A tal fine, ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA

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1 D Minimo Garantito - Sconto sui consumi COMUNE DI PARMA Settore Sociale S.O. Controllo Istruttorio DOMANDA DI CONTRIBUTO DI SUSSISTENZA AD INTEGRAZIONE DEL MINIMO VITALE (MINIMO GARANTITO) E DI CONTRIBUTO PER SCONTO SUI CONSUMI ai sensi della delibera di C.C. n. 14 del 02/02/2016 Le domande possono essere presentate fino al 30/11/2017 Il/la Sottoscritto/a, la compilazione dei campi 1/A,B contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE 1 Compili gli spazi * Cognome * * Nome *Nato il / / 1/B DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono C cellulare Fax PEC CHIEDE 2 TIPOLOGIA CONTRIBUTO RICHIESTO 2 Legga attentamente e compili gli appositi campi (spunta le scelte che ti riguardano) CONTRIBUTO DI SUSSISTENZA (MINIMO GARANTITO) nuova domanda (scegliere questa opzione se lo scorso anno il cittadino non beneficiava del contributo) CONTRIBUTO DI SUSSISTENZA (MINIMO GARANTITO) rinnovo (scegliere questa opzione se lo scorso anno il cittadino beneficiava del Contributo) CONTRIBUTO PER SCONTO SUI CONSUMI DI LUCE, ACQUA E GAS 2/a SOGGETTI PER I QUALI SI CHIEDE IL CONTRIBUTO DI SUSSISTENZA (MINIMO GARANTITO) Indicare solo le persone di età uguale o superiore a 65 anni e/o le persone con invalidità uguale o superiore al 74 % Per se Per se e per Cognome e Nome Cognome e Nome Cognome e Nome Cognome e Nome 1 Cittadino avente residenza nel Comune di Parma. 2 Ai sensi della Delibera di Giunta Comunale n. 14 del 02/02/2016

2 A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 3 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA 1 NUCLEO FAMILIARE Legga attentamente e compili gli appositi campi Che il proprio nucleo familiare è composto da n. persone (indicare il numero complessivo dei componenti il nucleo) 2 UNICITA DELLA DOMANDA Legga attentamente e compili gli appositi campi Di non aver già presentato per l anno corrente altra domanda per la medesima forma di contributo qui richiesta (Contributo di sussistenze e/o contributo per sconto sui consumi). 3 REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE Compili gli appositi spazi Di essere in possesso dell Attestazione dell Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) in corso di validità con valore inferiore o uguale ad 7.500,00 è che il patrimonio mobiliare del NUCLEO ANAGRAFICO, al lordo della franchigia prevista, sia di valore uguale o inferiore Euro 5.000,00 e che il patrimonio immobiliare ad esclusione dell abitazione principale e una sola pertinenza (ricompresa nelle cat. catastali A/2,A/3,A/4,A/5,A/6) sia inferiore o uguale ad Euro ,00. Numero dei componenti nucleo familiare. Codice fiscale del dichiarante ISEE Attestazione ISEE rilasciata in data / /. Indicatore situazione economica (ISE). Indicatore situazione economica equivalente (ISEE). Scala equivalenza. DSU presentata in data / /. Protocollo n.. Indicare se è stata presentata Isee corrente. 3 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.

