S.O.C. GESTIONE RISORSE UMANE Via Pozzuolo, UDINE. Servizi per l Handicap Tel Fax

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1 AZIENDA PER L ASSISTENZA SANITARIA n. 4 FRIULI CENTRALE S.O.C. GESTIONE RISORSE UMANE Via Pzzul, UDINE Area Giuridica Tel Fax Servizi per l Handicap Tel Fax Dmanda di cnged speciale retribuit per l assistenza a figli affidati disabili in situazine di gravità (art. 42 T.U. sulla maternità e paternità decret legislativ n. 151/2001) GENITORE O AFFIDATARIO RICHIEDENTE Il/la sttscritt/a nat/a il, c.f. residente a in via n. tel. dipendente della scrivente Azienda, in qualità di press la Struttura cn rapprt di lavr: a temp pien, a temp parziale di tip per un ttale di re CHIEDE di usufruire del cnged in md cntinuativ al al_; di usufruire del cnged in md frazinat cme di seguit specificat: dal al ttale girni DATI DEL FIGLIO DISABILE IN SITUAZIONE DI GRAVITA Cgnme Nme nat/a il, C.F. residente a in via n. tel. in cndizine di handicap grave, accertat cn verbale definitiv prvvisri rilasciat dalla ASS/ULS di in data ed in cpia allegat alla presente. IL SOTTOSCRITTO RICHIEDENTE, cnsapevle delle respnsabilità amministrative civili e penali previste per il cas di dichiarazini false fraudlente dirette a prcurare indebitamente le prestazini richieste (art. 76 D.P.R. 445/2000 nrme penali chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia) DICHIARA che mi/a figli/a disabile in situazine di gravità nn è ricverat/a a temp pien

2 è ricverat/a a temp pien, ma i sanitari della struttura hann richiest la mia presenza (vedi dcumentazine allegata) che mi/a figli/a disabile in situazine di gravità (1): nn è cniugat/a nn cnvive cn il cniuge è cniugat, ma il cniuge è affett da patlgia invalidante (2) è vedv/a è separat/a legalmente divrziat/a in situazine di abbandn (3) dati del cniuge: Cgnme e nme nat/a il a C.F. che nessun altr familiare beneficia dei permessi ex legge 104/1992 per mi/a figli/a disabile che l altr genitre beneficia dei permessi per mi/a figli/a disabile anche alternativamente cn il/la sttscritt/a che altri familiari hann già usufruit di n. girni di cnged strardinari per assistere mi/a figli/a disabile in situazine di gravità, press l Azienda/Ente di aver già usufruit di cnged strardinari per l stess sggett e per un ttale di n. girni, press l Azienda/Ente di aver già usufruit di cngedi strardinari nn retribuiti per gravi e dcumentati mtivi familiari (art. 4, cmma 2, della Legge n. 53/2000) per n. girni, press l Azienda/Ente (1) ai fini del diritt alla fruizine dei permessi è sufficiente la sussistenza di una delle cndizini elencate. (2) per patlgie invalidanti si intendn quell, a carattere permanente, indicate dall art. 2 del D. Interministeriale n. 278 del In tale cas deve essere allegata in busta chiusa idnea dcumentazine del medic specialista del S.S.N. cn ess cnvenzinat del medic di medicina generale della struttura sanitaria nel cas di ricver intervent chirurgic (3) in tale iptesi è necessari allegare cpia del prvvediment in cui risulti l stat giuridic di separazine di divrzi di stat d abbandn Si impegna a cmunicare tempestivamente le eventuali variazini delle ntizie frnite delle situazini autcertificate cn la presente, in particlare: la revisine del giudizi di gravità dell handicap da parte della cmpetente Cmmissine dell Azienda Sanitaria l eventuale ricver a temp pien e/ certificazine della struttura sanitaria Dichiara, infine, di essere infrmat/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/1996, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa e ne autrizzan l us. Allega: data firma del/della richiedente VISTO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO/STRUTTURA/U.O.

