CGA. Family. Condizioni generali d assicurazione. Condizioni complementari (compresa Sanitas-Assistance)

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1 Family Condizioni generali d assicurazione Condizioni generali d assicurazione per assicurazioni complementari secondo LCA a complemento dell assicurazione delle cure medicosanitarie secondo LAMal CGA Edizione gennaio 1997 Condizioni complementari (compresa Sanitas-Assistance) Assicurazione complementare per varie prestazioni non obbligatorie, nonché per la copertura dei costi del reparto comune negli ospedali, pubblici e privati, convenzionati della Svizzera intera CC Edizione gennaio 2001

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3 Family. Condizioni generali d assicurazione. Estensione dell assicurazione 1 Basi del contratto Formano le basi del contratto tutte le dichiarazioni scritte che le persone contraenti (proponenti), le persone assicurate (le persone da assicurare) ed i loro rappresentanti indicano nella proposta d assicurazione ed in altri documenti, come pure i rapporti medici. I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono fissati nella polizza, in eventuali aggiunte, nelle Condizioni generali d assicurazione (CGA), nelle Condizioni complementari (CC) ed in eventuali Condizioni particolari (CP). Salvo disposizioni contrarie, non espressamente previste in questi documenti, fa stato la Legge federale sul Contratto d Assicurazione del 2 aprile 1908 (LCA). Il testo in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. 2 Oggetto del contratto La Sanitas assicura le conseguenze finanziarie di malattia, maternità ed infortunio, sempre che il rischio infortuni sia stato incluso, fatto che può venir rilevato nella polizza. Vengono rimborsati i costi a complemento delle prestazioni previste nella Legge sull assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal, oppure della Legge sull assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF). 3 Prestazioni assicurabili Il contratto può comprendere le seguenti prestazioni: costi per cure ambulatoriali e/o stazionarie indennità giornaliera in seguito ad incapacità di guadagno. 4 Estensione dell assicurazione Le prestazioni vengono rimborsate nell ambito dei costi non coperti. Le prestazioni per malattia ed infortunio non sono accumulabili. Il diritto a prestazioni per maternità inizia a distanza di 9 mesi dal giorno in cui la proposta perviene alla Sanitas. Per i frontalieri e i loro famigliari, le prestazioni vengono erogate anche nel territorio di frontiera svizzero-estero. In caso di fatture evidentemente troppo alte, la Sanitas può fissare le prestazioni nell ambito delle tariffe localmente usuali. Se i costi non sono del tutto o solo in parte dettagliati, la Sanitas effettua la ripartizione secondo il suo apprezzamento. 5 Definizioni È considerata malattia qualsiasi disturbo della salute fisica o psichica, che non sia la conseguenza di un infortunio, e renda necessaria una visita o una cura medica. È considerato infortunio l azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano, dovuta a fattore esterno straordinario, che compromette la salute fisica o psichica. Le malattie professionali secondo LAINF sono equiparate agli infortuni. La maternità comprende la gravidanza ed il parto. Un incapacità di guadagno sussiste, se una persona assicurata, in seguito ad una malattia comprovabile (con degenerazione delle forze fisiche e psichiche) o ad un infortunio, non è in grado di esercitare la sua professione o un altra attività lavorativa adeguata alle sue capacità e alle sue conoscenze. Sono considerati ospedali gli istituti di cura e le cliniche dirette o sorvegliate dal punto di vista medico e che accettano esclusivamente persone ammalate o infortunate. Non sono considerati ospedali i centri di cura, le case di riposo per anziani, le case di cura medicalizzate, i cronicari ed altri istituti non previsti per la cura di malati acuti. 11

4 Sono considerati centri di cura ai sensi dell art. 40 LAMal i centri termali riconosciuti, nonché i convalescenziari sotto direzione o sorveglianza medica. 6 Validità territoriale L assicurazione è valida nel mondo intero; tuttavia, al di fuori della Svizzera, solo per malattie acute. Per soggiorni all estero, l assicurazione può venir mantenuta dietro pagamento del premio supplementare durante al massimo 6 anni, ed in tal caso, le prestazioni vengono erogate per analogia come per le persone assicurate con domicilio in Svizzera. Scaduto il termine di 6 anni, il contratto spira per la fine dello stesso anno civile. 7 Fatture dall estero Le fatture e le documentazioni dall estero devono venir inoltrate in lingua tedesca, francese, italiana, inglese o spagnola. Per fatture e documentazioni in altre lingue, deve venir allegata una rispettiva traduzione. 8 Colpa grave La Sanitas rinuncia al suo diritto di decurtare le prestazioni assicurative in caso di colpa grave. Per decurtazioni di prestazioni di altri assicuratori, non sussiste tuttavia alcun diritto a prestazioni. Limitazione della copertura assicurativa 9 Assicurazione presso più assicuratori Se per i costi assicurati dovesse sussistere una copertura assicurativa presso diversi assicuratori, essi vengono rimborsati complessivamente una sola volta. La Sanitas se li assume solo in proporzione. 10 Prestazioni di terzi Le persone assicurate sono tenute ad informare immediatamente la Sanitas su ogni prestazione di terzi e su eventuali accordi di indennità unica, sempre che la Sanitas abbia da erogare prestazioni per lo stesso caso assicurativo. Accordi con terzi non sono vincolanti per la Sanitas. 11 Perdita del diritto a prestazioni Salvo disposizioni contrarie nelle Condizioni complementari (CC), nei seguenti casi non vengono concesse prestazioni per costi di cura e indennità giornaliera: partecipazioni ai costi da altre assicurazioni affezioni esistenti già all inizio del contratto interventi per eliminare o migliorare difetti o deturpazioni fisiche, sempre che tali interventi non si rendano necessari in seguito ad un evento assicurato, p.es. correzioni di cicatrici cure praticate per giungere alla scoperta o alla realizzazione di se stessi, alla maturazione della personalità o a qualunque altro obiettivo che non sia la cura di una malattia cure dimagranti, terapie a base di cellule, terapie rinforzanti cure dentarie, ad eccezione di quelle in relazione con una prestazione obbligatoria secondo LAMal misure ordinate da autorità amministrative o giudiziarie, p.es. terapia invece di carcerazione, test dell alcool cure durante il servizio militare all estero e/o cure di postumi malattie ed infortuni in seguito ad atti bellici in Svizzera all estero, a meno che la malattia o l infortunio non subentri entro 14 giorni dal momento in cui questi eventi hanno avuto inizio nel Paese in cui soggiorna la persona assicurata e che essa sia stata sorpresa dallo scoppio delle ostilità belliche conseguenze di disordini, di atti terroristici e di crimini di qualsiasi genere e delle misure prese per combatterli, a meno che la persona assicurata comprovi di non aver partecipato attivamente a questi disordini dalla parte dei perturbatori, né di averli fomentati contributi a carico dei Cantoni per degenze o- spedaliere fuori Cantone, necessarie per motivi d ordine medico. 12 Violazione di obblighi Se, in caso di sinistro, la persona assicurata viola i suoi obblighi nei confronti della Sanitas, le prestazioni possono venir decurtate o rifiutate. Inizio e fine del contratto 13 Inizio del contratto La copertura assicurativa inizia alla data convenuta nella polizza della Sanitas. 12

