Sistema completo per deformità posteriori e anteriori con viti e uncini a doppia apertura USS II. Tecnica chirurgica

Transcript

1 Sistema completo per deformità posteriori e anteriori con viti e uncini a doppia apertura USS II Tecnica chirurgica

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questo manuale d uso, da solo, non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questi prodotti. Condizionamento, ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes, dei vassoi portastrumenti e delle custodie degli strumenti, oltre che sul trattamento degli impianti Synthes non sterili, si prega di consultare l opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) oppure fare riferimento a:

3 Sommario Introduzione USS II 3 Principi AO Spine 5 Indicazioni e controindicazioni 6 Utilizzo dell impianto con l impiego dell asta di presa 7 Tecnica d uso Inserimento della vite peduncolare 9 Posizionamento dell uncino peduncolare 15 Posizionamento dell uncino per lamina 20 Posizionamento dell uncino per processo trasverso 22 Modellamento dell asta 24 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante A: posizionamento del manicotto e successivamente del dado 26 Variante B: posizionamento contemporaneo del manicotto e del dado 29 Variante C: pinza spingi-barra («Persuader») 32 Serraggio finale del dado 37 Distrazione o compressione degli impianti adiacenti 38 Inserimento delle viti per corpo vertebrale con rondella (Approccio anteriore) 40 Alternativa: applicazione del morsetto di connessione anteriore 43 Connessione dell asta e dell impianto con il connettore per aste 46 Connessione di due aste Variante A: connessione di due aste con morsetto di connessione trasversale da 6 mm 48 Variante B: connessione di due aste da 6 mm con connessioni trasversali a basso profilo 51 Variante C: connessione di due aste da 5 mm con connettori trasversali 52 * In questa guida le viti e gli uncini sono indicati anche come «impianti» USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 Sommario Informazioni sul prodotto Impianti 56 Strumenti 63 Bibliografia 73 Nota: Per la correzione della scoliosi con il sistema USS Universal Spine è possibile adottare sia il principio di derotazione segmentale che il metodo di derotazione classico sulla base della tecnica di Cotrel-Dubousset. È possibile implementare correzioni segmentali o riallineare la colonna lungo l asta in posizione sagittale. 2 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

5 USS II Flessibile 1 mm Gli impianti accettano aste di B 5 o 6 mm e vengono bloccati con lo stesso dado (Figura 1) Opzione bilaterale per il fissaggio degli impianti all asta (Figura 2) Viti con geometria speciale del filetto per stabilizzazione anteriore (Figura 3) Figura 1 Impianto con asta B 5 mm Impianto con asta B 6 mm Figura 2 Figura 3 Inserimento rapido e presa controllata Design della vite con nucleo duale per un ancoraggio stabile e design del filetto a doppia conduzione per un avvitamento rapido Presa immediata e controllata della vite nell osso grazie al filetto che si estende fino alla punta Feedback tattile della presa della vite nell osso grazie alla combinazione del filetto a doppia conduzione e del nucleo duale passo filetto 1 giro (360 ) Tenuta doppia a l t e z z a 4 mm elevata Le viti peduncolari DePuy Synthes con nucleo duale possono essere avvitate alla stessa velocità delle viti con passo maggiore e offrono un elevata presa supplementare. Resistenza alla migrazione Le viti peduncolari con nucleo duale sono facili da inserire e possono essere svitate per una regolazione finale di precisione senza perdere il sicuro ancoraggio. Anatomico Basso profilo progettato per proteggere i tessuti molli Ancoraggio solido degli uncini peduncolari con tecnologia della vite brevettata USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 USS II Tecnica di correzione e fissazione Diversi strumenti per il riposizionamento della vite/ dell asta Manipolazione controllata dell impianto mediante l uso di un porta-uncini e viti (asta di presa) con innesto esagonale e impugnatura. Montaggio rapido dell impugnatura Semplice da montare e rimuovere Assemblaggio controllato di asta e impianto con il «Persuader» Fissazione immediata con manicotto Controcoppia facile da posizionare Presa sicura del manicotto Buon alloggiamento dell asta 1 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

7 Principi AO Spine I quattro principi da considerare come fondamenti per la corretta gestione dei pazienti spinali consolidano il design e il corso degli studi: stabilità allineamento biologia - funzionalità. 1,2 Stabilità Stabilizzazione per ottenere uno specifico risultato terapeutico Assiale axial sagittale coronale Allineamento Bilanciamento della colonna vertebrale nelle tre dimensioni Biologia Eziologia, patogenesi, protezione neurale e guarigione dei tessuti Funzione Conservazione e ripristino della funzionalità per prevenire disabilità Copyright 2012, AOSpine 1 Aebi et al (1998) 2 Aebi et al (2007) USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Indicazioni e controindicazioni Uso previsto Il sistema USS II è un sistema di stabilizzazione posteriore tramite viti peduncolari e uncini (T1-S2), sviluppato per una stabilizzazione precisa e segmentale della colonna. Le viti da spongiosa anteriori possono essere usate anche nella colonna toraco-lombare. Indicazioni Deformità spinali (congenite, idiopatiche, neuromuscolari) Patologie degenerative Tumori Fratture Controindicazioni Sono necessari un supporto anteriore aggiuntivo o ricostruzione della colonna in caso di frattura o tumore con sostegno ventrale inadeguato. Osteoporosi Esempio di caso 1, stabilizzazione posteriore con USS II Paziente di sesso femminile, età 16 anni con grave c ifoscoliosi Stabilizzazione posteriore con viti peduncolari in L1 L5 e uncini per peduncolo, lamina e processo trasverso in T2 T10 dopo rilascio ventrale Preoperatorio, scoliosi a doppia curva, toracica 78, lombare 68 Postoperatorio, toracica 38, lombare 38 Esempio di caso 2, stabilizzazione posteriore con USS II Paziente di sesso femminile, età 11 anni con scoliosi idiopatica adolescenziale, angolo di Cobb in posizione eretta 75, piegata 40 Correzione anteriore da T5 a T10 Preoperatorio Postoperatorio 6 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