3 AZIENDA PER L ASSISTENZA SANITARIA n. 4 FRIULI CENTRALE S.O.C. GESTIONE RISORSE UMANE Via Pzzul, UDINE Area Giuridica Tel Fax Servizi per l Handicap Tel Fax Dmanda di cnged speciale retribuit per l assistenza al cniuge disabile in situazine di gravità (art. 42 T.U. sulla maternità e paternità decret legislativ n. 151/2001) RICHIEDENTE Il/la sttscritt/a nat/a il, c.f. residente a in via n. tel. dipendente della scrivente Azienda, in qualità di press la Struttura cn rapprt di lavr: a temp pien, a temp parziale di tip per un ttale di re CHIEDE di usufruire del cnged in md cntinuativ al al_; di usufruire del cnged in md frazinat cme di seguit specificat: dal al ttale girni DATI DEL CONIUGE DISABILE IN SITUAZIONE DI GRAVITA Cgnme Nme nat/a il, C.F. residente a in via n. tel. in cndizine di handicap grave, accertat cn verbale definitiv prvvisri rilasciat dalla ASS/ULS di in data ed in cpia allegat alla presente. IL SOTTOSCRITTO RICHIEDENTE, cnsapevle delle respnsabilità amministrative civili e penali previste per il cas di dichiarazini false fraudlente dirette a prcurare indebitamente le prestazini richieste (art. 76 D.P.R. 445/2000 nrme penali chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia) DICHIARA di essere cnvivente cn il cniuge disabile in situazine di gravità

4 che nessun altr familiare beneficia dei permessi ex legge 104/1992 per la persna disabile in situazine di gravità che altri familiari hann già usufruit di n. girni di cnged strardinari per la persna disabile in situazine di gravità press l Azienda/Ente di aver già usufruit di cnged strardinari per l stess sggett e per un ttale di n. girni, press l Azienda/Ente di aver già usufruit di cngedi strardinari nn retribuiti per gravi e dcumentati mtivi familiari (art. 4, cmma 2, della Legge n. 53/2000) per n. girni, press Azienda/Ente che il cniuge disabile in situazine di gravità nn è ricverat/a a temp pien è ricverat/a a temp pien, ma i sanitari della struttura hann richiest la mia presenza (vedi dcumentazine allegata) nn presterà attività lavrativa durante il/i perid/i di cnged fruit/i dal sttscritt presterà attività lavrativa durante il/i perid/i di cnged fruit/i dal sttscritt Si impegna a cmunicare tempestivamente le eventuali variazini delle ntizie frnite delle situazini autcertificate cn la presente, in particlare: la revisine del giudizi di gravità dell handicap da parte della cmpetente Cmmissine dell Azienda Sanitaria l eventuale ricver a temp pien e/ certificazine della struttura sanitaria Dichiara, infine, di essere infrmat/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/1996, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa e ne autrizzan l us. Allega: data firma del/della richiedente VISTO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO/STRUTTURA/U.O.

