SPAZIO RISERVATO UFFICIO PROTOCOLLO Marca da bollo 16,00

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1 SPAZIO RISERVATO UFFICIO PROTOCOLLO Marca da bollo 16,00 AL NDACO DEL COMUNE DI CANTU Tramite l Ufficio Protocollo S E D E OGGETTO:DOMANDA PER ESPOZIONI DI ADDOBBI NATALIZI E/O LUMINARIE. DATI PERSONA FICA Il sottoscritto (1) Codice fiscale(2) In qualità di legale rappresentante di Nato a il / / impresa individuale Domiciliato nel comune di In via N tel prefisso impresa societaria ente o associazione Altro DATI SOCIETA /STUDIO In nome e per conto della ditta (3) Avente sede in via n c.a.p. città Codice fiscale/p.i.v.a. Nato a il / / Domiciliato nel comune di In via N tel prefisso Legenda (1)indicare esclusivamente il nome della persona fisica (che è il legale rappresentante) (2)indicare il codice fiscale della persona fisica (3)indicare esclusivamente l esatta denominazione o ragione sociale 1

2 C H I E D E L autorizzazione ad esporre per il periodo dal al N installazioni temporanee entroelencate per addobbi natalizi luminarie Si obbliga ad assegnare i lavori ad impresa regolarmente iscritta alla Camera di Commercio ed abilitata ad eseguire i lavori di cui al D.M. 22 gennaio 2008 n.37. Dichiara inoltre che - il materiale utilizzato e l impianto realizzato saranno conformi alla norma italiana CEI EN e successiva variante CEI EN /A1 ed che l impianto verrà realizzato in conformità a quanto prescritto dalla legge 1 marzo 1968, n. 186; - il materiale utilizzato sarà idoneo all installazione in esterno e marchiato CE IMQ, che il quadro elettrico sarà del tipo chiuso con chiave e che l accesso allo stesso potrà avvenire solo da parte di personale titolato e competente, come peraltro ogni eventuale intervento manutentivo che si rendesse necessario nel corso del funzionamento dell impianto. Si obbliga inoltre, pena la revoca immediata della presente autorizzazione e la non attivazione dell impianto stesso, a consegnare ad ultimazione dei lavori apposita dichiarazione della ditta installatrice di conformità dell impianto alla normativa vigente ed esplicita assunzione di responsabilità dello stesso. Dichiara inoltre di essere pienamente a conoscenza che l onere a carico dell Azienda Padova Servizi è limitato alla sola fornitura di energia elettrica e, conseguentemente, che ogni responsabilità inerente la corretta esecuzione dell impianto a partire dai morsetti di consegna del contatore ENEL, come pure in merito all idoneità dei punti di ancoraggio, alle modalità e stabilità degli stessi ed alla sicurezza globale dell impianto, rimarranno a totale carico proprio e dell installatore fino alla rimozione dello stesso. Si impegna inoltre a: - consegnare una copia delle chiavi del quadro elettrico al personale tecnico dell APS, contestualmente alla presentazione della dichiarazione di conformità dell impiantista; - verificare il buono stato di conservazione e di funzionamento degli impianti e delle loro strutture di sostegno fino alla completa rimozione dello stesso, e ad effettuare tutti gli interventi necessari al loro mantenimento mediante personale tecnico titolato e competente; - adempiere nei tempi richiesti a tutte le prescrizioni che saranno impartite dalle competenti autorità sia in sede di rilascio della presente autorizzazione sia successivamente per intervenute e motivate esigenze e comunque fino alla rimozione dell impianto stesso ed alla perfetta rimessa in pristino dei luoghi, senza che questo possa comportare alcun onere aggiuntivo per l amministrazione; - procedere all immediata rimozione dell impianto, in caso di decadenza o di revoca dell autorizzazione conseguenti sia all insussistenza delle condizioni di conformità alla normativa vigente e di sicurezza prescritte in sede di rilascio, sia per intervenute e motivate esigenze successive; - alla rimozione ed alla rimessa in pristino dei luoghi entro e non oltre 20 giorni naturali consecutivi dal termine della suddetta autorizzazione, rispondendo di ogni eventuale danno. DATI DITTA INSTALLATRICE IMPIANTO DITTA: Avente sede in via n c.a.p. città N tel Giusta licenza /autorizzazione rilasciata da (4) Codice fiscale/p.i.v.a. 2