9 Utilizzo dell impianto con l impiego dell asta di presa Le viti con doppia apertura hanno la testa uguale agli uncini peduncolari, laminari e da processo trasverso. I seguenti suggerimenti per l uso si applicano sia alle viti peduncolari che alle viti per corpo vertebrale anteriore e a tutti e tre i tipi di uncino (indicati qui sotto come impianti). Strumenti Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm 1. Montaggio dell impugnatura all asta di presa Premere il pulsante di rilascio zigrinato sulla parte superiore dell impugnatura e spingere contemporaneamente sull impugnatura il porta-uncini e viti USS detto anche «asta di presa». USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 Utilizzo dell impianto con l impiego dell asta di presa 2. Presa dell impianto Inserire l asta di presa nell impianto. Ruotare il pulsante di rilascio in senso orario e prelevare l impianto. 3. Distacco dell impugnatura dall asta di presa Inserire l impianto. Premere il pulsante di rilascio sull impugnatura per staccarla dall asta di presa. 8 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

11 Inserimento della vite peduncolare Strumenti Lesina d apertura peduncolare da B 3.0 mm, lunghezza 230 mm, per viti da B 4.0 e 4.2 mm Lesina d apertura peduncolare da B 4.0 mm, con impugnatura di canevasit, lunghezza 230 mm, per viti peduncolari da B 5.0 a 7.0 mm Lesina di profondità peduncolare da B 2.8 mm, lunghezza 230 mm, per viti peduncolari da B 4.2 mm Lesina di profondità peduncolare da B 3.8 mm, lunghezza 230 mm, per viti peduncolari da B 5.2 e 6.2 mm Lesina di profondità peduncolare da B 4.8 mm con impugnatura di canevasit, lunghezza 230 mm, per viti peduncolari da B 8.0 e 9.0 mm Misuratore di profondità per viti peduncolari da B 4.2 a 9.0 mm Palpatore canalare per viti, retto, da B 2.3 mm, lunghezza 275 mm Strumento palpatore canalare per viti, curvo, da B 2.3 mm, lunghezza 275 mm Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Strumenti facoltativi Marcatore peduncolare USS II, con bombature sferiche Marcatore peduncolare USS II, con bombature lunghe USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Inserimento della vite peduncolare 1. Stabilire il punto di inserimento e posizionare la vite peduncolare 1 2 a. Colonna toracica I punti di inserimento si trovano direttamente sul margine inferiore della faccetta articolare superiore (1). Inserire le viti a un angolo di 7 10 rispetto alla linea mediana (2) e caudalmente con un angolatura a (3) b. Colonna lombare I punti di ingresso si trovano sull intersezione della linea verticale (che corre tangenzialmente al bordo laterale del processo articolare superiore) e della linea orizzontale che interseca il processo trasverso (4). 4 5a Inserire la vite nella giunzione toraco-lombare con un angolazione di 5 10 rispetto alla linea mediana (5a). Inserire la vite a livello L2 L5 con un angolazione di (5b) b DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

13 2. Apertura del peduncolo e determinazione della lunghezza della vite 1 Usare uno dei punteruoli per aprire la corticale del peduncolo ad una profondità di 10 mm (1). Aprire ulteriormente il peduncolo usando una delle lesine di profondità peduncolare con marcature a 30, 40 e 50 mm (2). Lesina di B vite Lesina d apertura profondità (mm) peduncolare peduncolare (B 2.8 mm) 5.2, (B 3.8 mm) (B 4.8 mm) 2 USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Inserimento della vite peduncolare Determinare la lunghezza della vite peduncolare con il misuratore di profondità per viti peduncolari. 3. Sondaggio del canale peduncolare 1 Usare il palpatore retto o curvo per sondare il canale della vite peduncolare per determinare eventuali perforazioni della parete. (1) 11 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

15 Alternativa: uso di marcatori peduncolari Usare un marcatore peduncolare con bombature sferiche e/o un marcatore peduncolare con bombature lunghe per veri ficare radiograficamente la posizione e l allineamento (2). Le convessità indicano la profondità a intervalli di 10 mm (3). L uso di marcatori peduncolari con bombature con due forme diverse facilita la differenziazione fra il peduncolo sinistro e quello destro mm 10 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 13

16 Inserimento della vite peduncolare 4. Inserimento della vite peduncolare nel peduncolo 1 Prelevare la vite peduncolare come descritto alle pagine da 6 a 7, inserire la vite nel peduncolo preparato finché la testa non è correttamente alloggiata e una delle aperture è rivolta verso l asta che dovrà essere inserita successivamente (1). Premere il pulsante di rilascio per staccare l impugnatura dall asta di presa (2). Nota: Se si usa un connettore per aste, allineare la testa della vite in modo che una delle aperture sia perpendicolare all asta DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

17 Posizionamento dell uncino peduncolare Strumenti Palpatore peduncolare USS, lunghezza 300 mm Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Posizionatore per uncini USS II Punta elicoidale da B 2.0 mm, lunghezza 100/75 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Centrapunte USS Impugnatura per centrapunte Misuratore di profondità per viti da B 1.5 a 2.0 mm, campo di misura a 38 mm Manicotto di presa per viti cilindriche Cacciavite esagonale piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Strumenti facoltativi Palpatore peduncolare USS II, lunghezza 300 mm, per uncini piccoli Scalpello USS, larghezza 9 mm La caratteristica speciale degli uncini peduncolari è la possibilità di poterli ancorare fermamente nel peduncolo con un unica vite e l elevata resistenza all estrazione, comparabile a quella delle viti peduncolari B 6.2 mm. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 15

18 Inserimento della vite peduncolare 1. Preparazione della sede per l uncino peduncolare 1 Preparare il peduncolo servendosi del palpatore peduncolare USS (1). Posizionare il palpatore peduncolare nell articolazione tra la faccetta inferiore e quella superiore. Assicurarsi che il palpatore sia posizionato nello spazio articolare e non nell osso della faccetta inferiore. Per facilitare l inserimento dell uncino peduncolare, rimuovere una piccola parte della faccetta inferiore con un osteotomo (2). Il palpatore peduncolare ha sei marcature, dopo che è stata raggiunta l ultima, è stata rimossa una quantità sufficiente di osso per posizionare l uncino sul peduncolo. Muovere il palpatore in direzione laterale e craniale per verificare la posizione ottimale. Non spingerlo medialmente. Rimuovere il palpatore peduncolare DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

