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1 Spett.le COMUNE DI FAENZA Servizi Sociali Associati Via degli Insorti Faenza (RA) di Faenza Comune Premio Europa 1968 RICHIESTA DI CONTRIBUTO ANNO A SOSTEGNO DEL REDDITO DELLA FAMIGLIA DI LAVORATORE SUBORDINATO O PARASUBORDINATO DISOCCUPATO O COLLOCATO IN CASSA INTEGRAZIONE GUADAGNI PER CAUSE RICONDUCIBILI ALLA CONGIUNTURA ECONOMICA GENERALE Io sottoscritto/a (Cognome Nome) nato/a a..... il.... (Comune di nascita) (data di nascita) residente a FAENZA Via/piazza... n... Codice fiscale telefono... Presa visione del BANDO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI - ANNO A SOSTEGNO DEL REDDITO DELLE FAMIGLIE DI LAVORATORI SUBORDINATI O PARASUBORDINATI DISOCCUPATI O COLLOCATI IN CASSA INTEGRAZIONE GUADAGNI PER CAUSE RICONDUCIBILI ALLA CONGIUNTURA ECONOMICA GENERALE emesso dal Comune di Faenza CHIEDO mi sia concesso il contributo straordinario anno 2011, disposto dal Comune di Faenza, in relazione alla mia situazione occupazionale e al disagio economico della mia famiglia, secondo le modalità (collocazione in graduatorie e priorità fra graduatorie) ed i limiti (disponibilità del Fondo) indicati nel bando stesso. A tal fine, ai sensi degli artt. 6 e 47 del DPR n. 445, sotto mia responsabilità ed avendone piena conoscenza, consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi e della decadenza dei benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del medesimo Decreto), DICHIARO 1) di essere residente nel Comune di Faenza e componente di famiglia con Indicatore di Situazione Economica Equivalente (ISEE) anno 2011 (relativo ai redditi 2010) non superiore a ,00 come risultante da allegata certificazione prodotta da INPS o da CAF convenzionato; 2) che la mia famiglia è composta da n...persone; 3) di non essere stato, ai fini della presente istanza, lavoratore autonomo, lavoratore stagionale o dipendente subordinato o parasubordinato della Pubblica Amministrazione;

2 4) che io o altro componente del mio nucleo familiare: non ho già percepito un contributo economico dal Comune di Faenza a sostegno del reddito familiare in forza di analogo Bando 2009 o Bando 2010; oppure ho già percepito un contributo economico dal Comune di Faenza a sostegno del reddito familiare in forza di analogo Bando 2009 o Bando 2010; 5) di essere stato, nel periodo dal 1 gennaio 2009 alla data di presentazione della presente domanda, nelle seguenti situazioni (compilare i riquadri corrispondenti alle situazioni effettivamente verificatesi): (situazione A) lavoratore subordinato con contratto a tempo indeterminato, già dipendente dell Azienda:..., presso l unità produttiva ubicata in... Via...n..., disoccupato per sopravvenuto licenziamento avvenuto il (gg/mm/aaaa) / /..... (nota: il licenziamento non deve essere avvenuto per giusta causa o per giustificato motivo soggettivo o per mancato superamento del periodo di prova o per superamento del periodo di comporto o per dimissioni volontarie non connesse a causa di crisi aziendale): senza diritto ad alcuna indennità con diritto ad indennità di disoccupazione ordinaria fino al (gg/mm/aaaa) / /..... con diritto ad indennità di mobilità fino al (gg/mm/aaaa) / /..... con diritto ad indennità di disoccupazione a requisiti ridotti percepita nell anno.. per un importo pari a.. ( situazione B) lavoratore già con contratto a termine dal...al con l Azienda:. presso l unità produttiva ubicata in... Via...n..., disoccupato dal (gg/mm/aaaa) / /..... a causa della avvenuta risoluzione anticipata da parte del datore di lavoro o mancato rinnovo di contratto di lavoro a termine (nota: sono qui compresi i contratti di collaborazione, a progetto e di somministrazione) (nota 2: la risoluzione anticipata non deve essere avvenuta per giusta causa o per giustificato motivo soggettivo o per mancato superamento del periodo di prova o per superamento del periodo di comporto o per dimissioni volontarie non connesse a causa di crisi aziendale): senza diritto ad alcuna indennità

