LA GESTIONE DELLA BPCO NELL AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 1/LUGLIO/2017 ROBERTO PECORARO MMG

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1 LA GESTIONE DELLA BPCO NELL AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 1/LUGLIO/2017 ROBERTO PECORARO MMG

2 BPCO:PREVALENZA INCIDENZA E MORTALITA LA BPCO e più in generale le malattie respiratorie sono tra le prime cause di morte, invalidità ed hanno una forte incidenza sul livello della spesa sanitaria. I dati di incidenza e prevalenza non sono particolarmente accurati,in quanto basati prevalentemente su stime e non su dati reali. In generale si considera che ci sia una notevole sottostima diagnostica con conseguenza influenza sui dati statistici.

3 LA BPCO: CRITICITÀ NELLA VITA REALE DIAGNOSI E INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE Patologia cronica, ad andamento evolutivo, ad elevata prevalenza, specie nell età avanzata ed in continua crescita Costi elevati maggiormente negli stadi avanzati ed in continuo aumento Sottodiagnosticata Diagnosi spesso clinica e non basata sull esame spirometrico come indicato dalle linee guida Sottotrattata spesso negli stadi iniziali Sovratrattata spesso negli stadi più avanzati Gravata frequentemente da comorbilità e disabilità. Elevato impatto sociale e sulla qualità di vita dei pazienti spesso non percepito Spesso affrontata come patologia acuta, in occasione delle Riacutizzazioni Insufficiente dialogo MMG Specialista pneumologo Insufficiente aderenza terapeutica, criticità utilizzo dei device

4 BPCO:PREVALENZA INCIDENZA E MORTALITA La diagnosi di BPCO si riscontra in poco meno del 6% della popolazione. DATI ISTAT 5% uomini 4% donne Dati di real life 4,6% della popolazione

5 BPCO:PREVALENZA INCIDENZA E MORTALITA Pur con la dovuta prudenza legata alla variabilità di segnalazione della causa di morte principale ed alla sottostima e sottodiagnosi: OMS TERZA CAUSA DI MORTE NEL MONDO ENTRO IL 2020

6 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO Prevalenza :sesto posto tra le malattie croniche in Italia. In valore assoluto sono circa i cittadini ammalati,quasi certamente una sottostima delle dimensioni reali della prevalenza della malattia. MALATTIA «POCO VISIBILE» «SCARSA SENSIBILITA» da parte del paziente I sintomi, quando vengono comunicati al medico, da parte di quest ultimo una sottovalutazione in fase di diagnosi, con una bassa percentuale di esecuzione di SPIROMETRIE.

7 POSSIBILI CAUSE DI SOTTODIAGNOSI DELLA BPCO IN MEDICINA GENERALE ASPETTI CRITICI DA PARTE DEL PAZIENTE Scarsa attenzione ai primi sintomi di BPCO e al loro impatto sulla vita quotidiana Giunge all attenzione del MMG solo quando i sintomi sono di una certa gravità Evoluzione lenta della malattia Adattamento ai sintomi Bassa considerazione per il dato spirometrico Indisponibilità alla cessazione del fumo

8 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO 1)La BPCO viene spesso diagnosticata in ritardo, in una fase di danno relativamente avanzato e spesso irreversibile, non è raro che la diagnosi venga fatta in occasione di una grave riacutizzazione, a volte in occasione di una ospedalizzazione.

9 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO 2) Il sintomo della dispnea da sforzo non può essere considerato un sintomo precoce, anzi è spesso segno di malattia già relativamente avanzato, e la comparsa di tale sintomo dipende molto dallo stile di vita del paziente.

10 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO 3) Esiste il problema della diagnosi precoce, importante la medicina di iniziativa ed il ruolo del MMG in tale ambito.

11 ASPETTI CRITICI DA PARTE DEL MMG L attuale organizzazione ambulatoriale assorbe molto tempo per le tante incombenze burocratiche ( note aifa, piani terapeutici, certificazioni inps, inail e di ogni tipo, domande per riconoscimento invalidità civile, credit, voucher, richiesta di ausili, adp, tao, bollino verde, aft, uccp, decreto appropriatezza, ecc. ) Medicina di attesa piuttosto che di iniziativa Basso sospetto di BPCO nei pazienti con sintomi respiratori lievi Assenza,o scarsa presenza, di ambulatori dedicati e attrezzati sul territorio presso gli studi dei MMG dove poter eseguire correttamente l esame spirometrico, previa formazione ed integrazione con lo specialista pneumologo Approccio piuttosto clinico che funzionale Sovrapposizione da parte di altre comorbilità I MG riescono meglio a curare la dipendenza da tabacco in presenza di patologie fumo-correlate, nei forti fumatori piuttosto che intervenire in quelli leggeri. Anche il semplice consiglio breve a smettere di fumare (minimal advice) ha dimostrato un rapporto costo/efficacia favorevole

12 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO 4) Nella real life c è ancora grande confusione tra la diagnosi di bronchite cronica e la BPCO, la presenza di tosse cronica con catarro pur in presenza di fattori di rischio non attiva alcun approfondimento diagnostico per verificare la eventuale presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile.