19 2. Posizionamento dell uncino peduncolare Prelevare l uncino peduncolare come descritto a pagina 6 e 7. Nota: Usare un uncino con apertura frontale se fosse necessario il connettore per aste per collegare l uncino all asta longitudinale. Inserire il posizionatore per uncini USS II nel foro della vite dell uncino peduncolare e collocare l uncino nella sede preparata. Controllare che l uncino sia ben saldo intorno al peduncolo esercitando una pressione in direzione assiale e laterale sul posizionatore. Se non si muove, l uncino peduncolare è in posizione corretta. Dare dei colpetti con un martello sul posizionatore per alloggiare saldamente l uncino. Rimuovere il posizionatore e l impugnatura. L asta di presa rimane attaccato all uncino. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 17

20 Inserimento della vite peduncolare 3. Praticare il foro per la vite di B 3.2 mm e determinare la lunghezza della vite È possibile inserire una vite di B 3.2 mm attraverso il foro sul retro dell uncino per fissare saldamente l uncino peduncolare nel peduncolo. Usare una punta elicoidale da B 2.0 mm con tre scanalature insieme al centrapunte USS 2.0 e ad una punta oscillante per realizzare il foro per la vite. Il centrapunte è composto da due parti, manicotto e impugnatura. Questi due componenti devono essere avvitati insieme prima dell uso. Nota: Non accendere il trapano se la punta non tocca l osso dopo aver attraversato il centrapunte. Rimuovere il centrapunte e misurare la profondità con il misuratore di profondità. 11 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

21 4. Inserire una vite da B 3.2 mm Prelevare una vite adatta per l uncino peduncolare con il centra punte e il cacciavite esagonale e inserirla nel foro preparato. L uncino è ora fissato saldamente al peduncolo. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 19

22 Posizionamento dell uncino per lamina Strumenti Palpatore laminare USS, lunghezza 300 mm Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Posizionatore per uncini USS II Strumento facoltativo Palpatore laminare USS Small Stature/Pediatria 1. Preparazione della sede per l uncino per lamina L uncino per lamina può essere posizionato intorno alla parte superiore o inferiore della lamina. Preparare la sede dell uncino per lamina utilizzando il palpatore laminare. Per assicurare un buon posizionamento dell uncino, rimuovere delicatamente il legamento giallo e una piccola parte della lamina con una pinza ossivora. Rimuovere il palpatore laminare. 22 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

23 2. Posizionamento dell uncino per lamina Prelevare l uncino per lamina come descritto a pagina 6 e 7. Nota: Se serve un connettore per aste, usare un uncino con apertura frontale. Inserire il posizionatore per uncini per USS II nel foro della vite dell uncino e collocare l uncino per lamina nella sede preparata. La parte inferiore dell uncino per lamina deve essere ben salda intorno alla stessa. Nota: Assicurarsi che l uncino per lamina non stia troppo in profondità o non prema sul midollo spinale. Rimuovere il posizionatore e l impugnatura. L asta di presa rimane attaccato all uncino. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 21

24 Posizionamento dell uncino per processo trasverso Strumenti Palpatore laminare USS, lunghezza 300 mm Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Posizionatore per uncini USS II Strumento facoltativo Palpatore laminare USS Small Stature/Pediatria 1. Preparazione della sede per l uncino per processo trasverso Rimuovere il tessuto molle dal processo trasverso. Inserire un palpatore laminare intorno al processo trasverso e staccare i punti di attacco del tessuto molle dalla parte anteriore dello stesso. Rimuovere il palpatore laminare. 22 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

25 2. Posizionamento dell uncino per processo trasverso Prelevare l uncino per processo trasverso come descritto a pagina 7 e 8. Nota: Se serve un connettore per aste, usare un uncino con apertura frontale. Inserire il posizionatore per uncini USS II nel foro della vite dell impianto e collocare l uncino per processo trasverso nella sede preparata. Rimuovere il posizionatore e l impugnatura. L asta di presa rimane attaccato all uncino. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 23

26 Modellamento dell'asta Strumenti /880 Asta di prova da B 6.0 mm, lunghezza 150/400 mm Pinza piegaplacche con rulli per aste USS da B 6.0 mm, lunghezza 300 mm /920 Strumento di piegatura USS, destro/sinistro Pinza porta-barra con punta larga, lunghezza 290 mm, per aste da B 6.0 mm Strumenti facoltativi /907 Asta di prova da B 5.0 mm, lunghezza 150/500 mm Piegabarre con rulli per aste USS da B 5.0 mm, con adattamento del raggio di flessione /922 Strumento di piegatura USS Small Stature/Pediatria per aste B 5.0 mm, sinistro/destro 22 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

27 Usare un asta di prova per aste USS (per aste da 5.0 mm o 6.0 mm) per determinare la forma e la lunghezza dell asta da inserire (1). 1 Usare il piega barre con rulli per aste USS (2) o lo strumento USS (3) per piegare l asta. Nota: Una volta piegate, le aste in titanio non devono più essere rimodellate alla forma originale. Non piegare le aste di titanio di oltre 45. Nota relativa all offset degli uncini/delle viti: Le condizioni anatomiche a volte impediscono l allineamento in linea retta degli impianti, pertanto non è possibile inserire l asta in tutti gli impianti dallo stesso lato. In questi casi, la doppia apertura e l offset delle teste delle viti peduncolari e degli uncini consente di compensare lo spazio senza dover piegare l asta. 2 3 USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 25