3 DESCRIZIONE DELLE INSTALLAZIONI DI ADDOBBI NATALIZI E/O LUMINARIE. Tipologia dell impianto(5) Localizzazione dell impianto Decoro luminoso Decoro bifacciale Suolo pubblico Suolo privato aperto al pubblico Suolo privato Tipologia dell impianto di alimentazione: S.E.L.V. d obbligo per impianti accessibili a persone e posti ad altezza inferiore a ml.3., e a distanza inferiore a ml.1.5 da balconi, terrazze, davanzali ecc., dotato di timer. 220V. con differenziale (salvavita) Per impianti localizzati oltre ml.3 di altezza e non accessibili a persone. Il differenziale dovrà essere testato con idonee apparecchiature e dotato di timer. Localizzazione del contatore Potenza richiesta Modalità di installazione e strutture di sostegno Colori Soggetto elemento decorativo (6) 3

4 Dimensioni struttura(7) altezza da terra nel punto più basso distanza da edifici e/o balconi altro (5)indicare semplicemente : albero, luminarie,tappetto, etc (6) indicare semplicementeil soggetto raffigurato: stella, albero; slitta etc (7)indicare le misure di massimo ingombro della struttura dell impianto CANTU, il / / TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DEL COMMITTENTE TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DELL INSTALLATORE A L L E G A T I Estremi stato societario o associativo. Copia iscrizione CCIA della ditta installatrice. Copia della licenza di pubblica sicurezza rilasciata dalla questura alle ditte installatrici come previsto dall art. n 57 del T.U sulle leggi di P.S Fotocopia del Codice fiscale o della partita I.V.A. Nulla osta da parte dei proprietari ( enti o società) dei fabbricati e/o manufatti interessati alle installazioni Breve relazione tecnica Disegno schematico della decorazione oggetto della richiesta Planimetria in scala adeguata con individuati i punti di installazione Consegna al Comune di Cantù al termine dei lavori di installazione della dichiarazione di conformità ai sensi della legge n 186 del secondo gli artt. n 1e 2 e successive modifiche ed integrazioni. 4

5 SPAZIO RISERVATO UFFICIO favorevole contrario sospensivo Parere Ufficio Tecnico Comune di Cantù Parere Comando Polizia Locale Oggetto: Autodichiarazione del committente relativa all ottenimento del nulla osta da parte dei proprietari (enti, società o privati) dei fabbricati e/o dei manufatti interessati alle installazioni. Con la presente il sottoscritto... in qualità di legale rappresentante della ditta..... DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi della normativa vigente in tema di autocertificazioni, di aver ottenuto il nulla osta di tutti i proprietari di fabbricati e/o manufatti su cui verranno effettuate le installazioni delle luminarie natalizie. Il sottoscritto solleva pertanto l Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità derivante dall eventuale danneggiamento di fabbricati e/o manufatti causato dall installazione di luminarie effettuato con dolo, colpa, negligenza o imperizia. Il firmatario dichiara altresì di essere informato che la sottoscrizione del presente modulo senza aver ottenuto il prescritto nulla osta di tutti i proprietari dei fabbricati e/o manufatti interessati alle installazioni comporta la responsabilità per dichiarazione mendace ai sensi dell art. 483 del codice penale. In fede Firma del committente.... Estremi del documento di identità: 5

6 INFORMA CHE AI SEN DELL ART. 13 DEL D.LGS N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E EFFETTUATO DAL COMUNE DI CANTU, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO N PERMETTE L ESPLETAMENTO DELL ISTRUTTORIA. I DATI POTRAN ESSERE OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUONE NEI LIMITI PREVISTI DALL ART. 19, COMMI 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODO DEI DIRITTI PREVISTI DALL ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/