L intervento. La polifarmaco terapia: L approccio in FVG Considerazioni finali

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1 Silvio Brusaferro

2 L intervento La polifarmaco terapia: contesto epidemiologico e sociale la politerapia elementi critici nella sicurezza dell uso del farmaco L approccio in FVG Considerazioni finali

3 L intervento La polifarmaco terapia: contesto epidemiologico e sociale la politerapia elementi critici nella sicurezza dell uso del farmaco L approccio in FVG Considerazioni finali

4 Contesto epidemiolohico e sociale ISTAT 2017

5 Contesto epidemiologico e sociale

6 Contesto epidemiologico e sociale Riduzione mortalità dal 1970 nella negli anziani: dal 2008 n. di persone 65 aa hanno superato quelle 0-15 aa; entro il 2060, raggiungerà il doppio e il numero dei soggetti over 80 è destinato a triplicare Nel 2050 in Europa il 10.1% dei soggetti over 65 sarà affetto da demenza senile Ciò causerà Aumento: dei soggetti poli-patologici e affetti da patologie croniche del numero di farmaci assunti per la gestione di più patologie con incremento del rischio di interazioni della complessità della gestione L invecchiamento della popolazione è, allo stesso tempo, un obiettivo e una sfida per i Sistemi Sanitari

7 Contesto epidemiologico e sociale Circa metà della popolazione con 50 anni ha almeno 1 patologia Barnett K et al. Lancet 2012: 380: 37-43

8 L intervento La polifarmaco terapia: contesto epidemiologico e sociale la politerapia elementi critici nella sicurezza dell uso del farmaco L approccio in FVG Considerazioni finali

9 Politerapia La definizione della politerapia farmacologica è soggetta a diverse interpretazioni, le più frequenti in letteratura sono sostanzialmente riconducibili all assunzione concomitante da parte del paziente di: 5 o più farmaci: politerapia; 10 o più farmaci: iper-politerapia (Jorgensen T et al. Ann Pharmacother. 2001; Linjakumpu T et al.j Clin Epidemiol. 2002; Gnjidic D et al. J Clin Epidemiol. 2012; Hopcroft P et al. Med J. 2014).

10 Politerapia Cause: età e comorbosità; (Jyrkkä J et al. Drugs Aging. 2009; Harugeri A et al. J Postgrad Med ) raccomandazioni delle linee guida; (Sergi G et al. Drugs Aging, 2011) ospedalizzazione; (Nobili A et al. Eur J Clin Pharmacol. 2011) coinvolgimento di più specialisti nel percorso gestionale del paziente; cascata prescrittiva; (Corsonello A et al. SEEd, prima edizione. 2009) nuove possibilità di trattamento. (Viktil K et al. Norsk Epidemiologi. 2008)

11 Politerapia Effetti: aumento del rischio di reazioni avverse da farmaci (Adverse Drug Reactions, ADRs); (Viktil K et al. Norsk Epidemiologi. 2008) aumento del rischio di interazioni tra farmaci; (Onder G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; Maher RL et al. Expert Opin Drug Saf. 2014); riduzione della compliance al trattamento; (Hajjar RE et al. Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2007); aumento del rischio di sindromi geriatrich: incremento del rischio di cadute, di incontinenza urinaria, malnutrizione e compromissione cognitiva; (Kojima T et al. Geriatr Gerontol Int. 2011; Billioti de Gage S et al. BMJ. 2014) declino funzionale e della abilità di eseguire attività indipendenti nella vita quotidiana; (Jyrkka J et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010) aumento dei costi assistenziali; (Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali. Settembre 2013)

12 Politerapia Un trend in crescita

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14 Elementi critici nella sicurezza dell uso del farmaco Scarso coinvolgimento del cittadino Troppi farmaci prescritti Farmaci non appropriati Interazioni tra farmaci Assunzione non corretta, scarsa compliance Comunicazione reazioni avverse da farmaci inefficace Preparazione/somministrazione farmaci non sempre adeguata

15 Non è dimostrata la superiorità di un intervento o di un associazione di più interventi sugli altri Possibili interventi valutati: 1. maggiori informazioni al paziente (scritte e/o verbali); 2. counselling da parte del personale sanitario sulla patologia e l importanza del trattamento; 3. coinvolgimento dei familiari; 4. agevolazione dell accesso al trattamento (es. sul luogo di lavoro o al domicilio); 5. semplificazione dei dosaggi; 6. modulare le modalità di assunzione dei farmaci in base alle abitudini del paziente; 7. differenziazione delle formulazioni; 8. adozione di porta-pastiglie con dosaggi giornalieri o settimanali; 9. osservazione diretta dell assunzione (DOT); 10. sistema di monitoraggio, supporto e counselling al paziente telefonico o computerizzato.