28 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante A: posizionamento del manicotto e successivamente del dado Strumenti Impattatore per manicotto per no , , e Posizionatore per manicotti per USS II Chiave a tubo per dado dodecagonale, con impugnatura ad L Chiave a tubo 5.0 mm, con impugnatura a T Cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T Strumento facoltativo Posizionatore per uncini USS II L asta viene fissata con un manicotto e un dado. Nota: Se si usa un asta da 5 mm, usare un manicotto (TAN, blu scuro), se si usa un asta da 6 mm, usare un manicotto (TAN, turchese). 22 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

29 1. Prelievo e individuazione del manicotto con relativo posizionatore 1 Posizionare l impattatore per manicotti sul relativo posizionatore per USS II. Prelevare un manicotto appropriato: il braccio più corto dell impattatore per manicotti deve trovarsi al di sopra del lato con bordo stretto dello stesso. (1) Far scivolare il posizionatore per manicotti sopra l asta di presa e posizionarlo sull impianto. Spingere verso il basso l impattatore per manicotti per posizionare il manicotto sull impianto/asta (2). Risollevare l impattatore. Il manicotto rimane sull impianto/asta. Se il manicotto non viene inserito facilmente, posizionarlo sull impianto, battendo leggermente sull impattatore. A tal fine può essere usato il posizionatore per uncini USS II, inserendolo nell incavo rotondo dell impugnatura dell impattatore. 2 USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 27

30 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante A: posizionamento del manicotto e successivamente del dado 2. Posizionamento del dado sull impianto Usare la chiave a tubo per dado dodecagonale con impugnatura ad L per prelevare il dado dal vassoio porta-dadi e avvitarlo sulla parte filettata dell impianto (vite o uncino). 3. Serrare il dado in modo che possa essere svitato manualmente Serrare il dado con la chiave a tubo per dado dodecagonale con impugnatura ad L. La chiave a tubo per controcoppia è caricata a molla e può essere premuta costantemente in basso con la mano sinistra, usando l impugnatura a T. Per serrare ulteriormente il dado, sollevare l impugnatura ad L della chiave con la mano destra e reinnestare la chiave. Nota: Se si usa un asta da 6 mm, alcune filettature resteranno visibili sul dado. 22 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

31 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante B: posizionamento contemporaneo del manicotto e del dado Strumenti Manicotto di presa per no , per aste da B 5.0 e 6.0 mm Chiave a tubo, con impugnatura retta, per dadi e manicotti USS II Chiave a tubo per dado dodecagonale, con impugnatura ad L Chiave a tubo 5.0 mm, con impugnatura a T Cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 29

32 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante B: posizionamento contemporaneo del manicotto e del dado 1. Posizionamento del manicotto e del dado 1 Posizionare il manicotto di presa sulla chiave a tubo con impugnatura retta. (1) Per prelevare un manicotto e un dado, applicare un dado al manicotto e poi inserire la chiave a tubo dall alto. (2) Spingere verso il basso il manicotto di presa per fissare in posizione lo stesso. Lo strumento può essere prelevato solo in una posizione specifica. Un braccio del manicotto di presa è contrassegnato con una freccia. Questa deve trovarsi sopra al lato con bordo stretto dello stesso. (3) DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

33 Posizionare il connettore per chiave a tubo/manicotto di presa sopra all impianto (vite o uncino) (4). Unire il manicotto e il dado usando la seconda impugnatura della chiave a tubo (5) Serrare il dado in modo che possa essere svitato manualmente Serrare il dado con la chiave a tubo per dado dodecagonale con impugnatura ad L. La chiave a tubo per controcoppia è caricata a molla e può essere premuta costantemente in basso con la mano sinistra, usando l impugnatura a T. Per serrare ulteriormente il dado, sollevare l impugnatura ad L della chiave con la mano destra e reinnestare la chiave. Nota: Se si usa un asta da 6 mm, alcune filettature resteranno visibili sul dado. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 31

34 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante C: pinza spingi-barra («Persuader») Strumenti Pinza spingi-barra per aste da B 6.0 mm Impattatore per manicotto per no , , and Controcoppia per pinza spingibarra Pinza da distrazione per viti peduncolari, lunghezza 330 mm Chiave a tubo per dado dodecagonale, con impugnatura ad L Chiave a tubo 5.0 mm, con impugnatura a T Cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Strumenti facoltativi Pinza spingibarra USS-II per viti monoassiali e poliassiali e per uncini Impattatore per manicotto USS-II per pinza spingibarra no Posizionatore per uncini USS II Uso della pinza spingibarra («persuader») Talvolta non è possibile introdurre facilmente un asta in un impianto con doppia apertura a causa della distanza tra l asta e l impianto. La pinza spingi-barra per USS II, il persuader, gli impianti a doppia apertura possono essere sollevati e traslati sull asta. L asta e l impianto vengono fissati direttamente con il manicotto. Nota: Se si usa un asta da 5 mm, usare un manicotto (TAN, blu scuro), se si usa un asta da 6 mm, usare un manicotto (TAN, turchese). 33 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

35 1. Montaggio dell impattatore per manicotti sul persuader 1 Fissare l impattatore per manicotti sul cilindro del persuader (1). Usare lo strumento applicato per prelevare un manicotto dal blocchetto di carico. Il braccio più corto dell impattatore deve trovarsi al di sopra del lato con bordo stretto del manicotto (2). L impugnatura dell impattatore deve essere posizionata sul lato del persuader con la freccia. 2 USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

36 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante C: pinza spingi-barra («Persuader») 2. Posizionamento del persuader sull impianto Far scorrere il cilindro del persuader sull asta di presa e il braccio della pinza sull asta. 3. Applicare la controcoppia per pinza spingi-barra 1 La controcoppia/supporto spingi-barra serve da dispositivo di bloccaggio quando si sollevano gli impianti e consente di ruotarli. Far scorrere la controcoppia per pinza spingi-barra sul lato protrudente dell asta di presa e premere contemporaneamente la leva (1). L apertura a forcella della controcoppia deve essere rivolta verso l alto. Rilasciare la leva in modo che la forcella della controcoppia si innesti nell esagono dell asta di presa (2) DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