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14 BPCO Diagnosi clinica e diagnosi funzionale In Medicina Generale la diagnosi di BPCO è ancora in buona parte clinica In MG la diagnosi di BPCO è clinica in prima istanza e si basa su sintomi e fattori di rischio Spesso non si procede alla successiva conferma spirometrica Quindi non si valuta la gravità funzionale respiratoria Non si misura l impatto funzionale e sulla QdV Non si può monitorare l andamento nel tempo della malattia % di pazienti con diagnosi di BPCO e almeno una prescrizione di spirometria G. Bettoncelli 2013 (Health Search )

15 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO Da parte dello specialista c è spesso una sottostima della importanza della diagnosi di BPCO,che anche confermata, non si associa ad adeguata informazione al paziente rispetto all evoluzione della patologia,e della necessità di adeguato trattamento

16 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO SPIROMETRIA 30% dei pazienti affetti da BPCO Alta percentuale di pazienti viene effettuata diagnosi solo in base a dati clinici

17 PROBLEMA DI SOTTOSTIMA,DI SOTTODIAGNOSI,E DI SOSTANZIALE SOTTOTRATTAMENTO L accesso alla diagnostica funzionale anche di primo livello non è agevole, anche in relazione al potenziale fabbisogno epidemiologico che complessivamente per le patologie respiratorie ostruttive (ASMA e BPCO) ammonta a diversi milioni di soggetti, con tempi di attesa spesso molto lunghi dovuti anche alla assenza/carenza di una rete specialistica per le affezioni respiratorie.

18 TERAPIA ED APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA RISPETTO ALLO STADIO DI GRAVITA

19 Prescrizioni in eccesso rispetto alle indicazioni Uso di medicinali inutilmente potenti Prescrizioni in difetto rispetto alle indicazioni Uso di medicinali insufficienteme nte potenti

20 ADERENZA La letteratura è concorde nel fissare a circa il 50% dei pazienti con BPCO la quota di non aderenza, comprendendo non solo le prescrizioni farmacologiche ma anche le raccomandazioni sull astensione dal fumo e sugli stili di vita da mantenere,come una adeguata attività fisica.

21 ADERENZA Emerge una carenza complessiva di informazione sulla malattia,spesso manca l informazione sulla condizione di cronicità della BPCO e sulla conseguente necessità di un trattamento prolungato; questa è una delle possibili cause del deludente dato sull aderenza dei pazienti con BPCO al trattamento farmacologico.

22 CARENZA DI INTERVENTO SULLA DISASSUEFAZIONE AL FUMO Questo si è dimostrato l unico intervento in grado di modificare la storia naturale della malattia, la presenza dei centri antifumo sul territorio è assolutamente insufficiente ed anche gli interventi di minimal advice realizzati dal mmg sono rari.

23 TIMING DEL FOLLOW UP Non esistono in letteratura riferimenti certi sul timing del follow up nei pazienti affetti da BPCO. I documenti GOLD si esprimono sui contenuti del follow-up a) Monitoraggio della sintomatologia b) Frequenza delle riacutizzazioni/ospedalizza zioni c) Funzionalità d) Dando solo una generica indicazione sulla necessità di controlli più ravvicinati nei pazienti più gravi.

24 TIMING DEL FOLLOW UP REAL LIFE ECCESSIVA FREQUENZA DI CONTROLLO CON RELATIVO SPRECO DI RISORSE CONTROLLI TROPPO DILAZIONATI NEL TEMPO In realtà,in assenza di un adeguato inquadramento dei pazienti rispetto rispetto alla condizione di rapid o slow decliner s non si è nella condizione di personalizzare il timing del follow-up.

