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1 Timbro arrivo Timbro protocollo Marca da bollo Apporre marca da bollo da 16,00 AL COMUNE DI RUBIERA SETTORE AFFARI GENERALI E ISTITUZIONALI VIA EMILIA EST, RUBIERA RE OGGETTO: Domanda di iscrizione nel registro comunale delle associazioni di promozione sociale. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in via/piazza telefono n posta elettronica ( ) posta elettronica certificata (PEC) in qualità di della Associazione di promozione sociale codice fiscale partita IVA con sede in via/piazza telefono n posta elettronica ( ) posta elettronica certificata (PEC) CHIEDE in nome e per conto dell Associazione che rappresenta, che la medesima venga iscritta nel Registro comunale delle associazioni di promozione sociale, di cui alla deliberazione del Consiglio comunale n 43 del 26 settembre 2008, a tale scopo, a conoscenza di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, sulle conseguenze e sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA: 1. che l Associazione è stata costituita in data ; 2. che ha iniziato la propria attività in data ; 3. che è stata costituita mediante (barrare la casella che interessa): scrittura privata scrittura privata autenticata (davanti al notaio) atto pubblico (davanti al notaio) 4. che l atto costitutivo (barrare la casella che interessa) 05E_08M_01iscrizione_2 pag. 1 Aggiornato al

2 non è stato registrato è stato registrato in data presso l Ufficio del registro di al n 5. che l associazione (barrare la casella che interessa) non ha personalità giuridica ha personalità giuridica ed è iscritta al registro delle persone giuridiche al n in data 6. che l associazione (barrare la casella che interessa) non è la sezione locale di una associazione è la sezione locale della associazione nazionale / nazionale, regionale o provinciale regionale / provinciale denominata 7. che l Associazione svolge la propria attività prevalente nell ambito di (barrare la casella che interessa) a) attuazione dei principi della pace, del pluralismo delle culture e della solidarietà fra i popoli; b) sviluppo della personalità umana in tutte le sue espressioni ed alla rimozione degli ostacoli che impediscono l attuazione dei principi di libertà, di uguaglianza, di pari dignità sociale e di pari opportunità, favorendo l esercizio del diritto alla salute, alla tutela sociale, all istruzione, alla cultura, alla formazione nonché alla valorizzazione delle attitudini e delle capacità professionali; c) tutela e valorizzazione del patrimonio storico, artistico, ambientale e naturale nonché delle tradizioni locali; d) ricerca e promozione culturale, etica e spirituale; e) diffusione della pratica sportiva tesa al miglioramento degli stili di vita, della condizione fisica e psichica nonché delle relazioni sociali; f) sviluppo del turismo sociale e alla promozione turistica di interesse locale; g) tutela dei diritti dei consumatori ed utenti; h) conseguimento di altri scopi di promozione sociale. ALLEGA: 1. copia autentica dell atto costitutivo e dello statuto nel testo attualmente vigente (la copia può essere dichiarata autentica dal presentatore tramite dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà); 2. n schede nominative di coloro che ricoprono le diverse cariche associative, completo dei dati di nascita e residenza (vedere allegato); 3. relazione dettagliata sull attività svolta dall associazione dalla data della costituzione da cui risultino almeno i fini di promozione sociale dell associazione e le modalità attraverso cui si intendono perseguire; 4. dichiarazione dell organo centrale competente che attesti l autonomia della sezione stessa nell ambito dell organizzazione regionale o copia autentica dello statuto del livello superiore dal quale risulti l autonomia della sezione locale (solo per le sezioni locali di associazioni nazionali, regionali o provinciali); 5. scheda riassuntiva dati da inviare alla Regione Emilia-Romagna (ai sensi della deliberazione della Giunta regionale n 910 del 26 maggio 2003); 6. copia di un documento di identità in corso di validità; 7. una marca da bollo da 16,00 per il provvedimento di iscrizione. (luogo e data) Il/La dichiarante (firma per esteso e leggibile) 05E_08M_01iscrizione_2 pag. 2 Aggiornato al

3 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (articolo 13, D. Lgs. 30 giugno 2003, n 196) In relazione ai dati raccolti con la presente dichiarazione si comunica quanto segue: a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all istruttoria del procedimento di iscrizione all Albo e agli altri processi connessi con la tenuta del medesimo e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. b) Natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti; c) Conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere completata la procedura di iscrizione; d) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti potranno essere: 1) trattati dai dipendenti del Servizio Segreteria e dal Responsabile del Settore, in qualità di incaricati; 2) comunicati ad altri uffici comunali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell ente, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs. 196/2003; 3) comunicati ad altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 18, 19, 20, 21 e 22 del D. Lgs. 196/2003 ed in particolare alla Provincia di Reggio Emilia ed alla Regione Emilia-Romagna in adempimento degli obblighi previsti dalla L.R. 34/2002; 4) in parte pubblicati sul sito del Comune secondo le previsioni dell articolo 9 del Regolamento. e) Diritti dell interessato: L interessato ha i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, sotto riportato. f) Titolare e responsabile del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Rubiera, con sede in via Emilia Est, Rubiera (RE). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Settore Affari generali e istituzionali. Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 05E_08M_01iscrizione_2 pag. 3 Aggiornato al

4 RISERVATO AGLI UFFICI RISCONTRO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Effettuato controllo in data Esito del controllo REGOLARE NON REGOLARE In caso di esito Non regolare indicare i problemi: RICHIESTA INTEGRAZIONE in data protocollo n scadenza Documenti integrativi: ricevuti in data protocollo n non ricevuti decorso il termine fissato. Firma dell addetto ISTRUTTORIA DELLA DOMANDA Istruttoria effettuata in data Esito dell istruttoria REGOLARE NON REGOLARE In caso di esito Non regolare indicare i problemi: RICHIESTI CHIARIMENTI in data protocollo n scadenza Risposta alla richiesta di chiarimenti: ricevuta in data protocollo n non ricevuti decorso il termine fissato. Firma dell addetto 05E_08M_01iscrizione_2 pag. 4 Aggiornato al

5 Scheda nominativa di soggetti che ricoprono cariche nell associazione (In caso di necessità fare più copie della scheda) Associazione Scheda n di A) Carica rivestita dal B) Carica rivestita dal C) Carica rivestita dal D) Carica rivestita dal E) Carica rivestita dal F) Carica rivestita dal firma del legale rappresentante 05E_08M_01iscrizione_2 pag. 5 Aggiornato al

6 REGISTRO REGIONALE DELLE ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE SCHEDA RIASSUNTIVA DATI Denominazione dell associazione (per esteso compreso eventuale acronimo) p.zza/via, Comune di, Provincia di, Tel. Fax, Presidente o legale rappresentante Data di costituzione formale dell associazione Anno inizio attività effettiva Natura giuridica: associazione con personalità giuridica associazione senza personalità giuridica Forma di costituzione: associazione costituita con scrittura privata associazione costituita con scrittura privata registrata associazione costituita con atto notarile sezione locale di associazione nazionale (specificare quale) Eventuali strutture gestite (numero e tipologia) Descrizione attività svolta: Tot. Aderenti all associazione: persone fisiche n. Associazioni n. Aderenti che svolgono attività effettiva Eventuale personale dipendente Eventuali lavoratori autonomi n. n. n. Data Il Presidente (o il legale rappresentante) 05E_08M_01iscrizione_2 pag. 6 Aggiornato al

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