37 4. Avvicinamento dell asta all impianto a doppia apertura Portare la pinza da distrazione vicino all asta di presa fra la controcoppia e il persuader. Aprire lentamente la pinza da distrazione per portare l impianto verso l asta. Quando l apertura dell impianto si trova a livello dell asta, chiudere lentamente il persuader per inserirla. Nota: Poiché può trasmettere forze molto elevate, non chiudere completamente il persuader. Se necessario, il fermo si può ribaltare verso l alto in modo che il persuader non rimanga in posizione chiusa. Rimuovere il controcoppia/supporto per la pinza spingibarra. Nota: Non applicare una forza eccessiva sull ancoraggio dell impianto per evitare che si stacchi dall osso. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 35

38 Bloccaggio degli impianti alle aste Variante C: pinza spingi-barra («Persuader») 5. Posizionamento del manicotto sull impianto e sull asta 1 2 Spingere verso il basso l impattatore per manicotti sul cilindro, per posizionare il manicotto sopra l asta e l impianto (1). Ritrarre l impattatore (2). Il manicotto rimane sull impianto/asta. Se non è possibile posizionare facilmente il manicotto, verificare che l apertura laterale della vite o dell uncino sia allineata correttamente con l asta. Se necessario, può essere utile battere leggermente sull impattatore per manicotti. Il posizionatore per uncini USS II può essere usato per questo scopo: inserirla nell incavo rotondo dell impugnatura dell impattatore. 6. Inserimento dell impianto all asta Rimuovere il persuader. Prelevare un dado con la chiave tubolare per dado dodecagonale, farlo scivolare sopra all asta di presa e avvitarlo all impianto senza stringere. Strumenti Chiave a tubo per dado dodecagonale, con impugnatura ad L Chiave a tubo 5.0 mm, con impugnatura a T Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Strumento facoltativo Cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T 33 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

39 Serraggio finale del dado Serrare il dado con la chiave a tubo per dado dodecagonale con impugnatura ad L. Introdurre la chiave a tubo di 5.0 mm con impugnatura a T nella chiave a tubo per dado dodecagonale e farle scivolare insieme sopra l asta di presa. La chiave a tubo 5.0 mm deve innestarsi nell esagono dell asta di presa. L asta di presa applica una controcoppia. La chiave a tubo è caricata a molla e può essere premuta costantemente in basso con la mano sinistra, usando l impugnatura a T. Per serrare ulteriormente il dado, sollevare l impugnatura ad L della chiave con la mano destra e reinnestare la chiave. Se l asta di presa è già stata rimossa, inserire il cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T nella chiave a tubo per dado dodecagonale e applicare la controcoppia. Nota: Se si usa un asta da 6 mm, alcune filettature del dado resteranno visibili. Alternativa: con uso del limitatore di coppia Strumenti Chiave a tubo esagonale 5.0 mm, con impugnatura a T Impugnatura con regolazione del momento torcente, 12 Nm, per USS II Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Usare il regolatore di coppia per serrare fermamente il dado. Inserire la chiave a tubo di 5.0 mm con impugnatura a T nel limitatore di coppia. Serrare il dado fino a che il limitatore di coppia si disinnesta. Nota: Applicare una leggere pressione per far innestare la chiave a tubo nell esagono dell asta di presa e spostarla avanti e indietro. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 37

40 Distrazione o compressione degli impianti adiacenti Strumenti Pinza da distrazione per viti peduncolari, lunghezza 330 mm Pinza da compressione, lunghezza 335 mm per viti peduncolari Semianello per aste da B 6.0 mm Cacciavite esagonale piccolo, da B 2.5 mm, con scanalatura Manicotto di presa USS, per no Pinza porta-barra da B 6.0 mm, lunghezza 290 mm Strumenti facoltativi Anello di fissazione per aste da B 5.0 mm Pinza porta-barra per barrette USS Small Stature/Pediatria da B 5.0 mm Pinza da distrazione per USS Small Stature/Pediatria Pinza da compressione per USS Small Stature/Pediatria Distrazione o compressione con la relativa pinza Una volta introdotta e fissata l asta nell impianto lasciandola lenta, è possibile effettuare una distrazione o una compressione. Prima di serrare il dado sull impianto, usare la pinza da distrazione per la distrazione o la pinza da compressione per la compressione. 33 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

41 Alternativa: ulteriore utilizzo dell anello di fissazione 1 Anelli di fissazione B Asta Anello di fissazione 5.0 mm mm o Usare un anello di fissazione se i due impianti sono troppo lontani. L anello viene posizionato sull asta utilizzando il cacciavite esagonale piccolo e il manicotto di presa. Eseguire la distrazione (1) o la compressione (2). Durante questa procedura la connessione tra impianto e asta deve essere allentata. Rimuovere l anello di fissazione e serrare fermamente l impianto e il dado. Alternativa: Ulteriore utilizzo della pinza porta-aste Invece dell anello di fissazione è possibile usare la pinza porta-barre per aste da 5 mm o 6 mm adeguata. Applicare la pinza all asta ed eseguire la distrazione o la compressione. 2 USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 39

42 Inserimento delle viti per corpo vertebrale con rondella (Approccio anteriore) Strumenti* Lesina d apertura peduncolare, lunghezza 230 mm Lesina di profondità peduncolare da B 2.8 mm, lunghezza 230 mm Lesina di profondità peduncolare da B 3.8 mm, lunghezza 230 mm Misuratore di profondità per viti peduncolari da B 4.2 a 9.0 mm Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Impattatore per rondelle angolate da B 6.0 a 8.0 mm Le viti per corpo vertebrale per approccio anteriore (B 6.2 e 8.0 mm) hanno fianchi con filetto grande per aumentare la resistenza all estrazione del corpo vertebrale. Le rondelle angolate possono essere usate in posizione anteriore per rafforzare la presa delle viti in una vertebra all estremità. In questo modo si distribuiscono le forze trasmesse dalle viti nell osso. La rondella angolata forma un angolo fisso con la vite e contrasta l espulsione della stessa. * Per strumenti lunghi facoltativi vedi pag DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