5 14 Durata del contratto Il contratto è stato stipulato per una durata illimitata. 15 Fine del contratto Disdetta da parte della Sanitas: La Sanitas rinuncia espressamente al suo diritto di rescindere il contratto in caso di sinistro. In caso di tentato o compiuto abuso assicurativo, in particolare truffa assicurativa, da parte della persona assicurata o del contraente, la Sanitas può rescindere il contratto. 18 Fine della copertura assicurativa La copertura assicurativa termina il giorno in cui l annullamento del contratto diventa effettivo; le prestazioni assicurative sono dovute fino e incluso tale giorno. 19 Condizioni d ammissione Informazioni e visite mediche: Con la firma della proposta, medici, assicuratori precedenti ed altri enti assicurativi vengono autorizzati a fornire informazioni alla Sanitas, risp. ai suoi medici di fiducia. Disdetta da parte del contraente: Il contratto può venir disdetto dalla persona contraente per la fine di un anno civile, con un preavviso di tre mesi. La disdetta deve prevenire alla Sanitas al più tardi il 30 settembre. 16 Sospensione Su richiesta, l assicurazione può venir sospesa con conseguente riduzione del premio. 17 Adattamenti di tariffa e di determinate prestazioni Se i premi e/o la regolamentazione dell aliquota percentuale della tariffa cambiano, la Sanitas può richiedere l adattamento del contratto. Lo stesso vale per adattamenti di prestazioni, concernenti: la modifica della cerchia dei fornitori di prestazioni e delle loro prestazioni le forme di terapia nuove costose innovazioni mediche, oppure se viene modificato il catalogo legale delle prestazioni dell assicurazione delle cure medicosanitarie. A tale scopo, la Sanitas notifica alla persona contraente i nuovi premi, risp. le nuove condizioni contrattuali, al più tardi 25 giorni prima dell entrata in vigore. La persona contraente ha poi, a sua volta, il diritto di rescindere il contratto per la data dell entrata in vigore delle nuove condizioni contrattuali. Per essere valida, la disdetta deve pervenire alla Sanitas al più tardi un giorno prima dell entrata in vigore del nuovo contratto. Il mancato inoltro della disdetta costituisce tacita dichiarazione di accettazione dell adattamento del contratto. La Sanitas può ordinare una visita medica, i cui costi vanno a carico della persona proponente. Il medico può venir co-definito dalla Sanitas. Per contratti in comune con un altro assicuratore, sussiste prima e dopo l inizio dell assicurazione il diritto reciproco a visionare documentazioni mediche. Rifiuti ed aggravamenti: La Sanitas ha il diritto di rifiutare una proposta senza doverlo motivare, o di applicare aggravamenti. Reticenza: Se, al momento della conclusione del contratto, la persona contraente o assicurata ha dichiarato in modo inesatto o ha omesso di dichiarare un fatto rilevante, di cui era o avrebbe dovuto esserne a conoscenza, in particolare malattie esistenti e affezioni che per esperienza sono soggette a ricadute, la Sanitas può rescindere il contratto entro 4 settimane da quando ne è venuta a conoscenza. Modifica del contratto da parte del contraente: Per qualsiasi modifica del contratto deve venir inoltrata una nuova proposta. Viene effettuato un nuovo esame del rischio. Premi 20 Cambio di fascia d età e trasferimento del domicilio Per passaggi nella prossima fascia d età, i premi vengono adattati come segue, sempre per il 1 gennaio: al compimento del 18 anno d età, nella fascia d età da 19 a 25 al compimento del 25 anno d età, nella fascia d età da 26 a

