Codice fiscale Cognome o Denominazione Nome COMUNE DI BRINDISI Comune Prov. Cap BRINDISI BR 72100

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1 000001/ /ROLMAR Pag. 1 CERTIFICAZIONE DI CUI ALL'ART. 4, COMMI 6-ter e 6-quater, DEL D.P.R. 22 LUGLIO 1998, n. 322, RELATIVA ALL'ANNO 2016 DATI ANAGRAFICI AL DATORE DI LAVORO, ENTE PENSIONISTICO O ALTRO SOSTITUTO D'IMPOSTA AL DIPENDENTE, PENSIONATO O ALTRO PERCETTORE DELLE SOMME fiscale Cognome o Denominazione Nome COMUNE DI BRINDISI Comune Prov. Cap BRINDISI BR Indirizzo Telefono, fax 7 8 PIAZZA MATTEOTTI 1 T Indirizzo di posta elettronica attivita' sede UFFICIOPROTOCOLLO@PEC.COMUNE.BRINDISI.IT fiscale Cognome o Denominazione Nome RLLMRA68C53B180P ROLLO MARIA Sesso Data di nascita Prov. nasc. Categorie Eventi Casi di esclusione (MoF) Comune (o Stato estero) di nascita (sigla) particolari eccezionali dalla precompilata F BRINDISI BR DOMICILIO FISCALE ALL'1/1/2016 Comune Provincia (sigla) comune BRINDISI BR B180 DOMICILIO FISCALE ALL'1/1/2017 Comune Provincia (sigla) comune Fusione comuni AL RAPPRESENTANTE fiscale 30 RISERVATO AI PERCIPIENTI ESTERI di identificazione fiscale estero Localita' di residenza estera Via e numero civico Non residenti Schumacker Stato estero DATA DEL SOSTITUTO DI IMPOSTA SINDACA CARLUCCIO ANGELA

2 fiscale del percipiente Mod. N. CERTIFICAZIONE LAVORO DIPENDENTE, ASSIMILATI ED ASSISTENZA FISCALE Pag. 2 DATI FISCALI DATI PER LA EVENTUALE COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE DEI REDDITI REDDITI Redditi di lavoro dipendente e assimilati Redditi di lavoro dipendente e assimilati con contratto a tempo indeterminato con contratto a tempo determinato Redditi di pensione Altri redditi assimilati ,96 Numero di giorni per i quali spettano le detrazioni RAPPORTO DI LAVORO Assegni periodici corrisposti Data di inizio Data di cessazione In forza dal coniuge Lavoro dipendente Pensione al 31/12 particolari Periodi RITENUTE ADDIZIONALE COMUNALE ALL'IRPEF Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef Acconto 2016 Saldo 2016 Acconto ,62 10,39 ADDIZIONALE COMUNALE ALL'IRPEF SOSPESA Addizionale regionale Ritenute Irpef sospese all'irpef sospesa Acconto 2016 Saldo CREDITI NON RIMBORSATI DA ASSISTENZA FISCALE 730/2016 DICHIARANTE Vedere istruzioni Presenza 730/4 integrativo Credito Irpef non rimborsato Credito di addizionale regionale Credito di addizionale comunale Credito cedolare secca non rimborsato ACCONTI 2016 DICHIARANTE Primo acconto Irpef Secondo o unico acconto Irpef Acconto addizionale Prima rata Seconda o unica rata trattenuto nell'anno trattenuto nell'anno comunale all'irpef di acconto cedolare secca di acconto cedolare secca Acconto addizionale comunale Acconti Irpef sospesi all'irpef sospeso Acconti cedolare secca sospesi CREDITI NON RIMBORSATI DA ASSISTENZA FISCALE 730/2016 CONIUGE Credito di addizionale regionale Credito di addizionale comunale Credito Irpef non rimborsato Credito cedolare secca non rimborsato ACCONTI 2016 CONIUGE ONERI DETRAIBILI Primo acconto Irpef Secondo o unico acconto Acconto addizionale trattenuto nell'anno Irpef trattenuto nell'anno comunale all'irpef Seconda o unica rata Acconto addizionale comunale di acconto cedolare secca Acconti Irpef sospesi all'irpef sospeso Prima rata di acconto cedolare secca Acconti cedolare secca sospesi DETRAZIONI E CREDITI Imposta lorda Detrazioni per carichi di famiglia Detrazioni per famiglie numerose Credito riconosciuto per famiglie numerose ,62 Credito non riconosciuto Detrazioni per lavoro dipendente, per famiglie numerose Credito per famiglie numerose recuperato pensioni e redditi assimilati Totale detrazioni per oneri Credito non riconosciuto Detrazioni per canoni di locazione Credito riconosciuto per canoni di locazione per canoni di locazione Credito per canoni di locazione recuperato Credito d'imposta Totale detrazioni per le imposte pagate all'estero stato estero Anno di percezione reddito estero Reddito prodotto all'estero Imposta estera definitiva CREDITO BONUS IRPEF bonus Bonus erogato Bonus non erogato PREVIDENZA COMPLEMENTARE Contributi previdenza complementare Contributi previdenza complementare Previdenza dedotti dai redditi non dedotti dai redditi Data iscrizione al fondo complementare di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 TFR destinato al fondo CONTRIBUTI PREVIDENZA COMPLEMENTARE LAVORATORI DI PRIMA OCCUPAZIONE Importi eccedenti esclusi Versati nell'anno dai redditi di cui ai punti 1,2,3,4 e 5 totale Differenziale Anni residui CONTRIBUTI PREVIDENZA COMPLEMENTARE PER FAMILIARI A CARICO Versati Dedotti Non dedotti ONERI DEDUCIBILI ONERI DEDUCIBILI Totale oneri deducibili esclusi dai redditi indicati nei punti 1, 2, 3, 4 e Somme restituite non escluse dai Contributi versati a enti e casse aventi Contributi versati a enti e casse aventi Assicurazioni redditi indicati nei punti 1, 2, 3, 4 e 5 esclusivamente fini assistenziali dedotti esclusivamente fini assistenziali non dedotti sanitarie