43 1. Preparazione del foro della vite e determinazione della lunghezza della vite Punteruoli B Vite B Punteruolo 6.2 mm 2.8 mm ( ) 8.0 mm 3.8 mm ( ) Determinare il punto di inserimento della vite, preferibilmente nel punto di giunzione tra il peduncolo e il corpo vertebrale. Allineare il punteruolo (1) perpendicolarmente al lato controlaterale e preparare il foro della vite. Usare la lesina di profondità peduncolare appropriata (2) per allungare il foro della vite fino a penetrare la corticale opposta. Usare il misuratore di profondità per determinare la lunghezza della vite per corpo vertebrale (3). È necessario considerare la lunghezza aggiuntiva della vite necessaria a causa della presenza della rondella. 2. Inserimento della rondella 2a. Inserimento della rondella piana e della vite Inserire la rondella piana nella concavità del corpo vertebrale con il lato convesso rivolto verso il basso. Prelevare una vite per corpo vertebrale con doppia apertura come descritto alle pagine da 7 a 8. Inserire la vite nel corpo vertebrale preparato fino a che la testa della vite sia correttamente alloggiata. Premere il pulsante di rilascio sull impugnatura per staccarla dall asta di presa. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

44 Inserimento delle viti per corpo vertebrale con rondella (Approccio anteriore) 2b. Inserimento della rondella angolata e della vite 1 2 Premere il pulsante di caricamento dell inseritore e tenerlo premuto mentre si preleva la rondella. Ancorare la rondella nell osso, battendo leggermente sull inseritore. (1) Premere in basso il pulsante di caricamento sull inseritore e rimuoverlo. (2) Prelevare una vite per corpo vertebrale con doppia apertura come descritto alle pagine da 5 a 6. Inserire la vite nel corpo vertebrale preparato fino a che la testa della vite sia correttamente alloggiata. (3) Premere il pulsante di rilascio per staccare l impugnatura dall asta di presa DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

45 Alternativa: applicazione del morsetto di connessione anteriore Strumenti Impugnatura per porta-uncini e viti USS no Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Lesina d apertura peduncolare da B 3.0 mm, lunghezza 230 mm, per viti da B 4.0 e 4.2 mm 1. Posizionamento del morsetto di connessione anteriore Applicare l impugnatura al supporto per uncini e viti e prelevare il morsetto di connessione anteriore. Applicare il morsetto di connessione all asta da 6 mm e serrare la vite di posizionamento senza serrare eccessivamente. Il serraggio finale avverrà alla fine. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 13

46 Alternativa: applicazione del morsetto di connessione anteriore 2. Creare l invito per il foro della vite Aprire il corpo vertebrale con il punteruolo attraverso il foro per vite del morsetto. 3. Inserimento della vite Determinare la lunghezza della vite e inserire la vite con l impugnatura e il supporto per uncini e viti. 44 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

47 4. Serraggio finale Serrare fermamente la vite di bloccaggio con l impugnatura e il supporto per uncini e viti. Ripetere i passaggi da 1 a 4 per il secondo morsetto di connessione. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 15

48 Connessione dell asta e dell impianto con il connettore per aste Strumenti Cacciavite esagonale piccolo, da B 2.5 mm, con scanalatura Chiave a tubo per dado dodecagonale, con impugnatura ad L Chiave a tubo 5.0 mm, con impugnatura a T Le connessioni per asta vengono usate quando la distanza fra l asta e l impianto non può essere coperta dal persuader. Tutte le connessioni per asta sono aperte e possono essere applicate in qualsiasi momento dell intervento. Quando si usano connessioni per aste, occorre usare uncini con apertura frontale, oppure le viti peduncolari devono essere ruotate di 90. Nota: Le connessioni per asta fornite nel set possono essere usate solo per aste da 6 mm. 1. Fissaggio del connettore per aste all asta Posizionare il connettore per aste sull asta e inserire la parte con scanalature del connettore per aste nell uncino o nella vite con apertura frontale. Serrare la vite di fissazione del connettore usando il cacciavite esagonale piccolo. 44 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

49 2. Connessione del connettore per aste all impianto Posizionare il manicotto dentato viola e il dado dodecagonale sull impianto. Serrare fermamente il dado con la chiave a tubo per dadi dodecagonali con impugnatura ad L e applicare la controcoppia usando la chiave a tubo da 5.0 mm, con impugnatura a T, montata sull asta di presa. Nota: Con i connettori per aste usare solo il manicotto dentato viola. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 17

50 Connessione di due aste Variante A: connessione di due aste con morsetto di connessione trasversale da 6 mm Strumenti Cacciavite esagonale piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Manicotto di presa con camme, per no Pinza per aste USS da B 3.5/4.5 mm, lunghezza 295 mm Strumenti facoltativi Strumento per piegare e tagliare aste USS Pinza da distrazione per viti peduncolari, lunghezza 330 mm Le connessioni trasversali sono stabilizzatori orizzontali che collegano due aste longitudinali, aumentando notevolmente la rigidità della struttura. Se ne consiglia l uso per fratture instabili e montaggi multisegmentali. 1. Montare il primo morsetto di connessione trasversale Montare il cacciavite esagonale piccolo e il manicotto di presa con camme. Retrarre il manicotto di presa. Per prelevare il morsetto trasversale premontato, inserire il cacciavite esagonale nella vite di fissaggio del morsetto, spingere il manicotto di presa verso il basso e le camme di bloccaggio sopra al manicotto del morsetto trasversale. Retrarre leggermente il manicotto di presa, posizionare il morsetto sopra all asta e rilasciare il manicotto. 44 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

51 2. Inserire l asta per connettore trasversale Il design speciale del manicotto di connessione trasversale con le due indicazioni sul lato superiore consente di angolare l asta di connessione trasversale fino a ± 20 in base alle condizioni anatomiche. Determinare la lunghezza appropriata dell asta per connessione trasversale di B 3.5 mm. Se necessario, tagliare l asta a misura usando lo strumento apposito. Tenere il morsetto con il cacciavite esagonale piccolo e introdurre l asta trasversale da B 3.5 mm attraverso il foro nel morsetto di connessione trasversale. Se necessario, usare la pinza porta-barra per inserire l asta del connettore trasversale. Serrare la vite di posizionamento del morsetto di connessione trasversale con il cacciavite esagonale piccolo. 3. Montare il secondo morsetto di connessione trasversale Ripetere la procedura del passaggio 1 per il secondo morsetto sull asta opposta. Passare l asta per connettore trasversale di B 3.5 mm attraverso il foro del secondo morsetto in modo che protruda di 5 mm al di sopra del morsetto. Serrare fermamente la vite di posizionamento con il cacciavite esagonale piccolo. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 19