6 Per persone assicurate, che hanno stipulato un contratto in data successiva al 1 gennaio 1997 compreso, la Sanitas può introdurre ulteriori fasce d età intermedie, oltre il 41 anno d età. Da un trasferimento del domicilio può conseguire una modifica del premio. Queste modifiche non danno diritto ad una disdetta ai sensi della cifra 17 delle presenti CGA. 23 Esenzione dal premio dal terzo figlio Nelle assicurazioni AB1, AB2 e H3, il terzo ed ogni ulteriore figlio di una famiglia sono esenti dal premio fino al compimento del 18 anno d età, sempre che i figli che pagano i premi siano assicurati per la rispettiva copertura. Per il calcolo del diritto all esenzione dal premio, fanno stato i figli fino all età di 18 anni. 21 Pagamento dei premi e scadenza I premi devono venir pagati in anticipo. Se il contratto viene annullato prima della scadenza della durata contrattuale, vengono restituiti i premi relativi al periodo assicurativo non scaduto. Questa regolamentazione non vale in caso di tentato o di compiuto abuso assicurativo, ed in particolare truffa assicurativa. I premi dovuti non possono venir compensati con prestazioni non pagate. I premi sono dovuti come segue: premio annuale: 1 gennaio premi semestrali: 1 gennaio, 1 luglio premi trimestrali: 1 gennaio, 1 aprile, 1 luglio, 1 ottobre premi bimensili: 1 gennaio, 1 marzo, 1 maggio, 1 luglio, 1 settembre, 1 novembre premi mensili: al primo di ogni mese 22 Diffida e conseguenze della mora Se il premio non viene pagato puntualmente, la Sanitas sollecita a farlo richiamando le conseguenze della mora entro 14 giorni dall invio della diffida. Se quest ultima rimane senza seguito, la Sanitas recede dal contratto rinunciando ai premi arretrati. Entro 4 mesi dallo scadere del termine della diffida, la persona contraente può richiedere per iscritto la rimessa in vigore del contratto senza ulteriore esame del rischio. In tale richiesta, si impegna a ripagare senza interruzione i premi arretrati ed i rispettivi interessi e costi. In questo caso, il diritto a prestazioni sussiste quindi per cure a partire dal giorno in cui viene effettuato il pagamento. La Sanitas può rifiutare la richiesta, senza doverlo motivare. 24 Esenzione dal premio in caso di decesso o di invalidità di un genitore I figli già assicurati alla Sanitas sono esenti dai premi per tutte le assicurazioni complementari, stipulate fino e incluso l anno civile in cui compiono il 18 anno d età: in caso di decesso di un genitore precedentemente assicurato alla Sanitas per l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal in caso di invalidità permanente di un genitore assicurato alla Sanitas per l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal, purché per esso venga pagata l intera rendita ai sensi delle disposizioni AI. L esenzione del premio deve venir richiesta per iscritto, ciò allegando i rispettivi documenti ufficiali (certificato di morte, decisione d attribuzione della rendita AI). L esenzione dai premi entra in vigore dal mese in cui la richiesta perviene alla Sanitas. Se essa le viene inoltrata ad oltre 1 anno dal decesso, l esenzione è effettiva dal recapito della decisione d attribuzione della rendita AI. In caso di seconde nozze o di riduzione del grado d invalidità del genitore invalido fatti che devono venir comunicati immediatamente e per iscritto alla Sanitas il diritto all esenzione dal premio viene a cadere a partire dal mese successivo alla modifica. In caso di notifica tardiva, i premi vengono addebitati retroattivamente. Obblighi e giustificazione del diritto 25 Obblighi generali Le persone assicurate devono attenersi alle prescrizioni dei medici. Se la Sanitas eroga prestazioni al posto di un terzo responsabile, la persona assicurata deve cedere i suoi diritti alla Sanitas nella misura dell obbligo a prestazioni. 14

7 26 Obblighi in caso di cure ospedaliere stazionarie Ogni ricovero in un ospedale o in una clinica psichiatrica deve venir immediatamente comunicato alla Sanitas, al più tardi però entro 6 giorni. Qualora venisse richiesta una garanzia di copertura dei costi, la notifica deve avvenire prima del ricovero. 27 Obblighi e presupposti per soggiorni di cura Per l erogazione di prestazioni per soggiorni di cura, fanno stato le seguenti condizioni: le cure devono essere necessarie per motivi d ordine medico le cure devono essere prescritte, nell ambito di cure mediche, da un medico autorizzato ad esercitare in Svizzera le prescrizioni di cure devono pervenire alla Sanitas prima dell inizio delle cure. Inoltre per cure termali: vengono accordate prestazioni, quando le terapie ambulatoriali non promettono esiti positivi e non sono appropriate, e se nel contempo vengono eseguite misure terapeutiche. Disposizioni varie 30 Accettazione della polizza Quando il contenuto della polizza o delle aggiunte alla stessa non concorda con quanto convenuto, la persona contraente deve richiederne la rettifica entro 4 settimane dall entrata in possesso della stessa. In caso contrario, il contenuto si ritiene accettato. 31 Elaborazione dei dati richiesta di informazioni Gli assicurati autorizzano la Sanitas ad elaborare tutti i dati tramite EED ed a richiedere le informazioni necessarie per la liquidazione del diritto a prestazioni. 32 Compensazione La Sanitas può compensare i suoi crediti nei confronti della persona assicurata con prestazioni. 28 Obblighi in caso di diritto all indennità giornaliera in seguito ad incapacità di guadagno In caso di incapacità di guadagno, deve venir richiesto entro 6 giorni dallo scadere del periodo d attesa un modulo per l indennità giornaliera. Entro i 3 giorni successivi deve poi venir inoltrato un certificato medico d incapacità di guadagno. Il grado dell incapacità di guadagno deve venir attestato dal medico o dal chiropratico curante. 33 Cambiamenti di nome e d indirizzo/recapiti I cambiamenti di nome e d indirizzo devono venir comunicati alla Sanitas entro 30 giorni dalla modifica e per iscritto. Ogni persona assicurata, che non soggiorna per più di 3 mesi in Svizzera, nonché i frontalieri assicurati, devono comunicare alla Sanitas un recapito in Svizzera. L ultimo indirizzo notificato è in ogni caso legalmente valido. 29 Giustificazione del diritto Se si fa valere un diritto a prestazioni assicurative, è indispensabile inoltrare alla Sanitas tutte le fatture originali dettagliate e le pezze giustificative dei fornitori di prestazioni. Qualora l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal fosse stata stipulata presso un altro assicuratore, sono da inoltrare anche i conteggi dettagliati di tale assicuratore. Per far valere il diritto a prestazioni d infortunio, alla Sanitas deve venir inoltrato il formulario «Annuncio d infortunio». 34 Passaggio dalla collettiva all assicurazione individuale Persone che escono da un contratto collettivo Sanitas o devono uscirne in seguito allo scioglimento dello stesso, possono passare nell assicurazione individuale, purché mantengano il loro domicilio di diritto civile nel campo d attività della Sanitas. La persona assicurata viene informata per iscritto sul suo diritto di libero passaggio, che si deve far valere entro 30 giorni. Le persone suddette vengono assicurate, nell ambito del possibile, per le stesse prestazioni del contratto collettivo. Le prestazioni percepite dall assicurazione collettiva vengono computate a quelle dell assicurazione individuale. Un aggravamento esistente nell assicurazione collettiva, viene mantenuto anche nell individuale. 15