3 4 DICHIARAZIONE RELATIVA AI COMPONENTI DEL NUCLEO (COMPRESO IL DICHIARANTE) PER I QUALI SI CHIEDE IL CONTRIBUTO DI SUSSISTENZA (MINIMO GARANTITO) Da leggere attentamente e compilare solo se si trova nella condizione descritta Il Dichiarante Cognome e Nome Dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni: Persona di età uguale o superiore a 65 anni che vive sola o in coppia con altro anziano/a e che sia priva di figli; Persona di età uguale o superiore a 65 anni con figli presenti all interno del nucleo familiare se anche il reddito di questi ultimi rientra nei parametri del Minimo vitale stabilito. Persona adulta affetta da invalidità permanente formalmente accertata di grado non inferiore al 74% che si trovi in condizione di disagio economico, all interno di un nucleo in disagio socio-economico. Persona di età uguale o superiore a 65 anni che, pur avendo figli non conviventi, si trovano in una situazione caratterizzata da grave conflittualità relazionale non di carattere occasionale, certificata da una relazione dell Assistente Sociale. Il Sottoscritto Cognome e Nome Dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni: Persona di età uguale o superiore a 65 anni che vive sola o in coppia con altro anziano/a e che sia priva di figli; Persona di età uguale o superiore a 65 anni con figli presenti all interno del nucleo familiare se anche il reddito di questi ultimi rientra nei parametri del Minimo vitale stabilito. Persona adulta affetta da invalidità permanente formalmente accertata di grado non inferiore al 74% che si trovi in condizione di disagio economico, all interno di un nucleo in disagio socio-economico. Persona di età uguale o superiore a 65 anni che, pur avendo figli non conviventi, si trovano in una situazione caratterizzata da grave conflittualità relazionale non di carattere occasionale, certificata da una relazione dell Assistente Sociale. Il Sottoscritto Cognome e Nome Dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni: Il Sottoscritto Persona di età uguale o superiore a 65 anni che vive sola o in coppia con altro anziano/a e che sia priva di figli; Persona di età uguale o superiore a 65 anni con figli presenti all interno del nucleo familiare se anche il reddito di questi ultimi rientra nei parametri del Minimo vitale stabilito. Persona adulta affetta da invalidità permanente formalmente accertata di grado non inferiore al 74% che si trovi in condizione di disagio economico, all interno di un nucleo in disagio socio-economico. Persona di età uguale o superiore a 65 anni che, pur avendo figli non conviventi, si trovano in una situazione caratterizzata da grave conflittualità relazionale non di carattere occasionale, certificata da una relazione dell Assistente Sociale. Cognome e Nome Dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni: Persona di età uguale o superiore a 65 anni che vive sola o in coppia con altro anziano/a e che sia priva di figli; Persona di età uguale o superiore a 65 anni con figli presenti all interno del nucleo familiare se anche il reddito di questi ultimi rientra nei parametri del Minimo vitale stabilito. Persona adulta affetta da invalidità permanente formalmente accertata di grado non inferiore al 74% che si trovi in condizione di disagio economico, all interno di un nucleo in disagio socio-economico. Persona di età uguale o superiore a 65 anni che, pur avendo figli non conviventi, si trovano in una situazione caratterizzata da grave conflittualità relazionale non di carattere occasionale, certificata da una relazione dell Assistente Sociale.

4 5 REQUISITI DI REDDITO DELL ANNO IN CORSO (Sono tenuti alla compilazione tutti i richiedenti il contributo di sussistenza) Cognome Nome del titolare della pensione/rendita Importo mensile del reddito da pensione/rendita mesi n. Importo 13 mensilità Importo 14 mensilità Pensione di accompagnamento mesi n. 1 mesi n. 1 mesi n. Contributi economici, pensione o rendita Cognome Nome del titolare della pensione/rendita Importo mensile del reddito da pensione/rendita Numero di mesi nell anno di riscossione dell importo Contributi economici, pensione o rendita Cognome Nome del titolare della pensione/rendita Importo mensile del reddito da pensione/rendita Numero di mesi nell anno di riscossione dell importo Contributi economici, pensione o rendita Cognome Nome del titolare della pensione/rendita Importo mensile del reddito da pensione/rendita Numero di mesi nell anno di riscossione dell importo Contributi economici, pensione o rendita Cognome Nome del titolare della pensione/rendita Importo mensile del reddito da pensione/rendita Numero di mesi nell anno di riscossione dell importo Contributi economici, pensione o rendita

5 6 DICHIARAZIONE RELATIVA AL CANONE DI AFFITTO Da leggere attentamente e compilare solo se si trova nella condizione descritta (spuntare una ed una sola scelta e compilare i campi aperti) di essere inquilino di un alloggio di edilizia residenziale pubblica (ERP/ERS) e di pagare un canone mensile di per un numero di mesi pari a (indicare l importo della voce CANONE riportata sulla bolletta dell ACER) di essere inquilino di un alloggio privato e di pagare un canone mensile di affitto di per un numero di mesi pari a. 7 MODALITA DI RISCOSSIONE DEL CONTRIBUTO DI SUSSISTENZA (MINIMO GARANTITO) Legga attentamente e compili gli appositi campi Bonifico sul c/c intestato a (NO LIBRETTO POSTALE) IBAN / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / (scelta obbligatoria nel caso di importo uguale o superiore ad 1.000,00) Riscossione diretta presso gli sportelli di Tesoreria comunale (solo nel caso di importo uguale e/o inferiore ad 1.000,00) Delega alla riscossione in favore di nato/a il Cod.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / ; (solo nel caso di importo uguale e/o inferiore ad 1.000,00) D I C H I AR A Z I O N I R E L AT I V E AL L O S C O N T O S U I C O N S U M I 8 PERCEZIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI E CONDIZIONE ABITATIVA AI FINI DELLA DETRAZIONE DEL 20% (Legga attentamente e i campi sottoriportati s di essere inquilino di un alloggio di edilizia residenziale pubblica e/o di non pagare canone di affitto di essere beneficiario di agevolazione sul servizio idrico e/o di bonus gas e energia (la detrazione del 20% verrà applicata a prescindere dall effettiva richiesta di agevolazione e/o bonus). 9 TITOLARITA DEL CONTRATTO DI FORNITURA - Legga attentamente e compili gli appositi campi (compilare i campi aperti) Utenza individuale o condominiale Che il richiedente o uno dei membri del proprio nucleo familiare è titolare di contratto di fornitura relativo ai consumi di acqua, luce e gas e che gli estremi del contratto di fornitura sono i seguenti: Ente gestore Intestatario del contratto. Numero Cliente 4. Numero Business Partner 5 4 Numero riportato sul fronte fattura sotto la voce numero cliente 5 Numero riportato sul fronte fattura sotto la voce intestatario