5 AZIENDA PER L ASSISTENZA SANITARIA n. 4 FRIULI CENTRALE S.O.C. GESTIONE RISORSE UMANE Via Pzzul, UDINE Area Giuridica Tel Fax Servizi per l Handicap Tel Fax Dmanda di cnged speciale retribuit per l assistenza a fratell srella disabile in situazine di gravità (art. 42 T.U. sulla maternità e paternità decret legislativ n. 151/2001 RICHIEDENTE Il/la sttscritt/a nat/a il, c.f. residente a in via n. tel. dipendente della scrivente Azienda, in qualità di press la Struttura cn rapprt di lavr: a temp pien, a temp parziale di tip per un ttale di re CHIEDE di usufruire del cnged in md cntinuativ al al_ di usufruire del cnged in md frazinat cme di seguit specificat: dal al ttale girni DATI DEL FRATELLO O SORELLA DISABILE IN SITUAZIONE DI GRAVITA Cgnme Nme nat/a il, C.F. residente a in via n. tel. in cndizine di handicap grave, accertat cn verbale definitiv prvvisri rilasciat dalla ASS/ULS di in data ed in cpia allegat alla presente. IL SOTTOSCRITTO RICHIEDENTE, cnsapevle delle respnsabilità amministrative civili e penali previste per il cas di dichiarazini false fraudlente dirette a prcurare indebitamente le prestazini richieste (art. 76 D.P.R. 445/2000 nrme penali chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia) DICHIARA di essere cnvivente cn mi/a fratell/srella disabile in situazine di gravità che mi/a fratell/srella disabile in situazine di gravità nn è ricverat/a a temp pien è ricverat/a a temp pien, ma i sanitari della struttura hann richiest la mia presenza (vedi dcumentazine allegata) che mi/a fratell/srella disabile in situazine di gravità (1) nn è cniugat/a nn cnvive cn il cniuge

6 è cniugat, ma il cniuge è affett da patlgia invalidante (2) è vedv/a è separat/a legalmente divrziat/a in situazine di abbandn (3) dati del cniuge: Cgnme e nme nat/a il a C.F._ che il padre di mi/a fratell/srella disabile in situazine di gravità (4) è affett da patlgia invalidante (2) è decedut nn ha ricnsciut/ha abbandnat mi/a fratell/srella (4) dati del padre: Cgnme e nme nat/a il a C.F. che la madre di mi/a fratell/srella disabile in situazine di gravità (4) è affett da patlgia invalidante (2) è decedut nn ha ricnsciut/ha abbandnat mi/a fratell/srella (4) dati della madre: Cgnme e nme nat/a il a C.F. che nessun altr familiare beneficia dei permessi ex legge 104/1992 per mi/a padre/madre disabile che altri familiari hann già usufruit di n. girni di cnged strardinari per assistere mi/a fratell/srella disabile in situazine di gravità press l Azienda/Ente_ di aver già usufruit di cnged strardinari per assistere mi/a fratell/srella e per un ttale di n. girni, press l Azienda/Ente di aver già usufruit di cngedi strardinari nn retribuiti per gravi e dcumentati mtivi familiari (art. 4, cmma 2, della Legge n. 53/2000) per n. girni, press l Azienda/Ente (1) ai fini del diritt alla fruizine dei permessi è sufficiente la sussistenza di una delle cndizini elencate. (2) per patlgie invalidanti si intendn quell, a carattere permanente, indicate dall art. 2 del D. Interministeriale n. 278 del In tale cas deve essere allegata in busta chiusa idnea dcumentazine del medic specialista del S.S.N. cn ess cnvenzinat del medic di medicina generale della struttura sanitaria nel cas di ricver intervent chirurgic (3) in tale iptesi è necessari allegare cpia del prvvediment in cui risulti l stat giuridic di separazine di divrzi di stat d abbandn (4) per entrambe i genitri deve sussistere una delle cndizini elencate Si impegna a cmunicare tempestivamente le eventuali variazini delle ntizie frnite delle situazini autcertificate cn la presente, in particlare: la revisine del giudizi di gravità dell handicap da parte della cmpetente Cmmissine dell Azienda Sanitaria l eventuale ricver a temp pien e/ certificazine della struttura sanitaria Dichiara, infine, di essere infrmat/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/1996, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa e ne autrizzan l us. Allega: data firma del/della richiedente VISTO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO/STRUTTURA/U.O.