3 Pag. 3 fiscale del percipiente Mod. N. ALTRI DATI CONTRIBUTO DI SOLIDARIETA' CONTRIBUTO TRATTAMENTI PENSIONISTICI REDDITO FRONTALIERI Con contratto Con contratto Trattenuto Sospeso Reddito netto Trattenuto a tempo indeterminato a tempo determinato CAMPIONE D'ITALIA REDDITI ESENTI Lavoro dipendente Lavoro dipendente contratto contratto tempo indeterminato tempo determinato Pensione codice ammontare codice ammontare INCAPIENZA IN SEDE DI CONGUAGLIO Irpef da trattenere dal sostituto Irpef da versare all'erario Applicazione Casi successivamente al 28 febbraio da parte del dipendente maggiore ritenuta particolari Quota TFR REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA Totale redditi Totale ritenute Irpef Totale ritenute Irpef sospese LAVORI SOCIALMENTE UTILI Quota esente Quota imponibile Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef Totale ritenute irpef sospese Totale addizionale regionale dell'irpef sospesa COMPENSI RELATIVI AGLI ANNI PRECEDENTI COMPENSI RELATIVI AGLI ANNI PRECEDENTI SOGGETTI A TASSAZIONE SEPARATA (da non indicare nella dichiarazione dei redditi) Totale compensi arretrati per i quali Totale compensi arretrati per i quali e' possibile fruire delle detrazioni non e' possibile fruire delle detrazioni Totale ritenute operate Totale ritenute sospese AI CONGUAGLI REDDITI EROGATI DA ALTRI SOGGETTI gia' compresi nel punto 1 gia' compresi nel punto 2 gia' compresi nel punto 3 gia' compresi nel punto 4 gia' compresi nel punto fiscale Reddito conguagliato gia' compreso nel punto 1 Reddito conguagliato gia' compreso nel punto Reddito conguagliato Reddito conguagliato Reddito conguagliato gia' compreso nel punto 3 gia' compreso nel punto 4 gia' compreso nel punto Ritenute Addizionale comunale Addizionale regionale acconto Addizionale comunale saldo 2016 LAVORI SOCIALMENTE UTILI Quota esente Quota imponibile Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef SOMME EROGATE PER PREMI DI RISULTATO ad imposta sostitutiva Benefit Imposta sostitutiva Imposta sostitutiva sospesa a tassazione ordinaria ad imposta sostitutiva Benefit Imposta sostitutiva Imposta sostitutiva sospesa a tassazione ordinaria Somme gia' assoggettate ad imposta sostitutiva da assoggettare a tassazione ordinaria Somme gia' assoggettate a tassazione ordinaria da assoggettare ad imposta sostitutiva AL CONIUGE E AI FAMILIARI A CARICO BARRARE LA CASELLA: C =CONIUGE F1=PRIMO FIGLIO F =FIGLIO A =ALTRO FAMILIARE D =FIGLIO CON DISABILITA' RIMBORSI DI BENI E SERVIZI NON SOGGETTI A TASSAZIONE - ART. 51 TUIR Relazione di parentela fiscale N. mesi a carico 1 C Coniuge 2 F1 3 Primo figlio D 3 F 2 A D 4 F A D 5 F A D 6 F A D 7 F A D 8 F A D 9 F A D 10 Percentuale di detrazione spettante per famiglie numerose % Anno detraibile deducibile rimborsato fiscale del soggetto a cui si riferisce la spesa rimborsata Spesa rimborsata riferita al dipendente Minore di tre anni Percentuale di detrazione spettante Detrazione 100% affidamento figli