8 Per la determinazione dei premi, fa stato la fascia d età al momento dell inizio dell assicurazione presso la Sanitas. Resta riservata la cifra 20 delle presenti CGA. 35 Inclusione dell infortunio nell assistenza sanitaria dopo il pensionamento Per l assistenza sanitaria, il rischio infortuni può venir incluso, senza esame del rischio, entro i 3 mesi successivi al pensionamento. La condizione è che la persona assicurata fornisca la comprova che, in precedenza, in un contratto collettivo sia esistita una tale copertura infortuni e che il pensionamento abbia reso necessaria l uscita dal contratto collettivo. Non vengono erogate prestazioni per infortuni subentrati prima dell inclusione del rischio infortuni. 36 Luogo d adempimento e foro competente Gli obblighi dal contratto assicurativo sono da adempire in Svizzera e in valuta svizzera. Per contestazioni inerenti il contratto assicurativo, la Sanitas riconosce quale foro competente Zurigo oppure il luogo di domicilio della persona assicurata o contraente in Svizzera. 16

9 Family. Condizioni complementari. 1 Scopo Da FAMILY vengono corrisposti a complemento dell assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal i costi di cura nell ambito delle presenti condizioni complementari (CC), purché tali cure vengano dispensate in Svizzera da persone con diploma federale oppure cantonale o una rispettiva autorizzazione cantonale per l esercizio della loro professione. Tutte le disposizioni previste nelle presenti condizioni complementari (p.es. relative a prestazioni) riguardano ogni persona assicurata di un nucleo famigliare. Il rischio infortuni è compreso e non può venir escluso. Per occhiali da vista e lenti a contatto, la prestazione assicurata viene erogata anche all estero. Formano la base legale le Condizioni generali d assicurazione (CGA) per assicurazioni complementari secondo LCA. 2.3 Degenze ospedaliere in Svizzera Per degenze ospedaliere stazionarie o semistazionarie, vengono corrisposti i costi per vitto, alloggio e cura nel reparto comune di tutti gli ospedali convenzionati in Svizzera, figuranti negli elenchi che i Cantoni allestiscono, classificandoli in categorie in base ai mandati di prestazione. Una copia della lista può venir richiesta presso la Sanitas. Le prestazioni vengono accordate anche per interventi effettuati ambulatorialmente, a condizione che essi vengano, di regola, effettuati stazionariamente e che possano venir fatturati supplementi. Trattasi di degenza stazionaria, se la durata del soggiorno è di almeno 24 ore. In caso di degenza nel reparto semiprivato o privato (o nel reparto comune senza protezione tariffaria), vengono corrisposti al massimo fr. 50. al giorno, nonché fr per anno civile, per i costi di cura; tuttavia soltanto negli ospedali figuranti negli elenchi che i Cantoni allestiscono, classificandoli in categorie in base ai mandati di prestazione. Questa prestazione viene erogata anche se il rispettivo ospedale gestisce un reparto comune convenzionato. 2 Prestazioni 2.1 «Medici LAMal», Svizzera intera Vengono rimborsati i costi secondo la tariffa per assicuratori malattia, con deduzione della franchigia opzionale dell assicurazione delle cure medicosanitarie secondo LAMal e dell aliquota percentuale legale. Ciò è limitato ai medici che sottostanno alla protezione tariffaria ai sensi della LAMal. 2.2 Medicinali 90% dei costi per medicinali (scientificamente riconosciuti), prescritti da un medico e non obbligatoriamente a carico, ad eccezione di: tonici generi alimentari (anche quelli per diete speciali) acqua minerale e vini tonici preparati di estratti di ghiandole fresche o secche preparati anticoncezionali cosmetici articoli sanitari preparati per la crescita dei capelli 2.4 Cliniche psichiatriche o reparti di psichiatria secondo gli elenchi degli ospedali dei Cantoni Durante 180 giorni nell arco di 1800 giorni: costi per vitto, alloggio e cura nel reparto comune. 2.5 Centri d ostetricia Per puerpere in centri d ostetricia riconosciuti vengono corrisposti i costi per vitto, alloggio e cura. 2.6 Fatture private per neonati I costi per il soggiorno nel reparto privato o semiprivato vengono pagati dall assicurazione del neonato e, in mancanza di una tale copertura, dall assicurazione della madre, ciò fintanto che il neonato è degente con la madre nello stesso ospedale. 2.7 Cura e assistenza a domicilio Per cura e assistenza a domicilio, necessaria per motivi d ordine medico e su prescrizione medica, in base a fatture dettagliate, nelle quali figurano le singole prestazioni ed i giorni in cui sono state dispensate, vengono accordate al massimo le seguenti prestazioni: 17