16 Elementi critici nella sicurezza dell uso del farmaco Aderenza Farmaci da non triturare Look Alike, Sound Alike (LASA) Farmaci ad alto rischio Health Literacy

17 Abilità di health literacy per il cittadino Trovare informazioni e servizi. Comunicare le proprie esigenze e preferenze, e rispondere alle informazioni e ai servizi ottenuti. Analizzare ed elaborare il significato e l'utilità delle informazioni e dei servizi. Comprendere le scelte, le conseguenze e il contesto delle informazioni e dei servizi. Decidere quali informazioni e servizi corrispondono alle loro esigenze e preferenze in modo da poter effettuare una scelta consapevole ed agire in modo conseguente. trovare informazioni comunicazione analisi ed elaborazione comprensione decisione Abilità di health literacy per il professionista sanitario Aiutare le persone a trovare informazioni e servizi. Comunicare informazioni inerenti la salute e l'assistenza sanitaria. Analizzare ed elaborare ciò che le persone chiedono in modo esplicito o implicito. Capire come fornire informazioni e servizi utili. Decidere quali informazioni e quali servizi siano più funzionali nelle diverse situazioni e per diversi tipi di persone, in modo da promuovere scelte consapevoli e di conseguenza determinate azioni e specifici interventi.

18 Literacy

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21 Struttura Rete Cure Sicure FVG Liv. regionale Liv. aziendale

22 Il programma Cure Sicure FVG Formare e informare Alleanza strategica con cittadini e professionisti Linee di lavoro Polifarmacoterapia nell anziano Linee di lavoro LASA e farmaci ad alto rischio Sistemi elastomerici di infusione Antiblastici Programma lavaggio mani regionali (WHO) Gestione del rischio epidemico Registro regionale delle R-batteriche Progetto CARMINA Indicatori Regionali Rischio Clinico Gestione del contenzioso Sicurezza farmaci Prevenzione e controllo delle ICA Sicurezza delle pratiche clinico assistenziali Riconciliazione Esami strumentali con MdC Ripetizione biennale ECDC PPS negli ospedali (ICA e uso antibiotici) Antimicrobial stewardship negli ospedali del FVG Adozione di bundle per la prevenzione delle IOS Adozione Raccomandazioni Ministeriali Adozione di standard per temi specifici (gruppi ad hoc) Integrazione lettera di dimissione: informazioni relative ai fattori di rischio del paziente Empowerment del cittadino Handbook: guida pratica per il cittadino

23 Polifarmacoterapia nel paziente anziano in FVG Cronoprogramma: 2014: studio pilota conoscitivo di prevalenza (Ospedali-RSA-CdR-MMG ) (Arnoldo et al. J Public Health Res Dec 9;5(3):745; Cojutti et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf Sep;25(9): ) 2015: Obiettivi per linee per la gestione 2015: Riduzione pazienti in iper-polifarmacoterapia Valutazione della presenza della funzionalità renale (creatininemia) Alleanza strategica: Coinvolgimento società scientifiche Coinvolgimento pazienti Prima valutazione aprile 2015 (Ospedali-RSA-CdR ) Diffusione intraziendale dei risultati Corsi di formazione Seconda valutazione novembre 2015 (Ospedali-RSA-CdR ) 2016: Corso di formazione Valutazione novembre 2016 (Ospedali-RSA-CdR ) 2017: Continuazione del programma con corsi e valutazione (novembre 2017) con specifici focus basati sui risultati 2016