4 Pag. 4 fiscale del percipiente Mod. N. DATI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI SEZIONE 1 INPS LAVORATORI SUBORDINATI Matricola azienda INPS Altro Imponibile previdenziale Imponibile ai fini IVS Contributi a carico del lavoratore trattenuti MESI PER I QUALI E' STATA PRESENTATA LA DENUNCIA Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di 7 8 T G F M A M G L A S O N D SEZIONE 2 INPS LAVORATORI SUBORDINATI GESTIONE DIPENDENTI PUBBLICI fiscale Amministrazione/Azienda Progressivo Azienda Gestione identificativo attribuito da SPT del MEF Pens. Prev. Cred. Enpdep Enam Anno di riferimento Imponibile pensionistico Contributi pensionistici dovuti Contributi pensionistici a carico lavoratore trattenuti Imponibili TFS Contributi TFS Contributi TFS a carico lavoratore trattenuti Imponibile TFR Contributi TFR dovuti Imponibile Gestione Credito Contributo Gestione Credito dovuti Contributi Gestione credito Contributi ENPDEP trattenuti a carico del lavoratore Imponibile ENPDEP Contributi ENPDEP dovuti a carico del lavoratore trattenuti Imponibile ENAM Contributi ENAM dovuti Contributi ENAM trattenuti a carico del lavoratore MESI PER I QUALI E' STATA PRESENTATA LA DENUNCIA Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di T G F M A M G L A S O N D 37 fiscale soggetto denuncia 38 Periodi retributivi soggetto denuncia G F M A M G L A S O N D 39 fiscale conguaglio 40 Imponibile conguaglio SEZIONE 3 INPS GESTIONE SEPARATA PARASUBORDINATI Contributi a carico Compensi corrisposti al parasubordinato Contributi dovuti del lavoratore Contributi versati MESI PER I QUALI E' STATA PRESENTATA LA DENUNCIA Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di Tipo rapporto fiscale PPAA/Azienda T G F M A M G L A S O N D SEZIONE 4 ALTRI ENTI fiscale Ente previdenziale Denominazione Ente previdenziale azienda Categoria Imponibile previdenziale Contributi dovuti Contributi a carico del lavoratore trattenuti Contributi versati Altri contributi altri contributi DATI ASSICURATIVI INAIL Personale Qualifica Posizione assicurativa territoriale C. C. Data inizio Data fine comune viaggiante giorno mese 74 giorno mese TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO, INDENNITA' EQUIPOLLENTI, ALTRE INDENNITA' E PRESTAZIONI IN FORMA DI CAPITALE SOGGETTE A TASSAZIONE SEPARATA TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO, ALTRE INDENNITA' E SOMME SOGGETTE A TASSAZIONE SEPARATA Indennita', acconti, anticipazioni Acconti ed anticipazioni e somme erogate nell'anno erogati in anni precedenti Detrazione Ritenuta netta operata nell'anno Ritenute sospese Ritenute di anni Quota spettante per indennita' TFR maturato fino al 31/12/2000 TFR maturato dall' 1/1/2001 Ritenute operate in anni precedenti precedenti sospese erogate ai sensi art c.c. e rimasto in azienda e rimasto in azienda TFR maturato fino al 31/12/2000 e versato al fondo TFR maturato dall'1/1/2001 al 31/12/2006 e versato al fondo TFR maturato dall'1/1/2007 e versato al fondo Imposta sostitutiva sulle rivalutazioni sul TFR

5 fiscale del percipiente Mod. N. ANNOTAZIONI Pag. 5 COD.AI: Informazioni relative al reddito/i certificato/i: Periodo di lavoro Tipologia di reddito dal al Reddito EURO -Altri redditi assimil. 12/08/ /12/ ,96 COD.BB: Saldo 2016 dell'addizionale comunale all'irpef non operata in quanto in possesso dei requisiti reddituali per usufruire interamente della fascia di esenzione deliberata. COD.BN: Acconto 2017 dell'addizionale comunale all'irpef non operata in quanto in possesso dei requisiti reddituali per usufruire interamente della fascia di esenzione deliberata.