10 Fr. 20. al giorno per la cura di malati a domicilio, dispensata da personale infermieristico diplomato, durante al massimo 90 giorni per anno civile. Fr. 10. al giorno per aiuti domiciliari prestati da persone non conviventi nella stessa economia domestica e solo immediatamente dopo una degenza ospedaliera, durante al massimo 90 giorni per anno civile. Cure stazionarie: Costi per vitto, alloggio e cura durante al massimo 6 settimane, sempre che il rimpatrio con Sanitas- Assistance non sia consigliabile per motivi d ordine medico. In seguito, al giorno, la retta contrattuale del reparto comune dell ospedale convenzionato pubblico più vicino al luogo di domicilio, secondo l elenco degli ospedali del Cantone di domicilio; per i frontalieri del Cantone del datore di lavoro. Durante o immediatamente dopo un puerperio, le prestazioni per cura e assistenza a domicilio vengono accordate al massimo per 14 giorni. Fr. 50. al giorno per aiuti domiciliari prestati da persone non conviventi nella stessa economia domestica in caso di degenza ospedaliera di un bambino (dall assicurazione del bambino) in caso di degenza ospedaliera del genitore che si prende cura dell economia domestica (dall assicurazione del genitore), durante al massimo 14 giorni per degenza ospedaliera, e al massimo per 50 giorni nell arco di un anno civile. Per la cura e l assistenza a domicilio, vengono corrisposti complessivamente al massimo fr per anno civile. 2.8 Occhiali da vista o lenti a contatto Fino all età di 18 anni: al massimo fr ogni anno dall età di 19 anni: al massimo fr ogni 3 anni civili. 2.9 Mezzi ed apparecchi Viene corrisposto l 80 % dei costi, al massimo fr per anno civile, per l acquisto, su prescrizione medica, di mezzi ed apparecchi terapeutici non obbligatori o eccedenti le prestazioni obbligatorie secondo l Elenco dei mezzi ed apparecchi (LAMal), ad eccezione di occhiali da vista e lenti a contatto Forfait per famigliari per le seguenti prestazioni Variante 1: l 80% max. fr per anno civile Variante 2: l 80% max. fr per anno civile Variante 3: l 80% max. fr per anno civile Il cambio dalla variante 3 alla 2 oppure alla 1, risp. dalla 2 alla 1, è possibile per il 1 gennaio di ogni anno. La mutazione deve pervenire per iscritto alla Sanitas al più tardi il 30 settembre dell anno precedente. Il cambio dalla variante 1 alla 2 oppure alla 3, risp. dalla 2 alla 3, è possibile con ulteriore esame del rischio per il 1 gennaio di ogni anno. La proposta per l aumento della copertura deve pervenire alla Sanitas al più tardi il 30 settembre dell anno precedente Medicina alternativa (Visite, terapie, medicinali consegnati), se la cura ambulatoriale deve venir necessariamente dispensata dai seguenti fornitori di prestazioni: medico farmacista con rispettiva formazione complementare medico legalmente autorizzato dal Cantone a praticare terapie naturali persona praticante terapie naturali, purché sia membro a pieno titolo della NVS e della FSPN. Su prescrizione medica, le prestazioni vengono accordate anche per altri terapisti con rispettiva formazione complementare Sanitas-Assistance all estero In caso di malattia o d infortunio all estero, la Sanitas offre prestazioni di servizio secondo il foglio informativo allegato, che costituisce parte integrante delle presenti condizioni complementari Prestazioni all estero in caso di malattia acuta Cure ambulatoriali: Vengono rimborsate le cure dispensate da medici ed ospedali, nonché le terapie scientificamente riconosciute da loro prescritte. Inoltre, i medicinali da loro consegnati o prescritti secondo la cifra 2.2 delle presenti condizioni complementari; al massimo fr per anno civile, con deduzione del 10% d aliquota percentuale Prevenzione profilassi Vaccinazioni check-up (compreso 1 test HIV per anno civile) esame ginecologico preventivo (compresa 1 mammografia per anno civile) vasectomie/sterilizzazioni disassuefazione di fumatori* «scuole del dorso» tenute da fisioterapisti diplomati* (p.es. Backademy) *solo su prescrizione medica. 18