24 Polifarma coterapia nel paziente anziano in FVG Strumenti utilizzati Professionisti sanitari (medici prescrittori) Formazione/ educazione dei professionisti ( nel professionisti formati con corso ad hoc) Alleanza Strategica Società Scientifiche Ordini Professionali Associazioni di Professionisti Associazioni di volontariato Pianificazione di azioni specifiche per la sensibilizzazione/ educazione del professionista Informazione efficace e diretta del cittadino

25 Studio pilota 2014 Arnoldo et al. J Public Health Res Dec 9;5(3):745; Cojutti et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf Sep;25(9):

26 Risultati programma 2015 iper-polifarmacoterapia Aprile Novembre n.farmaci 10 o più n. pz n.farmaci 10 o più n. pz n. % n. % Casa di Riposo Ospedale per acuti RSA/Lungodegenti Complessivo FVG OR 0.70 CI95% OR 0.46 CI95% OR 0.73 CI95%

27 Risultati programma 2015 presenza creatininemia misurata nell ultimo anno Novembre 2016 Creatininemia presente n. % n. pz Casa di Riposo Ospedale per acuti RSA/Lungodegenti Complessivo FVG

28 Survey novembre 2016 Numero di pazienti coinvolti: 2266 (1380 femmine, 882 maschi, 4 mancanti): Case di riposo 682 RSA+lungodegenze 385 Ospedali 1199 Età media 83 aa (percentili: 25 = 77 aa & 75 = 89 aa) Totale farmaci n di cui: 1652 (10.5%) al bisogno: 1. paracetamolo 712 (43,1%) 2. promazina 111 (6,7%) 3. senna foglie 106 (6,4%)

29 Survey novembre 2016 Patologia n. pz % Ipertensione FA Pat. cerebrovascolare Diabete Scompenso cardiaco Demenza Osteoartrosi Dislipidemia Malattia renale Neoplasia solida BPCO Pat. tiroide IMA Vascolare periferica Emiplegia Epatopatia Parkinson Ulcera peptica AR Cirrosi Linfoma/leucemia Asma TBC Comorbosità n. patologie x pz n. di pz % % % % % % % % % % % % %

30 Survey novembre 2016 relazione tra n. di farmaci e n. comorbosità N. patologie Farmaci n.s. n. 1 n. 2 n. 3 n. 4 n. 5 n. 6 n. 7 n. 8 n. 9 n. 10 n a 4 45,2% 43,9% 31,2% 20,0% 9,0% 8,3% 6,7% 3,3% 4,3% 0,0% 0,0% 0,0% 5 a 9 48,4% 47,6% 54,9% 64,9% 62,4% 57,8% 59,2% 61,7% 47,8% 33,3% 0,0% 0,0% 10 o più 6,5% 8,5% 13,9% 15,1% 28,6% 33,9% 34,2% 35,0% 47,8% 66,7% 100,0% 100,0% Totale pz

31 Survey novembre 2016 n farmaci e setting di rilevazione n.farmaci 1 a 4 n.farmaci 5 a 9 n.farmaci 10 o più Totale pz n. % n. % n. % Case di riposo ,3% ,9% ,8% 682 RSA+lungodegenze 66 17,1% ,5% ,3% 385 Ospedale ,0% ,1% ,8% 1199 Totale pz ,9% ,9% ,2% 2266 Esclusi farmaci al bisogno n. farmaci 1 a 4 n. farmaci 5 a 9 n.farmaci 10 o più Totale pz n. % n. % n. % Case di riposo ,0% ,3% 79 11,7% 677 RSA+lungodegenze 96 24,9% ,7% 63 16,4% 385 Ospedale ,4% ,8% ,8% 1196 Totale pz ,1% ,9% ,1% 2258

32 Survey novembre 2016 Farmaci più frequentemente prescritti secondo classe ATC Antagonisti dell'angiotensina II Vitamina D e analoghi Antipsicotici (diazepine, etc.) Antagonisti vitamina K Derivati diidropiridinici (amlodipina, etc.) Lassativi osmotici Eparine Benzodiaepine Statine ACE inibitori Diuretici sulfonamidi (furosemide, etc.) Beta bloccanti selettivi Anilidi (paracetamolo, etc.) Antiaggreganti piatrinici (escl. eparina) Inibitori di pompa protonica N. di prescrizioni Cronico Al bisogno