6 Pag. 6 PERIODO D'IMPOSTA 2016 Scheda per la scelta della destinazione dell'8 per mille, del 5 per mille e del 2 per mille dell'irpef Da utilizzare esclusivamente nei casi di esonero dalla presentazione della dichiarazione (per le modalita' di presentazione vedasi il paragrafo 3.4) SOSTITUTO D'IMPOSTA CODICE FISCALE (obbligatorio) CONTRIBUENTE CODICE FISCALE (obbligatorio) RLLMRA68C53B180P COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME SESSO (M o F) DATI ANAGRAFICI ROLLO MARIA F DATA DI NASCITA COMUNE (O STATO ESTERO) DI NASCITA PROVINCIA (sigla) GIORNO MESE ANNO BRINDISI BR LE SCELTE PER LA DESTINAZIONE DELL'OTTO PER MILLE, DEL CINQUE PER MILLE E DEL DUE PER MILLE DELL'IRPEF NON SONO IN ALCUN MODO ALTERNATIVE FRA LORO. PERTANTO POSSONO ESSERE ESPRESSE TUTTE E TRE LE SCELTE. SCELTA PER LA DESTINAZIONE DELL'OTTO PER MILLE DELL'IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) STATO CHIESA CATTOLICA UNIONE CHIESE CRISTIANE AVVENTISTE DEL 7^ GIORNO ASSEMBLEE DI DIO IN ITALIA CHIESA EVANGELICA VALDESE (Unione delle Chiese metodiste e Valdesi) CHIESA EVANGELICA LUTERANA IN ITALIA UNIONE COMUNITA' EBRAICHE ITALIANE SACRA ARCIDIOCESI ORTODOSSA D'ITALIA ED ESARCATO PER L'EUROPA MERIDIONALE CHIESA APOSTOLICA IN ITALIA UNIONE CRISTIANA EVANGELICA BATTISTA D'ITALIA UNIONE BUDDHISTA ITALIANA UNIONE INDUISTA ITALIANA ISTITUTO BUDDISTA ITALIANO SOKA GAKKAI (IBISG) AVVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarie della quota dell'otto per mille dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una delle istituzioni beneficiarie. La mancanza della firma in uno dei riquadri previsti costituisce scelta non espressa da parte del contribuente. In tal caso, la ripartizione della quota d'imposta non attribuita e' stabilita in proporzione alle scelte espresse. La quota non attribuita spettante alle Assemblee di Dio in Italia e alla Chiesa Apostolica in Italia e' devoluta alla gestione statale.

7 Pag. 7 CODICE FISCALE RLLMRA68C53B180P SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL CINQUE PER MILLE DELL'IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) SOSTEGNO DEL VOLONTARIATO E DELLE ALTRE ORGANIZZAZIONI NON LUCRATIVE DI UTILITA' SOCIALE, DELLE ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE E DELLE ASSOCIAZIONI E FONDAZIONI RICONOSCIUTE CHE OPERANO NEI SETTORI DI CUI ALL'ART. 10, C. 1, LETT A), DEL D.LGS. N. 460 DEL 1997 FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SCIENTIFICA E DELLA UNIVERSITA' fiscale del fiscale del FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA FINANZIAMENTO DELLE ATTIVITA DI TUTELA, PROMOZIONE E VALORIZZAZIONE DEI BENI CULTURALI E PAESAGGISTICI (SOGGETTI DI CUI ALL'ART. 2, COMMA 2, DEL D.P.C.M. 28 LUGLIO 2016) fiscale del fiscale del SOSTEGNO DELLE ATTIVITA' SOCIALI SVOLTE DAL COMUNE DI RESIDENZA SOSTEGNO ALLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE DILETTANTISTICHE RICONOSCIUTE AI FINI SPORTIVI DAL CONI A NORMA DI LEGGE CHE SVOLGONO UNA RILEVANTE ATTIVITA' DI INTERESSE SOCIALE fiscale del AVVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle finalita' destinatarie della quota del cinque per mille dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. Il contribuente ha inoltre la facolta' di indicare anche il codice fiscale di un soggetto beneficiario. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una sola delle finalita' beneficiarie. SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL DUE PER MILLE DELL'IRPEF (in caso di scelta RE nello spazio sottostante) PARTITO POLITICO CODICE AVVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di uno dei partiti politici beneficiari del due per mille dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro, indicando il codice del partito prescelto. La scelta deve essere fatta esclusivamente per uno solo dei partiti politici beneficiari. In aggiunta a quanto indicato nell'informativa sul trattamento dei dati, contenuta nelle istruzioni, si precisa che i dati personali del contribuente verranno utilizzati solo dall'agenzia delle Entrate per attuare la scelta. IN CASO DI UNA O PIU' SCELTE E' NECESSARIO APPORRE LA ANCHE NEL RIQUADRO SOTTOSTANTE. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', che non e' tenuto ne' intende avvalersi della facolta' di presentare la dichiarazione dei redditi (Mod. 730 o UNICO - Persone fisiche). Per le modalita' di invio della scheda, vedere il paragrafo 3.4 "Modalita' di invio della scheda".