3 con diritto ad indennità di disoccupazione ordinaria fino al (gg/mm/aaaa) / /..... con diritto ad indennità di disoccupazione a requisiti ridotti percepita nell anno.. per un importo pari a.. ( situazione C) lavoratore in cassa integrazione guadagni ordinaria o speciale a zero ore dalla data. alla data dalla data. alla data dipendente dell Azienda:..., presso l unità produttiva ubicata in... Via...n..., 6) che altri componenti del mio nucleo familiare si trovano nella situazione di cui alla lettera.(specificare) del punto 5:... dalla data...presso l'azienda... (cognome e nome)... dalla data...presso l'azienda... (cognome e nome) 7) dichiaro inoltre (eventuale dichiarazione a miglior illustrazione della situazione): DICHIARO INFINE di essere a conoscenza che il Comune di Faenza potrà avvalersi del concorso di altri Organi della Pubblica Amministrazione per effettuare il controllo e la verifica della veridicità delle dichiarazioni da me rese e dei dati fiscali da me forniti in autocertificazione. ALLEGO ALLA PRESENTE (documentazione obbligatoria per tutti) Copia di documento di identità in corso di validità; Dichiarazione ISEE anno 2011 relativa ai redditi anno 2010 rilasciata da una sede territoriale INPS o da un CAF convenzionato con l INPS; Copia del percorso lavoratore rilasciata dal Centro per l impiego di competenza in data non anteriore a giorni 15 dalla data di presentazione della domanda; Scelta della modalità di riscossione del contributo compilata e firmata;

4 INOLTRE ALLEGO Copia della ricevuta di Dichiarazione di immediata disponibilità (DID) rilasciata dal Centro per l impiego di competenza (documentazione obbligatoria per lavoratori disoccupati); copia della lettera di licenziamento (documentazione obbligatoria per lavoratori a tempo indeterminato);. autodichiarazione motivata di risoluzione anticipata o mancato rinnovo del contratto da cui si desuma che tale esito è ascrivibile alla congiuntura economica generale (documentazione obbligatoria per ex lavoratori a tempo determinato, ex contrattisti di collaborazione, a progetto e di somministrazione); documentazione atta a comprovare lo stato di cassa integrazione guadagni (es. lettere datore di lavoro, buste paga, ecc.) (documentazione obbligatoria per lavoratori cassintegrati). copia del documento di soggiorno in corso di validità (documentazione obbligatoria per lavoratori stranieri). Sono consapevole che la mancata presentazione della documentazione obbligatoria, o la presentazione incompleta, non chiara o non veritiera della stessa o della domanda di contributo, comporta l esclusione dal beneficio di cui alla presente istanza. Faenza, Firma... AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Io sottoscritto/a Cognome Nome informato dal Comune di Faenza, ai sensi dell art.13 del D.Lgs 30/6/2003 n. 196, che i dati personali e sensibili da me forniti con la compilazione della presente istanza e a corredo della stessa, saranno per esso trattati anche con l ausilio di mezzi elettronici ai soli fini dell eventuale mio accesso alle provvidenze economiche deliberate a sostegno del reddito delle famiglie di lavoratori AUTORIZZO FIN D ORA IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI NONCHÉ LA LORO DIFFUSIONE PER I FINI SUINDICATI. Dichiaro, inoltre, di essere informato dei diritti che la legge mi attribuisce in merito. Faenza Firma

5 AUTODICHIARAZIONE MOTIVATA (obbligatoria per ex contrattisti di collaborazione, a progetto, a somministrazione, a tempo determinato) Io sottoscritto/a Cognome Nome nato/a a..... il.... Comune di nascita data di nascita residente a FAENZA Via/piazza... n... Codice fiscale.ex contrattista di collaborazione.ex contrattista a progetto ex contrattista a somministrazione.ex contrattista a tempo determinato sotto la mia responsabilità e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci o uso di atti falsi (DPR 28/10/2000 n. 445), Con riferimento al Bando per la concessione di contributi - Anno a sostegno del reddito delle famiglie di lavoratori subordinati o parasubordinati disoccupati o collocati in cassa integrazione guadagni per cause riconducibili alla congiuntura economica generale emesso dal Comune di Faenza, DICHIARO che l'avvenuto esaurimento del periodo lavorativo è ascrivibile alla congiuntura economica generale per i seguenti motivi (specificare): A tal fine allego inoltre (specificare eventuale documentazione allegata) Faenza,... Firma...

6 MODALITA DI RISCOSSIONE DEL CONTRIBUTO IO SOTTOSCRITTO Cognome Nome Nato il a Codice fiscale Con riferimento al Bando per la concessione di contributi - Anno a sostegno del reddito delle famiglie di lavoratori subordinati o parasubordinati disoccupati o collocati in cassa integrazione guadagni per cause riconducibili alla congiuntura economica generale emesso dal Comune di Faenza, CHIEDO che, in caso di concessione del contributo richiesto, la riscossione sia effettuata con la seguente modalità (barrare il quadratino prescelto. E possibile indicare un solo modo): BONIFICO su c/c BANCARIO a me intestato o cointestato NOME DELLA BANCA IBAN (27 caratteri) BONIFICO su c/c POSTALE a me intestato o cointestato. AGENZIA DELLE POSTE IN VIA IBAN (27 caratteri) FAENZA, FIRMA DEL RICHIEDENTE

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