6 10 MODALITA DI RISCOSSIONE SCONTO SUI CONSUMI Legga attentamente e compili gli appositi campi L ente gestore del servizio luce, acqua, gas è IREN S.p.A. e le bollette non sono domiciliate in Banca (in questo caso l utente dovrà presentare le bollette presso gli sportelli di front office del Comune o dei Poli territoriali) Riscossione diretta presso gli sportelli di Tesoreria comunale (qualora l Ente Gestore è diverso da IREN S.p.A, e/o le bollette sono intestate al Condominio e l importo è uguale o inferiore ad 1.000,00 Bollette Iren domiciliate e/o Ente Gestore diverso da IREN S.p.A: e/o bollette ricomprese nelle spese Condominiali c/c intestato a (NO LIBRETTO POSTALE) IBAN / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / (Nel caso in cui le bollette siano domiciliate presso un Istituto di credito e/o l Ente Gestore è diverso da Iren S.p.A e/o le bollette sono ricomprese nelle spese condominiali) Delega alla riscossione in favore di Cod.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / ; (qualora l Ente Gestore è diverso da IREN S.p.A e/o l importo è uguale o inferiore ad 1.000,00) D I C H I AR A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 11 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Legga attentamente a) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, a campione nella percentuale minima del 20% secondo criteri di imparzialità e trasparenza; b) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il richiedente decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); c) Di tutte le norme e condizioni stabilite nella domanda di contributi di sussistenza ad integrazione del minimo vitale (minimo garantito) e di contributo per sconto sui consumi impegnandosi a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire in sede di accertamento tecnico e/o richiesta di esibizione documentale, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti; d) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati; e) Che non verranno accettate nuove attestazioni ISEE presentate successivamente alla data di presentazione della domanda se non nel caso in cui sia l Ufficio Controllo Istruttorio del Comune a richiederne la rettifica o l integrazione; f) Che il contributo di sussistenza ad integrazione del minimo vitale (minimo garantito) e il contributo per sconto sui consumi verrà revocato a partire dal primo giorno del mese successivo a quello in cui si verifica la perdita di uno o più dei requisiti necessari per l accesso. 12 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica del documento di identità della persona che consegna la domanda [da presentare qualora la domanda non venga consegnata dal firmatario]; Copia fotostatica del verbale di invalidità civile [da presentare da parte del richiedente o di un suo convivente a cui sia accertata l invalidità] Copia fotostatica del Codice IBAN su cui effettuare i versamenti a mezzo bonifico bancario [da presentare qualora si sia optato per il versamento del Minimo Garantito e/o dello Sconto a mezzo bonifico bancario] Copia fotostatica della Relazione redatta dal Servizio Sociale [da presentare qualora si richieda il contributo di sussistenza /Minimo Garantito) e vi siano figli non conviventi, e ci si trovi in una situazione caratterizzata da grave conflittualità relazionale non di carattere occasionale, certificata da una relazione dell Assistente Sociale] Copia fotostatica di bolletta/fattura dei consumi relativa all anno in corso [da presentare qualora si sia richiesto un contributo per sconto sui consumi di acqua, luce, gas] Documentazione attestante la situazione reddituale dei figli presenti all interno del nucleo familiare [da presentare qualora si sia richiesto il contributo di sussistenza /Minimo Garantito, da persone di età uguale o superiore a 65 anni con figli presenti all interno del nucleo familiare quando anche il reddito di questi ultimi rientra nei parametri del Minimo vitale stabilito] Altra documentazione

7 13 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito alle apposite sezioni. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 14 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 15 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 16 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello

8 IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma o presso il Servizio Sociale competente per territorio: - Parma Centro San Leonardo Cortile S. Martino - Via Verona, 36/a - Montanara Vigatto Molinetto - Via Carmignani, 9/a - Lubiana Cittadella S. Lazzaro Ple Della Pace, 1 - Pablo Golese San Pancrazio Oltretorrente - Via Marchesi, PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 8,00 alle 17,30 orario continuato, sabato dalle 8,00 alle 13,00), oppure visita il nostro sito all indirizzo DELEGA Da compilare qualora il sottoscrivente desideri delegare altra persona alla consegna del modello Il/la sottoscritto/a, sottoscrivente del presente modulo, DELEGA il/la Sig./ra, nato/a a il / / alla consegna dello stesso, il quale dovrà portare con sé, oltre la delega, copia di un documento di riconoscimento. Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del delegante)