52 Connessione di due aste Variante A: connessione di due aste con morsetto di connessione trasversale da 6 mm 4. Distrazione del connettore trasversale assemblato (facoltativo) Allentare una delle due viti di bloccaggio, posizionare la pinza porta-barra vicino al morsetto e praticare la distrazione con la pinza da distrazione. Riserrare fermamente la vite di bloccaggio con il cacciavite esagonale piccolo. 55 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

53 Connessione di due aste Variante B: connessione di due aste da 6 mm con connessioni trasversali a basso profilo Strumenti Sagoma per connettori trasversali basso profilo, per aste da B 6.0 mm Cacciavite esagonale piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Utilizzare la sagoma per misurare la distanza fra le aste. Scegliere un connettore trasversale di misura adatta. Accertare che le viti di bloccaggio del connettore trasversale siano allentate e inserire il connettore trasversale. Serrare fermamente le viti di bloccaggio sui due lati. In caso di connessione trasversale con angolo variabile, deve essere serrata anche la vite di bloccaggio grande, in modo che l angolo resti nella posizione prevista. In caso di connessione trasversale con lunghezza variabile, deve essere serrata anche la vite di bloccaggio al centro, in modo che la lunghezza resti nella posizione prevista. Nota: Se è necessario cambiare uno strumento, tutte le viti di bloccaggio del connettore trasversale devono essere allentate. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 51

54 Connessione di due aste Variante C: connessione di due aste da 5 mm con connettori trasversali Strumenti Cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T Cacciavite esagonale piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Pinza per aste USS da B 3.5/4.5 mm, lunghezza 295 mm Strumento facoltativo Pinza da distrazione per viti peduncolari, lunghezza 330 mm Le connessioni trasversali sono stabilizzatori orizzontali che collegano due aste longitudinali, aumentando notevolmente la rigidità strutturale del montaggio. Se ne consiglia l uso per fratture instabili e montaggi multisegmentali. 1. Assemblaggio delle connessioni trasversali All esterno del campo operatorio passare un asta trasversale di lunghezza adatta attraverso i due morsetti trasversali (1). È possibile usare un morsetto destro e uno sinistro (1a) o due morsetti uguali (1b) in base allo spazio disponibile. 1 1a 1b 55 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

55 Alternativa: se la distanza tra le due aste da collegare è inferiore a 30 mm, uno dei due morsetti di connessione trasversale deve essere sostituito da un morsetto di connessione trasversale con asta (1c). Spingere l asta del morsetto di connessione trasversale attraverso il secondo morsetto. 1c In questo passaggio non serrare definitivamente le viti di bloccaggio. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 53

56 Connessione di due aste Variante C: connessione di due aste da 5 mm con connettori trasversali 2. Montaggio delle due connessioni trasversali sulle aste 2 Far scattare i connettori trasversali montati sulle barre (2). Le viti di fissaggio dell asta (viti grandi) devono essere completamente allentate. L asta trasversale da B 3.5 mm può essere angolata fino a ±15 (3). Se non fosse possibile far scattare il connettore trasversale sull asta, allentare completamente le viti di fissaggio dell asta su entrambi i morsetti trasversali DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

57 3. Fissaggio del connettore trasversale 1 Serrare fermamente le viti di fissaggio dell asta dei due morsetti trasversali usando il cacciavite esagonale di 4.0 mm con impugnatura a T (1). Poi serrare definitivamente le due viti di bloccaggio dell asta trasversale di B 3.5 mm con il cacciavite esagonale di 2.5 mm (2) Distrazione del connettore trasversale assemblato (facoltativo) Allentare una delle due viti di bloccaggio con il cacciavite esagonale piccolo, posizionare la pinza porta-barra vicino al morsetto interessato e praticare la distrazione con la pinza da distrazione. Riserrare le viti di bloccaggio. USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 55

58 Impianti Viti peduncolari USS II con doppia apertura e diametro a nucleo duale Punta arrotondata con filetto Doppio filetto Nucleo duale B TAN (dorato) 4.2 mm mm mm mm mm mm Uncini peduncolari USS II Con apertura bilaterale o apertura frontale (quando si usano connessioni per aste) /317 Extra piccolo /315 Piccolo /279 Design standard Viti USS per uncini peduncolari Lunghezza mm, diametro filetto 3.2 mm 55 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

59 Uncini laminari USS II Con apertura bilaterale o apertura frontale (quando si usano connessioni per aste) /313 Extra piccolo /271 Piccolo /273 Medio /275 Grande /277 Toracico /285 Angolato, lombare /287 Corpo grande, piccolo /289 Corpo grande, medio /291 Corpo grande, grande Uncini per processo trasverso USS II, angolati Con apertura bilaterale o apertura frontale (quando si usano connessioni per aste) /282 Destro /283 Sinistro Manicotti USS II Per aste B 6.0 mm, TAN, viola Per aste B 5.0 mm, TAN, blu scuro Per aste B 6.0 mm, TAN, verde* * Disponibile come opzione USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 57

60 Impianti Dadi USS II Dodecagonale Aste USS da B 6.0 mm Per fratture e deformità Aste, dure, lunghezza mm, titanio puro, dorato Per deformità Aste extra dure, lunghezza mm, TAN, turchese 55 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

61 Aste USS da B 5.0 mm Aste, dure, lunghezza mm, titanio puro, azzurro Aste extra dure, lunghezza mm, TAN, blu scuro Connessioni per aste USS II per aste da B 6.0 mm Connessioni per aste, aperte, lunghezza mm Connessioni per aste USS II per aste da B 5.0 mm Connessioni per aste, aperte, lunghezza mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 59