7 AZIENDA PER L ASSISTENZA SANITARIA n. 4 FRIULI CENTRALE S.O.C. GESTIONE RISORSE UMANE Via Pzzul, UDINE Area Giuridica Tel Fax Servizi per l Handicap Tel Fax Dmanda di cnged speciale retribuit per l assistenza a genitre disabile in situazine di gravità (art. 42 T.U. sulla maternità e paternità decret legislativ n. 151/2001) RICHIEDENTE Il/la sttscritt/a nat/a il, c.f. residente a in via n. tel. dipendente della scrivente Azienda, in qualità di press la Struttura cn rapprt di lavr: a temp pien, a temp parziale di tip per un ttale di re CHIEDE di usufruire del cnged in md cntinuativ al al_ di usufruire del cnged in md frazinat cme di seguit specificat: dal al ttale girni DATI DEL GENITORE IN SITUAZIONE DI GRAVITA Cgnme Nme nat/a il, C.F. residente a in via n. tel. in cndizine di handicap grave, accertat cn verbale definitiv prvvisri rilasciat dalla ASS/ULS di in data ed in cpia allegat alla presente. IL SOTTOSCRITTO RICHIEDENTE, cnsapevle delle respnsabilità amministrative civili e penali previste per il cas di dichiarazini false fraudlente dirette a prcurare indebitamente le prestazini richieste (art. 76 D.P.R. 445/2000 nrme penali chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia) DICHIARA di essere cnvivente cn mi/a padre/madre disabile in situazine di gravità che mi/a padre/madre disabile in situazine di gravità nn è ricverat/a a temp pien è ricverat/a a temp pien, ma i sanitari della struttura hann richiest la mia presenza (vedi dcumentazine allegata)

8 che mi/a padre/madre disabile in situazine di gravità (1) nn è cniugat/a nn cnvive cn il cniuge è cniugat, ma il cniuge è affett da patlgia invalidante (2) è vedv/a è separat/a legalmente divrziat/a in situazine di abbandn (3) dati del cniuge: Cgnme e nme nat/a il a C.F. che il padre del mi genitre disabile in situazine di gravità (4) è affett da patlgia invalidante (2) è decedut dati del padre: Cgnme e nme nat/a il a C.F. che la madre del mi genitre disabile in situazine di gravità (4) è affetta da patlgia invalidante (2) è deceduta dati della madre: Cgnme e nme nat/a il a C.F. che nessun altr familiare beneficia dei permessi ex legge 104/1992 per mi/a padre/madre disabile che altri familiari hann già usufruit di n. girni di cnged strardinari per assistere mi/a padre/madre disabile in situazine di gravità press l Azienda/Ente_ di aver già usufruit di cnged strardinari per l stess sggett e per un ttale di n. girni, press l Azienda/Ente di aver già usufruit di cngedi strardinari nn retribuiti per gravi e dcumentati mtivi familiari (art. 4, cmma 2, della Legge n. 53/2000) per n. girni, press l Azienda/Ente (1) ai fini del diritt alla fruizine dei permessi è sufficiente la sussistenza di una delle cndizini elencate. (2) per patlgie invalidanti si intendn quell, a carattere permanente, indicate dall art. 2 del D. Interministeriale n. 278 del In tale cas deve essere allegata in busta chiusa idnea dcumentazine del medic specialista del S.S.N. cn ess cnvenzinat del medic di medicina generale della struttura sanitaria nel cas di ricver intervent chirurgic (3) in tale iptesi è necessari allegare cpia del prvvediment in cui risulti l stat giuridic di separazine di divrzi di stat d abbandn (4) per entrambe i genitri deve sussistere una delle cndizini elencate Si impegna a cmunicare tempestivamente le eventuali variazini delle ntizie frnite delle situazini autcertificate cn la presente, in particlare: la revisine del giudizi di gravità dell handicap da parte della cmpetente Cmmissine dell Azienda Sanitaria l eventuale ricver a temp pien e/ certificazine della struttura sanitaria Dichiara, infine, di essere infrmat/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/1996, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa e ne autrizzan l us. Allega: data firma del/della richiedente VISTO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO/STRUTTURA/U.O.