato di congedi straordinari, allegare altrettante dichiarazioni Nome Cognome C.F. Residente in prov. Via Dichiaro di essere convivente con il fratello / sorella con handicap grave di non essere convivente con il fratello / sorella con handicap grave di essere stato convivente con il fratello / sorella con handicap grave di non svolgere attività lavorativa o di essere lavoratore autonomo di svolgere attività lavorativa alle dipendenze della Ditta o Ente con la qualifica di ( impiegato, operaio ) di avere già usufruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto di avere già usufruito di congedi straordinari non retribuiti per gravi e documentati motivi familiari di non fruire, per lo stesso soggetto con handicap grave,nei mesi solari in cui cadono i periodi di congedo richiesti, permessi previsti dall art. 33 della L. 104/92 per l assistenza alle persona con handicap e di impegnarsi a non chiederli negli stessi periodi Consapevole delle responsabilità amministrative, civili e penali previste per il caso di dichiarazioni false o fraudolente dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste Data Firma 6

7 Composizione delle famiglia in cui risiede il portatore di handicap grave Cognome e Nome Data e luogo di nascita attività Relazione parentela Data. Firma.. 7

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