62 Impianti Connessioni per aste USS da B 5.0 e 6.0 mm Connettore estensibile da B 5.0 mm Connettore estensibile da B 6.0 mm Connettore estensibile da B 5.0/6.0 mm Connettore estensibile da B 3.5/6.0 mm, TAN, blu Connettore estensibile da B 3.5/5.0 mm, TAN, blu Giunzione parallela da B 5.0 mm Giunzione parallela da B 6.0 mm Giunzione parallela da B 5.0/6.0 mm Giunzione parallela da B 3.5/5.0 mm Giunzione parallela da B 3.5/6.0 mm 66 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

63 Connessioni trasversali Per aste da 6 mm Morsetto di connessione trasversale con aste Asta di connessione trasversale da B 3.5 mm, lunghezza mm Morsetto di connessione trasversale per aste da B 6 mm, premontato Connessioni trasversali a basso profilo Art. no. Lunghezza (mm) Per aste da 5 mm Morsetto di connessione trasversale per aste da B 5.0 mm, destro Morsetto di connessione trasversale per aste da B 5.0 mm, sinistro Morsetto di connessione trasversale con asta da B 5.0 mm Collegamento trasversale, profilo basso, per aste da B 5.0 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 61

64 Impianti Anelli di fissazione Semianello per aste da B 5.0 mm Semianello per aste da B 6.0 mm Semianello per aste da B 6.0 mm Impianti per stabilizzazione anteriore Viti anteriori per corpo vertebrale B 6.2 mm, lunghezza mm, con filetto per osso spongioso B 8.0 mm, lunghezza mm, con filetto per osso spongioso Rondelle per viti per corpo vertebrale anteriore da B 6.2 e 8.0 mm /404 Piana, diametro esterno 13.0/15.0 mm /402 Angolata, diametro esterno 13.0/15.0 mm Morsetto di connessione anteriore Sinistro Destro Vite anteriore per corpo vertebrale da B 7.0 mm, lunghezza mm 62 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

65 Strumenti Inserimento delle viti peduncolari Misuratore di profondità per viti peduncolari da B 4.2 a 9.0 mm Lesina di profondità peduncolare da B 2.8 mm, lunghezza 230 mm Lesina di profondità peduncolare da B 4.8 mm, lunghezza 230 mm Lesina di profondità peduncolare da B 3.8 mm, lunghezza 230 mm Strumento palpatore canalare per viti, retto, da B 2.3 mm, lunghezza 275 mm Strumento palpatore canalare per viti, curvo, da B 2.3 mm, lunghezza 275 mm Lesina d apertura peduncolare da B 4.0 mm, con impugnatura di canevasit, lunghezza 230 mm, per viti peduncolari da B 5.0 a 7.0 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 66

66 Strumenti Lesina d apertura peduncolare da B 3.0 mm, lunghezza 230 mm, per viti da B 4.0 e 4.2 mm Marcatore peduncolare USS II, con bombature sferiche Marcatore peduncolare USS II, con bombature lunghe Supporto uncini e viti USS, con esagonale 4.0 mm Impugnatura per porta-uncini e viti USS no DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

67 Posizionamento uncini Cacciavite esagonale piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Punta elicoidale da B 2.0 mm, lunghezza 100/75 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Misuratore di profondità per viti da B 1.5 a 2.0 mm, campo di misura a 38 mm Impugnatura per centrapunte Manicotto di presa per viti cilindriche Palpatore peduncolare USS, lunghezza 300 mm Palpatore peduncolare USS II, lunghezza 300 mm, per uncini piccoli USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 65

68 Strumenti Palpatore laminare USS, lunghezza 300 mm Palpatore laminare USS Small Stature/ Pediatria Scalpello USS, larghezza 9 mm Centrapunte USS Posizionatore per uncini USS II 66 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

69 Trattamento delle aste e correzione Chiave a tubo 5.0 mm, con impugnatura a T Chiave a tubo esagonale 5.0 mm, con impugnatura a T Chiave a tubo, con impugnatura retta, per dadi e manicotti USS II Posizionatore per manicotti per USS II Manicotto di presa per no , per aste da B 5.0 e 6.0 mm Cacciavite 4.0 mm con impugnatura a T Pinza da distrazione per viti peduncolari, lunghezza 330 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 67

70 Strumenti Pinza da distrazione per USS Small Stature/Pediatria Pinza da compressione per viti peduncolari, lunghezza 335 mm Pinza da compressione per USS Small Stature/Pediatria Pinza porta-barra per aste da B 6.0 mm, lunghezza 290 mm Pinza porta-barra per aste USS Small Stature/Pediatria da B 5.0 mm Pinza spingi-barra per aste da B 6.0 mm 68 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

71 Impattatore per manicotto per no , , e Chiave a tubo per dado dodecagonale, con impugnatura ad L Controcoppia per pinza spingibarra Strumento per piegare e tagliare aste USS /880 Asta di prova da B 6.0 mm, lunghezza 150/400 mm /907 Asta di prova da B 5.0 mm, lunghezza 150/500 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 69

72 Strumenti /920 Strumento per piegatura USS, destro/sinistro Strumento per piegatura USS Small Stature/Pediatria per aste da B 5.0 mm, sinistro Strumento per piegatura USS Small Stature/Pediatria per aste da B 5.0 mm, destro Pinza piegaplacche con rulli per aste USS da B 6.0 mm, lunghezza 300 mm Piegabarre con rulli per aste USS da B 5.0 mm, con adattamento del raggio di flessione 77 DePuy Synthes USS II Tecnica chirurgica

73 Manipolazioni varie Pinza per aste USS da B 3.5/4.5 mm, lunghezza 295 mm Impattatore per rondelle angolate da B 6.0 a 8.0 mm Manicotto di presa USS, per no Manicotto di presa con camme, per no Sagoma per connettori trasversali basso profilo, per aste da B 6.0 mm USS II Tecnica chirurgica DePuy Synthes 71