11 Madre e figlio Dall assicurazione della madre: visite di controllo durante la gravidanza (compreso 1 esame agli ultrasuoni) ginnastica preparto e postparto e corso di preparazione al parto. Dall assicurazione del neonato: sostituti del latte, in caso di intolleranza per il latte naturale, solo se su prescrizione medica Soggiorno contemporaneo di un genitore in caso di degenza ospedaliera di un figlio Costi dall assicurazione del figlio, per il soggiorno contemporaneo di un genitore, quando il figlio deve sottoporsi ad una cura stazionaria durante i suoi primi 5 anni di vita Esenzione dal premio per BASIC in caso di decesso o invalidità di un genitore I figli già assicurati nell assicurazione BASIC della Sanitas sono esenti dai premi per BASIC, fino e con l anno civile in cui compiono il 18 anno d età: in caso di decesso di un genitore assicurato per BASIC presso la Sanitas in caso d invalidità permanente di un genitore assicurato per BASIC presso la Sanitas, purché la persona invalida percepisca una rendita intera ai sensi delle disposizioni AI. La richiesta d esenzione dal premio deve venir inoltrata per iscritto unitamente ai documenti ufficiali (certificato di morte, decisione d assegnazione della rendita d invalidità AI) Cure dentarie Apparecchiature ortodontiche radiografie e controlli compresi per bambini e giovani fino al compimento del 18 anno d età estrazione di denti del giudizio medicinali prescritti o consegnati da un dentista nell ambito di una cura dentaria non obbligatoria. Per cure ambulatoriali: secondo la tariffa dentistica valida per la LAINF; per cure stazionarie: secondo la tariffa contrattuale per il reparto comune di un ospedale pubblico convenzionato nel Cantone di domicilio; per i frontalieri del Cantone del datore di lavoro Interventi di chirurgia estetica Operazioni al seno correzioni di cicatrici correzioni di orecchie sporgenti, sempre che si tratti di una misura atta al miglioramento della salute e consigliata da un medico. Per cure ambulatoriali: secondo la tariffa per assicuratori malattia; per cure stazionarie: secondo la tariffa contrattuale per il reparto comune di un ospedale pubblico convenzionato nel Cantone di domicilio; per i frontalieri del Cantone del datore di lavoro Costi di viaggio e di trasporto Costi di viaggio per sottoporsi, fuori domicilio, a sedute di radioterapia, chemioterapia o emodialisi, biglietto di 2a classe per mezzi di trasporto pubblici (anche per trasporti in automobile) trasporti d urgenza fino al medico o all ospedale più vicino ed idoneo alla cura trasferimenti con l ambulanza necessari per motivi d ordine medico operazioni di ricerca e di salvataggio. Se la richiesta perviene alla Sanitas ad oltre 1 anno dal decesso, risp. dal recapito della decisione d assegnazione della rendita d invalidità AI, l esenzione dal premio decorre dal mese in cui la richiesta perviene alla Sanitas. In caso di seconde nozze o di diminuzione del grado d invalidità del genitore invalido, fatti che debbono venir comunicati tempestivamente e per iscritto alla Sanitas, viene a cadere il diritto all esenzione dal premio a partire dal mese successivo alla modifica. In caso di notifica tardiva, i premi vengono addebitati retroattivamente. 3 Disposizioni varie 3.1 Scadenza del contratto Per i giovani FAMILY spira il 31 dicembre dell anno in cui il/la giovane compie il 18 anno d età (18 compleanno). Per il 1 gennaio dell anno successivo, viene accordato il passaggio senza ulteriore esame del rischio a prodotti equiparabili. Il passaggio all assicurazione BASIC 3 (JUMP) è possibile, se non esiste alcun aggravamento in FA- MILY Per i genitori FAMILY spira il 31 dicembre dell anno in cui l ultimo/l ultima giovane della famiglia compie il 18 anno d età (18 compleanno). Per il 1 gennaio dell anno seguente, viene accordato il passaggio senza ulteriore esame del rischio a prodotti equiparabili. 19

12 3.1.3 Per neonati senza assicurazione di un genitore Se un neonato è assicurato senza i genitori, e se indipendentemente dai motivi almeno un genitore non stipula, le assicurazioni BASIC (assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal) e FAMILY entro i 18 mesi successivi alla nascita, il neonato viene trasferito per il 1 gennaio dell anno successivo e senza ulteriore esame del rischio a prodotti equiparabili. 3.4 Beim Erreichen des 7., 14. und 18. Altersjahres erhält jedes Kind für jedes Versicherungsjahr im Family eine Treueprämie von Fr. 50. ausbezahlt. Massgebend ist, dass zum Zeitpunkt des Erreichens des 7., 14. und 18. Altersjahres die Family- Versicherungsdeckung besteht In caso di decesso dei genitori o dei figli In caso di decesso, FAMILY spira (per i rimanenti famigliari assicurati) il 31 dicembre dello stesso anno, se non vi rimane assicurato almeno un genitore e un figlio (al massimo fino al compimento del 18 anno d età). Per il 1 gennaio dell anno successivo, viene accordato il passaggio senza ulteriore esame del rischio a prodotti equiparabili. 3.2 Uscita da FAMILY prima della scadenza del contratto secondo la cifra 3.1 e rispettive conseguenze Un passaggio o cambio anticipato ad altri prodotti causa anche l uscita contemporanea da FAMILY «Comfort», risp. FAMILY «Royal», sempre se queste sono state stipulate. FAMILY e FAMILY «Comfort», risp. FAMILY «Royal» sempre se queste sono state stipulate spirano per l intera famiglia, se non rimangono assicurati in FAMILY almeno un genitore ed un figlio. Un passaggio da FAMILY a prodotti equiparabili avviene senza ulteriore esame del rischio; mentre per il passaggio ad altri prodotti si rende necessario un ulteriore esame del rischio. Per il passaggio da FAMILY «Comfort» e FAMILY «Royal» ad un qualsiasi altro prodotto è necessario un ulteriore esame del rischio. 3.3 In generale Eventuali prestazioni limitate, percepite in precedenza da altri prodotti, vengono computate. Le prestazioni, secondo le presenti condizioni complementari, vengono erogate per cure fornite fino ed incluso il giorno d uscita. In caso di passaggio ad altri prodotti, vengono computate le prestazioni limitate da FAMILY. Per passaggi secondo la cifra 3.1., eventuali aggravamenti esistenti permangono per la rispettiva durata; le persone assicurate vengono informate in precedenza. 20