33 n. di pz che assumono farmaco Survey novembre 2016 Principi attivi più frequentemente prescritti Cronico Al bisogno

34 Survey novembre 2016 Pazienti che assumono almeno un farmaco della classe ATC Case di riposo n. 682 % pz Ospedali n % pz RSA n. 385 % pz Anilidi (paracetamolo, etc.) 72.9 Inibitori di pompa protonica 65.3 Anilidi (paracetamolo, etc.) 70.9 Inibitori di pompa protonica 58.8 Antiaggreganti piastrinici 54.8 Inibitori di pompa protonica 63.1 Antiaggreganti piastrinici 41.5 Beta bloccanti selettivi 48.5 Eparine 45.5 Lassativi osmotici 32.6 Diuretici sulfonamidi 39.4 Antiaggreganti piastrinici 37.1 Benzodiaepine 30.1 ACE inibitori 31.4 Beta bloccanti selettivi 35.1

35 Survey novembre 2016 STOPP & START sistema nervoso centrale Antipsicotici di prima generazione in pazienti con m. di Parkinson: 11/2266 CdR: 6/682 Ospedali: 2/1199 RSA 3/385 Antipsicotici fenotiazinici: 227/2266 CdR: 150/682 (22.0%) Ospedali: 33/1199 (2.8%) RSA 44/385 (11.4%) Benzodiazepine nelle CdR (n. 682): 205/682 (30.1%) BDZ (esposizione totale) 181/682 (26.5%) BDZ (uso > 4 settimane); 181/205 (88.3%)

36 Riconciliazione programmi pilota 2016 Programmi strutturati di riconciliazione farmacologica avviati nelle aziende del FVG: adozione sistematica della riconciliazione nelle Degenze Intermedie Polifunzionali; adozione procedura tramite modulo unico nei reparti oncologici IRCCS revisione in modalità multi professionale delle prescrizioni in 11 case di riposo valutazione prescrittiva secondo i criteri di START/STOPP BEERS e delle potenziali interazioni farmacologiche utilizzando la Banca informatizzata (TERAP) su struttura pilota (neurologia) Invio di report periodici agli MMG e audit sui report all interno delle riunioni distrettuali sull appropriatezza prescrittiva con valutazione della revisione della terapia domiciliare al momento del ricovero nelle strutture per acuti

37 Empowerment del cittadino Integrazione lettera di dimissione con informazioni relative ai fattori di rischio del paziente Guida Pratica per il cittadino Handbook

38 L intervento La polifarmaco terapia: contesto epidemiologico e sociale la politerapia elementi critici nella sicurezza dell uso del farmaco L esperienza del FVG Considerazioni finali

39 Coinvolgere pazienti/cittadini

40 Misurare è necessario ma rendicontare lo è altrettanto per poter migliorare Misurare

41 Riconciliazione farmacologica

42 Per ridurre la polifarmacoterapia 1) Focalizzare gli obiettivi del trattamento; 2) Individuare i farmaci veramente necessari; 3) Chiedersi se il paziente assume farmaci non necessari; 4) Chiedersi se gli obiettivi terapeutici preposti sono stati raggiunti; 5) Chiedersi se il paziente ha avuto reazioni avverse da farmaco o se è a rischio di svilupparne; 6) Ragionare in termini di costo-efficacia relativamente al trattamento in corso; 7) Chiedersi se il paziente sarà disposto e in grado di assumere correttamente il trattamento impostato.

43 Approccio sistematico per ridurre la polifarmaco terapia

44 Abbiamo molte evidenze ma facciamo (operatori e cittadini) fatica a metterle in pratica! Grazie per l attenzione! silvio.brusaferro@uniud.it

45 Politerapia Politerapia appropriata: prescrizione di più farmaci per un soggetto affetto da più condizioni patologiche (plurime comorbosità) in situazioni in cui l utilizzo degli stessi è ottimizzato e la loro prescrizione è in linea con le migliori evidenze scientifiche Polifarmacoterapia inappropriata: prescrizione di più farmaci in modo inadeguato o quando l effetto previsto di uno i più farmaci non viene raggiunto