AFFIDAMENTO TRIENNALE DEL SERVIZIO ASSICURATIVO ATIVO DELL ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE DELLA SARDEGNA. CIG: C1 OFFERTA ECONOMICA

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1 All Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sardegna Via Duca degli Abruzzi n Sassari OFFERTA ECONOMICA IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA IN QUALITA DI DELL IMPRESA CONCORRENTE SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) NUMERO DI TELEFONO FAX CODICE FISCALE/PARTITA IVA In riferimento alla propria partecipazione alla gara d appalto relativa al servizio assicurativo dell IZS della Sardegna in qualità di: (barrare la casella d interesse e cancellare le voci non pertinenti): Impresa singola mandataria di costituito / costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo verticale/orizzontale/misto o GEIE, di cui all art. 34 c.1 lett.d) ed f)) del D.Lgs n. 163/2006, tra i seguenti operatori economici: Mandataria Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Parti e percentuale di esecuzione dei servizi 100% consorzio ordinario di imprese di cui all art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs n. 163/2006 costituito dalle seguenti società: che dichiarano congiuntamente di partecipare alla gara in oggetto come segue:

2 Esecutrice 1 Esecutrice 2 Esecutrice 3 Esecutrice 4 Parti e percentuale di esecuzione dei servizi consorzio di cooperative ovvero Consorzio Stabile di cui all art. 34, comma 1, lett. b) c), del D.Lgs n. 163/2006 ed indica le seguenti società quali esecutrici del servizio (ovvero per i consorzi stabili i seguenti consorziati per i quali si concorre): Delegataria Coassicurazione con le seguenti imprese: Delegante/coassicuratrice Delegante/coassicuratrice denominazione e Impresa 100% O F F R E Per l aggiudicazione delle coperture assicurative le condizioni economiche di seguito indicate:

3 POLIZZA 1 FURTO E RAPINA (A) (cifre) (lettere) POLIZZA 2 INCENDIO E RISCHI COMPLEMENTARI DEL PATRIMONIO IMMOBILIARE E MOBILIARE (B) POLIZZA 3 RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI (R.C.T) E PRESTATORI DI LAVORO (R.C.O) (C) RESPONSABILITA PER COLPA GRAVE E DANNO ERARIALE DEI DIRIGENTI (SE OFFERTO) (adesione facoltativa con premio a carico dell assicurato) 1 compreso tra un minimo di 26,00 ed un massimo di 50,00 mensili ai sensi dell art. 21 CC.NN.LL delle dirigenza del Servizio Sanitario Nazionale ASSICURATI Dirigenza medico veterinaria MASSIMALE PER SINISTRO/ANNO *PREMIO Procapite/annuo ,00 Dirigenza dei ruoli sanitario, ,00 1 Si precisa, come specificato nel disciplinare di gara e nel capitolato d oneri, che la mancata quotazione non pregiudica l aggiudicazione del servizio assicurativo. L importo del premio procapite/annuo non concorre infatti al calcolo del premio complessivo offerto sul quale dovrà calcolarsi la percentuale di ribasso sull importo a base di gara.

4 professionale, tecnico ed amministrativo POLIZZA 4 RC PRODOTTI (D) POLIZZA 5 INFORTUNI COMPONENTI IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE E REVISORI DEI CONTI (E) Franchigie, scoperti e limiti i di indennizzo: Come indicato alle singole voci del capitolato d oneri POLIZZA 6 R.C.A E GARANZIE ACCESSORIE KASKO INFORTUNI Parco veicoli dell Ente (F) POLIZZA 7 a) INFORTUNI DIPENDENTI CHE UTILIZZANO PER SERVIZIO I PROPRIO AUTOMEZZO b) POLIZZA KASKO PER I VEICOLI PRIVATI UTILIZZATI PER SERVIZIO (G)

5 POLIZZA 8 INFORTUNI CUMULATIVA BIOLOGI E VETERINARI ASSUNTI CON CONTRATTO DI MEDICINA SPECIALISTICA (H) PREMIO TRIENNALE COMPLESSIVO OFFERTO = (A)+(B)+(C)+(D)+(E)+(F)+(G)+(H) = (cifre) (lettere) CORRISPONDENTE ALLA PERCENTUALE DI RIBASSO DEL % SULL IMPORTO PRESUNTO TRIENNALE DI ,00 A BASE DI GARA DICHIARA CHE I COSTI DELLA SICUREZZA COMPRESI NEL PREMIO TRIENNALE OFFERTO SONO PARI A ( eventualmente espressi anche in termini percentuali) Luogo e data NB Il presente modulo offerta dovrà essere sottoscritto in ogni pagina dal Rappresentante ante legale o da persona munita di potere di firma la cui procura sia stata prodotta nella busta n. 1. In caso di coassicurazione, o di Raggruppamento temporaneo di impresa non ancora costituito il modulo offerta prezzi dovrà essere sottoscritto da ciascuno dei legali rappresentanti/procuratori di tutte le imprese raggruppate o coassicurate, pena l esclusione.

consorzio ordinario di imprese costituito dalle seguenti società:

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