13 Sanitas-Assistance Informazioni su Sanitas-Assistance Cos è Sanitas-Assistance? Sanitas-Assistance è un servizio dell organizzazione mondiale di pronto soccorso Europ Assistance a favore della Sanitas. Tale servizio offre protezione, assistenza, consulenza ed il trasporto in caso di malattia o d infortunio all estero (World-Assistance), nonché una prestazione di assistenza medica presso il luogo di domicilio (Home-Assistance). Com è organizzata Sanitas-Assistance? Le prestazioni di servizio di Sanitas-Assistance sono suddivise in due settori principali: servizio telefonico 24 ore su 24, e 7 giorni su 7: medici esperti e specialisti in pronto soccorso sono a disposizione a tempo pieno, durante tutto l arco della settimana. La specifica consulenza Sanitas viene effettuata in più lingue e comprende la mediazione di aiuti sul luogo. Il servizio telefonico è quindi il primo punto d approdo in casi d emergenza; rete mondiale d assistenza: numerosi team specializzati in assistenza medica e trasporti provvedono sul luogo e, se ciò non dovesse essere possibile, organizzano il rimpatrio. Come si contatta Sanitas-Assitance? Il servizio telefonico 24 ore su 24 di Sanitas-Assistance può venir contattato selezionando i seguenti numeri: in Svizzera: all estero: Il numero telefonico di Sanitas-Assistance è inoltre indicato sulla Sanitas-Card. Quali prestazioni gestisce il servizio telefonico? Consulenza ed organizzazione di aiuti. Informazioni sulle formalità d entrata e le prescrizioni relative alle vaccinazioni nel Paese di destinazione. Avviso dei famigliari (su richiesta). Quali prestazioni accorda Sanitas-Assistance (World-Assistance) durante i viaggi? Sanitas-Assistance assiste le persone assicurate in caso di malattia o d infortunio all estero, ciò durante viaggi per vacanze o d affari. Tale servizio comprende l organizzazione ed il pagamento delle prestazioni seguenti. Rimpatrio (con una persona accompagnatrice anche assicurata per Sanitas-Assistance). Accompagnamento dei figli (d età inferiore ai 16 anni) della persona assicurata ammalata o infortunata. Anticipo dei costi per degenze ospedaliere impreviste, risp. per cure mediche. Attenzione: i costi stessi sono assunti nell ambito della copertura assicurativa esistente presso la Sanitas. Costi di viaggio e d albergo (10 pernottamenti per al massimo 200 franchi a notte) per un famigliare, qualora i medici non siano in grado di effettuare il rimpatrio entro 10 giorni. Reperimento di medicinali indispensabili, sul posto, eventualmente anche per via aerea. Rimpatrio in caso di ricovero in ospedale non previsto o di decesso di un famigliare a casa (con una persona accompagnatrice anche assicurata per Sanitas-Assistance), risp. andata e ritorno (senza persona accompagnatrice). In caso di decesso della persona assicurata, per il viaggio di ritorno di un famigliare non assicurato presso la Sanitas, vengono anticipati i costi fino ad un importo massimo di 3000 franchi. Rimpatrio di salme (compresi 800 franchi per la bara). In caso di grave danneggiamento della proprietà della persona assicurata in seguito a furto, incendio, acqua o forze naturali, Sanitas-Assistance offre il suo aiuto come segue. L assicurazione offre la sua consulenza alla persona assicurata e paga i costi per la chiamata via radio, i costi aggiuntivi per il viaggio di ritorno diretto, nonché i costi d annullamento per il soggiorno (senza trasporto), contrattualmente dovuti ad un locatore di alberghi o appartamenti di villeggiatura. Se il viaggio può venir continuato immediatamente dopo, Sanitas-Assistance offre la sua consulenza alla persona assicurata e paga il trasporto fino al luogo in cui il viaggio od il soggiorno è stato interrotto, o la persona assicurata si troverebbe se non fosse subentrata l interruzione. Partecipazione ai costi: al max franchi per il trasporto. Se la persona assicurata deve prolungare il soggiorno od effettuarne uno imprevisto, Sanitas-Assistance si assume i costi aggiuntivi d alloggio, corrispondenti ai costi d albergo di 150 franchi a notte, per al massimo 10 pernottamenti. 21

14 Se la persona assicurata deve modificare il piano di viaggio, Sanitas-Assistance paga i costi aggiuntivi di trasporto, fino ad un massimo di 1500 franchi. Se l alloggio scelto non è abitabile, in seguito a danni causati da fuoco, acqua o forze naturali, Sanitas-Assistance offre la sua consulenza alla persona assicurata e paga i costi aggiuntivi d alloggio, fino ad un importo massimo di 1500 franchi. Se sciopero o disordini all estero (dai quali la persona assicurata è stata sorpresa senza esserne colpevole), quarantene, epidemie o calamità naturali impediscono alla persona assicurata la continuazione del viaggio, Sanitas-Assistance offre il suo aiuto come segue. L assicurazione offre la sua consulenza alla persona assicurata e paga i costi aggiuntivi per il viaggio di ritorno diretto, nonché i costi di annullamento contrattuali dovuti per il soggiorno (senza i costi di trasporto), fino ad un importo massimo di 1500 franchi. Se la persona assicurata deve prolungare un soggiorno od effettuarne uno imprevisto, Sanitas-Assistance si assume i costi aggiuntivi d alloggio, corrispondenti ai costi d albergo di 150 franchi a notte, per al massimo 10 pernottamenti. Se la persona assicurata deve modificare il piano di viaggio, Sanitas-Assistance paga i costi aggiuntivi di trasporto, fino ad un massimo di 1500 franchi. Quanto durano le prestazioni di Sanitas- Assistance (World-Assistance)? Per principio, la protezione di Sanitas-Assistance dura fintanto che rimane in vigore la copertura assicurativa presso la Sanitas. La durata massima di diritto a prestazioni è comunque di 180 giorni per singolo viaggio. Il diritto a prestazioni entra in vigore solo alla notifica telefonica a Sanitas-Assistance. Di quali restrizioni di Sanitas-Assistance (World-Assistance) si deve tener conto? Le prestazioni escluse da Sanitas-Assistance sono: i costi per prestazioni che la persona assicurata ha percepito, risp. pagato, senza una precedente approvazione da parte di Sanitas-Assistance; infortuni subentrati durante competizioni o giri di prova con veicoli a motore; conseguenze in seguito a ingerimento di medicinali non prescritti, droghe, stupefacenti od alcool, nonché a tentativi di suicidio; affezioni o lesioni di lieve entità e natura; ricadute di malattie o d infortuni subentrati già prima della partenza, risp. di malattie non completamente guarite prima della partenza; costi causati da una gravidanza. Eccezione: complicazioni evidenti e impreviste fino alla 27a settimana di gravidanza; domande per contributi per l inseminazione artificiale o per interruzioni volontarie di gravidanza; cure intenzionali; conseguenze di azioni intenzionali e dolose. Ulteriori restrizioni: Gli scioperi non rappresentano un valido motivo per richiedere le prestazioni di Sanitas-Assistance. Sanitas-Assistance non può esser resa responsabile per prestazioni tardive od omesse, se nel Paese di destinazione subentrano situazioni di forza maggiore, che impediscono l assistenza. La protezione assicurativa di Sanitas- Assistance (World-Assistance) è mondiale? Per principio, Sanitas-Assistance accorda prestazioni nel mondo intero. Sono tuttavia attualmente esclusi i seguenti Paesi: l Afganistan, il Ruanda, la Somalia. Lo stesso vale anche per zone di crisi e Paesi in guerra od in stato di guerra civile. Visto che tali situazioni possono cambiare da un giorno all altro, è consigliabile informarsi, prima della partenza, presso Sanitas-Assistance, sulla situazione presente nel Paese di destinazione. Ciò, anche poiché il sostegno, nel corso dei preparativi per un viaggio all estero, è una delle principali prestazioni di servizio di Sanitas-Assistance. Chi è responsabile per le prestazioni di Sanitas-Assistance (World-Assistance)? Per l organizzazione ed il pagamento delle prestazioni di Sanitas-Assistance è responsabile Europ Assistance, ciò a nome e su incarico della Sanitas. Quali prestazioni accorda Sanitas- Assistance (Home-Assistance)? Assistenza ai figli d età inferiore ai 16 anni. In caso di degenza ospedaliera della persona assicurata o della sua compagna/del suo compagno, oppure della persona che accudisce temporaneamente i figli, non essendo entrambi i genitori presenti, Sanitas-Assistance offre la sua assistenza come segue. Sanitas-Assistance organizza un aiuto domiciliare in sostegno ai figli rimasti a casa. Sanitas-Assistance organizza il viaggio di un famigliare, scelto dalla persona assicurata, non convivente nella stessa economia domestica, ma domiciliato in Svizzera, per l assistenza ai figli rimasti a casa. 22

15 Assistenza a domicilio ai figli ammalati, d età inferiore ai 16 anni. Se entrambi i genitori sono assenti, Sanitas- Assistance offre la sua assistenza come segue. Sanitas-Assistance organizza per le cure medico-sanitarie a domicilio un infermiera diplomata (su prescrizione medica). Sanitas-Assistance organizza, ai fini dell assistenza, il viaggio di un famigliare, scelto dalla persona assicurata, non convivente nella stessa economia domestica, ma domiciliato in Svizzera. Servizio di assistenza medica quotidiano. Sanitas-Assistance non può farsi carico, in nessun caso, di trasporti d emergenza per casi acuti. Nonostante ciò, ad eccezione di situazioni d emergenza, alla persona assicurata sono offerte le seguenti prestazioni nell arco di 7 giorni su 7, alla settimana, e 24 ore su 24, al giorno: ricerca di un medico, qualora il medico di famiglia fosse assente o non disponibile ricerca di un infermiera su prescrizione medica ricerca di altro personale medico consegna di medicinali. Sanitas-Assistance reperisce e fa consegnare a domicilio i medicinali, in caso la persona assicurata, od un famigliare, non potesse farsi carico di quest incombenza. Quanto durano le prestazioni di Sanitas- Assistance (Home-Assistance)? Per principio, la protezione di Sanitas-Assistance dura fintanto che rimane in vigore la copertura assicurativa presso la Sanitas. Il diritto a prestazioni entra in vigore solo alla notifica telefonica a Sanitas-Assistance. Di quali restrizioni di Sanitas-Assistance (Home-Assistance) si deve tener conto? Le prestazioni escluse da Sanitas-Assistance sono: atti o reati criminali intenzionali, o tentativi di reato costi di vitto. Dove viene accordata la copertura assicurativa di Sanitas-Assistance (Home-Assistance)? La copertura assicurativa di Sanitas-Assistance (Home-Assistance) vale nella Svizzera intera. Per Svizzera si intendono, oltre a tutto il territorio svizzero, anche le enclavi di Büsingen e Campione. Chi è responsabile per le prestazioni di Sanitas-Assistance (Home-Assistance)? Per l organizzazione ed il pagamento delle prestazioni di Sanitas-Assistance è responsabile Europ Assistance, ciò a nome e su incarico della Sanitas. 23

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