IL DISMETABOLISMO E L OBESITÀ NELLA PROGNOSI DEL TRAPIANTO DI RENE

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1 TOPICS IN CLINICAL NUTRITION IL DISMETABOLISMO E L OBESITÀ NELLA PROGNOSI DEL TRAPIANTO DI RENE Stresa 27 settembre 2014 Andrea Airoldi SCDU Nefrologia e Trapianto Cattedra di Nefrologia Direttore: Prof. P. Stratta AOU Maggiore della Carità

2 TRAPIANTO RENALE Trattamento d elezione per i pazienti con insufficienza renale cronica terminale

3 TRAPIANTO RENALE Può essere da donatore deceduto o vivente Richiede una terapia immunodepressiva sine die per evitare il rigetto dell organo Inibitori delle calcineurine Ciclosporina Tacrolimus Antiproliferativi Micofenolato Azatioprina mtor Inibitori Sirolimus Everolimus steroide

4 TRAPIANTO RENALE Un po di numeri

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8 La nostra esperienza

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10 Totale: 1032 Tx (55 da donatore vivente e 977 da donatore deceduto)

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12 TRAPIANTO RENALE Non è salva-vita, perché la sopravvivenza può essere garantita dalla dialisi (emodialisi / dialisi peritoneale)

13 Tuttavia rispetto alla dialisi... Migliore qualità di vita Migliore sopravvivenza Più economico

14 Adjusted survival probabilities, from day one, in the ESRD population USRDS 2011

15 USRDS 2011 Adjusted all-cause mortality in the ESRD & general populations, by age, 2009

16 Survival probabilities for renal transplants recipients vs dialytic patients: a single centre prospective study Segoloni GP et al Transpl Proc 30, (1998) Survival rate (%) in transplanted and wait-listed patients according to age Tx Dialisi in LAT Tx Dialisi in LAT Year <50 yrs <50 yrs >50yrs >50 yrs ns p <0.01

17 N Engl J Med 1999; 341: adjusted for age, sex, race, cause of end-stage renal disease, year of placement on the waiting list, The long-term (3-4 years) mortality risk for the transplant recipients was estimated to be 68 % lower than that of the patients on the waiting list

18 Costi medi annuali (in Euro) dei trattamenti sostitutivi della funzione renale Emodialisi Dialisi peritoneale Trapianto 1 anno (LD) (DD) 2 anno Dopo 2 anno LD: living donors ; DD: deceased donors Haller M et al, Nephrol Dial Transplant 2011

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20 CAUSE DI PERDITA DEL RENE Tx dopo il 1 anno Noncompliance 13% Other 6% Recurrence 4% Chronic rejection 21% Death 56% USRDS 1 st kidney transplants

21 CAUSE DI MORTE DOPO IL 1 ANNO DEL PAZIENTE TRAPIANTATO DI RENE Malignancy 10.7% Other 19.4% Cardiovascular disease 43.5% Infection 26.3% USRDS 1 st kidney transplants

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23 FATTORI DI RISCHIO Obesità Dislipidemia Diabete mellito Ipertensione Albuminuria Insufficienza renale iperpth Anemia

24 FATTORI DI RISCHIO Obesità Dislipidemia Diabete mellito Ipertensione Albuminuria Insufficienza renale iperpth Anemia

25 DIABETE MELLITO Year 2000 % of incident renal replacement treatment patients with diabetes as the primary diagnosis according to national registries. J Am Soc Nephrol 15: S25 S29, 2004

26 RIDT 2011

27 Adjusted annual death rates in wait-listed (WL) patients and transplant (Tx)

28 Mortality secondary to cardiovascular disease

29 N Engl J Med 1999; 341:

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31 p = p <

32 Delayed graft function, defined as as the necessity for dialysis in the first week after surgery, is a form of acute renal failure resulting in posttransplantation oliguria, increased allograft immunogenicity and risk of acute rejection episodes, and decreased long-term survival

33 kidney transplants between American Journal of Transplantation 2010; 10:

34 DIABETE MELLITO POST TRAPIANTO NODAT (New Onset Diabetes After Tx) INCIDENZA 4% to 25% of renal transplant recipients 2.5% to 25% of liver transplant recipients 4% to 40% of heart transplant recipients 30% to 35% of lung transplant recipients

35 Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011:

36 Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011:

37 DIABETE MELLITO POST TRAPIANTO Suscettibilità genetica gene TCF7L2 (Transcription factor 7-like 2) involved in insulin exocytosis from -cell Risk Factor Ref. OR 95% CI p Score Age Per year se > 40 Sex M vs. F BMI 25 vs. < < TCF7L2 TT+CT vs. CC Ri-Tx vs. primo Tx Stratta P., Quaglia M., Musetti C, In press

38 0 1 Score N 2-yr % ,0% ,1% ,8% ,0% Fattori di rischio: età > 40; BMI 25; TCF7L2 allele T; secondo Tx

39 Kidney International (2006) 69,

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41 patients who received their first kidney transplant in

42 Sindrome metabolica

43 Am J Kidney Dis : transplant recipients with stable graft function at 1 year (baseline) and at least 18 months of follow-up

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45 OBESITÀ

46 L obesità è una controindicazione all immissione in lista per trapianto renale?

47 We suggest that obese patients (BMI >30 kg/m2) present technical difficulties and are at increased risk of peri-operative complications. They should be screened rigorously for cardiovascular disease and each case considered individually. Although obesity is not an absolute contra-indication to transplantation, individuals with a BMI >40 kg/m2 are less likely to benefit.

48 Recommendations (B)Appropriately supervised weight loss therapy, combining low calorie diet, increased physical activity, and behavior therapy, is recommended for obese renal transplant candidates with a goal weight BMI < 30 kg/m 2 prior to renal transplantation. (C) There are few data to suggest which if any obese patients should be denied transplantation based on obesity per se.

49 9714 HD patients

50 Conviene sottoporre a Tx renale il paziente obeso?

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54 Conclusioni

55 Rispetto alla dialisi, il trapianto renale comporta vantaggi in termini di sopravvivenza nei pazienti affetti da obesità, diabete mellito e sindrome metabolica Tutte e tre le condizioni rappresentano tuttavia importanti fattori di rischio per la sopravvivenza sia dell organo che del paziente

56 Compito del nefrologo è personalizzare la terapia immunodepressiva in base al profilo di rischio del paziente, soprattutto per quanto riguarda il diabete mellito, bilanciando il rischio immunologico con quello cardiovascolare Il coinvolgimento del paziente a condurre adeguati stili di vita (dieta, attività fisica), dovrebbe essere mandatorio, considerato il dono ricevuto e l inizio di una nuova vita.