25 COSTI DELLA BPCO. ELEVATO E IL LIVELLO DI SPESA CHE LA BPCO RAPPRESENTA PER IL SSN, E IMPORTANTE PER LA COMUNITÀ, LA SUA SOSTENIBILITÀ NEL MEDIO-LUNGO TERMINE. Il tema dei costi di gestione dei pazienti affetti da una patologia è sempre processo complesso. Patologia Nel territorio Specialistico,ospedale, con 3000 specialisti

26 COSTI INDIRETTI I costi indiretti a)perdita di produttività b)invalidità c)premorienza Sono circa il 40% del costo totale della malattia, altri costi quali quelli dell assistenza in famiglia e dell incapacità a svolgere attività non lavorative, sono difficilmente quantizzabili.

27 COSTO MEDIO ANNUO STIMATO PER PAZIENTE AMMONTA A CIRCA 2725 EURO (CON UN RANGE DA 1000 A 5450 EURO IN BASE ALLA GRAVITA Il ricorso al MMG e allo SPECIALISTA è mediamente tre volte l anno.

28 COSTI DIRETTI a)trattamento b)visite presso il MMG e lo SPECIALISTA c)accesso al P.S. d)esami di laboratorio e)ospedalizzazione a)18,6% b)16.4% c) 5.7% d)5% e)54.3%

29 MONITORAGGIO DA PARTE DEL MMG 1. Controllo clinico e strumentale degli effetti del trattamento periodicamente. Non praticabile con la medicina di attesa 2. Valutazione di eventuali riacutizzazioni, variazioni ponderali e biomarcatori di flogosi sistemica 3. Coinvolgimento dei pazienti con autosomministrazione di questionari per valutare l impatto della BPCO ( CAT ) ; oppure la misurazione dell attività fisica giornaliera mediante contapassi 4. Valutazione del corretto uso dei device

30 CRITICITA GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

31 COMORBILITA

32 Come far emergere la quota sommersa? Formazione Cartella clinica informatizzata Riorganizzazione gestionale degli studi dei MMG Diagnostica adatta al MMG Integrazione MMG Specialista PNL Sensibilizzazione dei pazienti Audit Clinico Software integrati per la condivisione dei dati CReG, POT, AFT, UCCP più medici, più infermieri per un lavoro di squadra Strumenti diagnostici di base nelle forme associative Accessibilità mediante canali di comunicazione preferenziali Campagne di informazione e di educazione

33 CONCLUSIONI Il NOSTRO obiettivo è la presa in carico del paziente con BPCO, mediante Prevenzione primaria MMG/ SPECIALISTA Diagnosi precoce MMG/SPECIALISTA Definizione e condivisione di un piano di cura SPECIALISTA/MMG Follow up del paziente MMG/SPECIALISTA Intervento sul fumo e altri fattori di rischio Case finding soggetti a rischio e con sintomi ( anamnesi, questionari e spirometria ) Impostazione terapia. Percorso riabilitativo. Piano di monitoraggio. Gestione delle Esacerbazioni. Gestione delle comorbilità. Sostegno comportamentale. Educazione sanitaria garantendo l aderenza del paziente alla terapia.

34 L Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ritiene che l unica via oggi praticabile per far fronte all impatto sociale delle principali patologie, consista in un miglior utilizzo dei principi e dei metodi di approccio tipici della "primary care". In particolare tali concetti sono applicabili alle patologie fumo-correlare e in generale alle malattie respiratorie croniche, poiché la maggior parte delle consultazioni per questi problemi avviene nell ambito della medicina generale (1). Un adeguata assistenza sul territorio al paziente con malattie respiratorie può ridurre i ricoveri ospedalieri e incidere in modo decisivo sulla storia naturale delle malattie; inoltre, quando il ricovero è necessario, un buon coordinamento tra medicina generale e specialistica ospedaliera contribuisce a ridurre sensibilmente i tempi di degenza (2). Per questo motivo la primary care riveste un ruolo centrale nell organizzazione di tutti i sistemi sanitari, in particolare nel campo della prevenzione, della diagnosi, del coinvolgimento e del supporto al paziente per l autogestione, del trattamento e delle cure palliative. Negli ultimi anni la responsabilità del medico di medicina generale (MMG) non si è limitata alla cura del singolo paziente, ma si è estesa a un azione di sorveglianza sull intera popolazione che si affida alle sue cure.

35 La medicina generale ha le caratteristiche ideali e la capillarità territoriale per essere garante di un processo di ottimizzazione dell appropriatezza prescrittiva e miglioramento della sostenibilità nella BPCO estendendo le sue competenze prescrittive a tutte le classi farmacologiche.

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE