Sanità e federalismo fiscale. Maria Flavia Ambrosanio

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1 Sanità fdralismo fiscal Maria Flavia Ambrosanio Qusto contributo illustra l voluzion dlla spsa sanitaria a livllo rgional i principali fattori ch l hanno dtrminata, l diffrnz, talvolta anch profond, ch si rgistrano tra l rgioni. Esamina, infin, i problmi lgati al suo finanziamnto, dagli anni '80 ai nostri giorni, indicando i nodi ch dovrà scioglir la rcnt Dlga al Govrno in matria di fdralismo fiscal, in attuazion dll articolo 119 dlla Costituzion. Introduzion Ngli ultimi anni il tma dl fdralismo fiscal, in particolar dll attuazion dll art. 119 dl nuovo Titolo V dlla Costituzion, ha assunto un ruolo di rilivo non solo nl dibattito politico, ma anch tra gli studiosi di conomia pubblica. L attual Govrno si è impgnato in tal snso, con il Disgno di Lgg n Dlga al Govrno in matria di fdralismo fiscal, in attuazion dll articolo 119 dlla Costituzion, rcntmnt approvato dal Snato. Il nodo dlla qustion riguarda principalmnt l fonti di finanziamnto ch saranno attribuit ai divrsi livlli di Govrno dcntrati (rgioni, provinc, comuni) il grado di prquazion tra l ar dl pas, in altri trmini il grado di uniformità o diffrnziazion nll offrta di srvizi ai cittadini. S si considra ch la sanità è la principal funzion ch svolgono l rgioni, non sorprnd ch la discussion sul fdralismo fiscal si intrcci con il dibattito sull organizzazion il finanziamnto dll offrta di srvizi sanitari. L pagin ch sguono illustrano innanzitutto, a grandi lin, l voluzion dlla spsa sanitaria in una prospttiva di lungo priodo, in modo da fornir al lttor un quadro di rifrimnto gnral. Si soffrmano poi sui diffrnziali intrrgionali, sia in mrito alla spsa sia ad alcuni indicatori di produzion di costo di srvizi sanitari. Discutono, infin, gli obittivi i contnuti dl richiamato Disgno di Lgg dlga, dal punto di vista di possibili fftti nll ambito dl sttor sanitario. La spsa sanitaria nl lungo priodo La spsa pr i srvizi sanitari occupa un pso rilvant all intrno dlla spsa pubblica complssiva, dlla qual attualmnt rapprsnta una quota comprsa fra il 13 il 14%, scondo un trnd crscnt ngli ultimi 10 anni (Fig. 1). Maria Flavia Ambrosanio Scinza dll Finanz Univrsità Cattolica di Milano 15

2 Fig. 1 Spsa sanitaria in % dlla spsa pubblica total Font: laborazioni su dati ISTAT, Spsa dll Amministrazioni pubblich pr funzion, Analogo andamnto mostra la quota dlla spsa in rapporto al PIL (Prodotto Intrno Lordo), pari più o mno al 5% vrso la mtà dgli anni '80 a poco mno dl 7% nl La crscita dlla spsa pubblica è stata accompagnata anch da un aumnto dll risors privat, ovvro sps ffttuat dirttamnt dall famigli, dstinat alla sanità, 1% dl PIL nl 1985 il 2% dl PIL ngli ultimi anni (Fig. 2). Fig. 2 Spsa sanitaria pubblica privata (in % dl PIL) Font: laborazioni su dati ISTAT Ministro dlla Salut. 16 La spsa pro capit è passata da poco mno di 400 uro nl 1985 a circa nl 2007 (Fig. 3).

3 Fig. 3 Spsa pro capit (in uro) Font: laborazioni su dati dlla Rlazion gnral sulla situazion conomica dl pas, anni vari. La tndnza, quasi costant, alla crscita dlla spsa sanitaria nl lungo priodo non è un fnomno tipicamnt italiano, ma ha riguardato più o mno marcatamnt la gran part di pasi sviluppati (Tab. 1) trova giustificazion in una moltplicità di fattori, ch riguardano sia il lato dlla domanda sia il lato dll offrta di srvizi sanitari. Pr ciò ch concrn la domanda, in una prospttiva di lungo priodo, i fattori rilvanti possono ssr sinttizzati com sgu: a) il procsso di aumnto dl rddito sprimntato dai pasi occidntali; in un crto snso i srvizi sanitari possono ssr considrati com un bn suprior, la cui domanda aumnta in misura più ch proporzional all aumnto dl rddito, il ch fa crscr il numro dll prstazioni pro capit rogat; b) il procsso di invcchiamnto dlla popolazion; è, infatti, gnralmnt riconosciuto ch la fascia più anziana dlla popolazion consuma srvizi sanitari in proporzion molto più alta risptto ai più giovani, prtanto ogni mutamnto dlla struttura dmografica dlla popolazion ch tnd ad accrscr il pso dgli anziani si traduc in un incrmnto di consumi di srvizi sanitari; c) l stnsion dlla coprtura sanitaria pubblica, sia pr l aumnto dlla quota di popolazion coprta sia pr la crscita dlla prcntual di sps sanitari individuali pagat dai sistmi pubblici di assicurazion sanitaria. Pr quanto riguarda il lato dll offrta, i principali fattori possono ssr individuati: a) nll innovazioni tcnologich - nuovi farmaci, apparcchiatur diagnostich traputich, procdur protocolli - ch hanno contribuito a migliorar l possibilità di trattamnto di molt malatti, ma spsso a costi crscnti; b) nll incrmnto dll offrta fisica di struttur sanitari nll aumnto dl numro di mdici risptto alla popolazion; c) nlla crscita di przzi rlativi di srvizi sanitari, ch in quasi tutti i pasi occidntali è stata più rapida dl dflator dl PIL, con una tndnza ch - anch a parità di quantità consumat - porta automaticamnt all incrmnto dlla quota dlla spsa sanitaria sul rddito. 17

4 Tab. 1 Spsa sanitaria pubblica in % dl PIL Pasi Austria 6,1 7 7,5 7,7 Canada 6,6 6,4 6,2 7 Danimarca 6,9 6,7 6,8 8 Finlandia 6,2 5,7 5,1 6,2 Francia 6,4 8,3 8 8,8 Grmania 6,3 8,2 8,2 8,1 Grcia 3,5 4,5 4,7 5,6 Italia 6,1 5,1 6 6,9 Giappon 4,6 5,7 6,2 6,5 Norvgia 6,3 6,6 6,9 7,3 Portogallo 3,8 4,9 6,4 7,2 Spagna 5,1 5,4 5,2 6 Svzia 7,4 6,9 7 7,5 Svizzra 4,3 5,2 5,7 6,8 Rgno Unito 5 5,8 5,8 7,3 Stati Uniti 4,7 6 5,8 7 Font: laborazioni su dati da OECD Halth Data Sull voluzion dlla spsa sanitaria hanno poi influito l sclt di Govrni, ch, già ngli anni '80 soprattutto ni primi anni '90, con l obittivo più gnral di ridurr il disavanzo pubblico, sono stati indotti a introdurr mccanismi di controllo dlla spsa, nl tntativo di stabilizzarn la quota sul PIL. Qusto spiga, pr smpio, il rallntamnto dlla crscita dlla spsa in Italia nlla prima mtà dgli anni '90. Dal confronto intrnazional mrg anch ch il nostro pas dstina alla sanità una quantità di risors pubblich infrior a molti altri pasi uropi. S si guarda alla composizion dlla spsa sanitaria (Tab. 2), sono intrvnuti alcuni mutamnti nll arco dgli ultimi vnt anni. La componnt più rilvant, pr quanto dcrscnt, è smpr costituita dalla spsa pr il prsonal, ch attualmnt assorb circa un trzo dlla spsa complssiva, sguita dagli acquisti di bni srvizi (acquisto di bni, srvizi in appalto a trzi, sps Tab. 2 Composizion prcntual dlla spsa sanitaria pubblica 18 Catgori di spsa Prsonal 40,9 42,5 33,1 Bni srvizi 17,7 19,3 28,9 Mdicina gnral convnzionata 6,7 6 5,9 Farmacutica convnzionata 17,8 10,7 11,4 Ospdalira accrditata 10 11,4 8,6 Spcialistica convnzionata accrditata 4,4 2,6 3,5 Altr sps 2,5 7,5 8,6 Total Font: laborazioni su dati da Rlazion gnral sulla situazion conomica dl pas, anni vari.

5 amministrativ gnrali). È da sgnalar la riduzion dl pso dlla spsa farmacutica, sulla qual hanno influito i provvdimnti posti in ssr dal lgislator, a partir dalla mtà dgli anni '80, anch sotto forma di maggior compartcipazion alla spsa da part di cittadini. I diffrnziali rgionali Il ruolo dll rgioni in ambito sanitario divnta rilvant a partir dalla mtà dgli anni '70. Dal 1 gnnaio 1975, all rgioni vngono confrit l funzioni di programmazion controllo dll assistnza ospdalira; dal 1978, con la sopprssion dgli nti mutualistici l istituzion dl SSN (Srvizio Sanitario Nazional), l comptnz dll rgioni si stndono anch agli altri srvizi sanitari. Da allora la sanità è la principal funzion di spsa dll rgioni, ch assorb, in mdia, il 75-80% dll intro bilancio. Pr mglio comprndr l attual dibattito su fdralismo sanità, il punto di partnza non può ch ssr l analisi, sia pur a grandi lin, dll diffrnz ch sussistono tra qulli ch possono ssr dfiniti i sistmi sanitari rgionali. Quanto spndono l divrs rgioni? C è omognità nlla composizion dlla spsa? Quanta variabilità si ossrva nl costo di produzion di divrsi srvizi sanitari? Qual è la dotazion di risors? Si è ricordato sopra ch la spsa pubblica pro capit pr la sanità nl 2007 è risultata pari a uro. Qusto è il dato mdio italiano, ch nascond diffrnz, talvolta anch notvoli, tra l divrs rgioni (Tab. 3). S si considrano l rgioni a statuto ordinario, a cczion di Lazio, Abruzzo Molis, qull dl Sud si collocano al di sotto dlla mdia. La Calabria si distingu pr il livllo più basso di spsa, con uro pro capit. Al di sotto dlla mdia si collocano anch du ricch rgioni dl Nord, il Vnto la Lombardia, rispttivamnt con uro pro capit. Il Lazio è la rgion con il livllo più lvato, pari a uro. L rgioni a statuto spcial dl Nord si posizionano sopra la mdia nazional spicca la provincia autonoma di Bolzano con una spsa pro capit di bn uro (471 uro in più dlla mdia nazional). S si scludono l rgioni a statuto spcial, la spsa pro capit mdia scnd a uro, dunqu, si riducono anch l diffrnz risptto alla mdia dll rgioni a statuto ordinario. 1 Da dov hanno origin qust divrsità? Ess rispcchiano snza dubbio l diffrnz nlla struttura dmografica dlla popolazion, dato ch l indic di vcchiaia è al Sud molto più basso ch al Cntro al Nord, quindi, ni bisogni di srvizi sanitari; riflttono il divrso contsto socio-conomico, con il Sud molto più povro con più lvati tassi di disoccupazion; risntono dll sclt 1 Qusti valori di spsa pro capit non coincidono con la spsa pro capit pr i rsidnti in una crta rgion; occorr, infatti, tnr conto dlla mobilità intrrgional, ovvro dl saldo migratorio tra i rsidnti in una rgion curati in un altra rgion i cittadini di altr rgioni curati nlla rgion considrata. Ma i dati corrtti pr la mobilità non cambiano nlla sostanza il quadro dscritto. 19

6 organizzativ dll divrs modalità di rogazion dll prstazioni sanitari; dipndono anch dal pso dlla storia, ovvro dl passato ch, con l autonomia finanziaria dgli nti ospdaliri, avva dtrminato maggiori srvizi maggiori sps nll rgioni dl Nord. Tab. 3 Spsa sanitaria pr rgion, anno 2007 (uro pro capit) Rgioni Spsa pro capit Diffrnza risptto alla mdia P. A. di Bolzano Vall d Aosta Lazio Molis Liguria P. A. di Trnto Emilia Romagna Friuli Vnzia Giulia Pimont Toscana Abruzzo ITALIA Vnto Umbria Lombardia March Campania Sicilia Puglia Basilicata Sardgna Calabria Font: Rlazion gnral sulla situazion conomica dl pas, S si considra la composizion dlla spsa, ovvro l importanza rlativa dll divrs catgori, si ossrva (Tab. 4), in primo luogo, ch quasi tutt l rgioni, siano ss a statuto ordinario o a statuto spcial, riflttono il dato nazional, ovvro l principali componnti sono costituit dalla spsa pr il prsonal, dalla spsa pr l acquisto di bni srvizi dalla spsa farmacutica convnzionata. C è, tuttavia, una crta variabilità, a volt anch rilvant, tra l divrs rgioni. In rlazion alla spsa pr il prsonal, Lazio Lombardia rgistrano l quot mno lvat (rispttivamnt il 27,5% il 28,2% dlla spsa complssiva), mntr i valori più lvati sono appannaggio dlla provincia autonoma di Bolzano dlla Vall d Aosta (rispttivamnt il 45,2% il 40,7% dlla spsa complssiva). Tali diffrnz drivano da una moltplicità di fattori, principalmnt dalla divrsa composizion dl prsonal (maggior è l incidnza dl prsonal mdico, maggior è il costo dl prsonal), dall sistnza di intgra-

7 zioni salariali particolarmnt gnros (com smbra avvnir nll rgioni a statuto spcial dl Nord), dal ricorso a struttur convnzionat in sostituzion dll rogazion dirtta di prstazioni. Tab. 4 Composizion dlla spsa sanitaria pr rgion, anno 2007 Rgioni Prsonal Bni srvizi Mdicina gnral convnzionata Farmacutica convnzionata Spcialistica Ospdalira accrditata Pimont 34,3 30,7 5,5 10,1 2,7 6,5 10,3 100 Vall d Aosta 40,7 34 4,8 9,1 3,2 3,3 4,9 100 Lombardia 28,2 28,7 5,4 10 3,7 13,1 10,8 100 P. A. di Bolzano 45,2 27,1 4,2 5,7 0,5 2 15,4 100 P. A. di Trnto 36,2 28,7 5,3 8,4 1,4 5,4 14,6 100 Vnto 30,2 34,5 5,5 9,4 3,7 6,4 10,2 100 Friuli Vnzia Giulia 39,3 34,2 5,4 10,6 1,6 2,1 6,7 100 Liguria 34,4 32,8 4,6 11,2 1,9 6,9 8,1 100 Emilia Romagna 34,4 33,4 5,3 9,9 2 7,2 7,8 100 Toscana 36 36,7 5,9 10,2 1,9 3, Umbria 37 35,4 5,5 11 0,8 2,6 7,7 100 March 36,8 32,9 6,2 11,8 1,5 3,5 7,4 100 Lazio 27,5 28,4 5,1 12,3 4,2 15 7,4 100 Abruzzo 31,7 30,5 6,5 11,6 2 8,1 9,5 100 Molis 33,5 28,3 7,3 10,3 3,5 9,9 7,2 100 Campania 32,6 27,8 6,7 11,6 6,4 7,5 7,4 100 Puglia 29,8 29,1 5,9 12,5 3,2 11,9 7,5 100 Basilicata 36,2 31,9 8,2 11,5 1,7 0,4 10,1 100 Calabria 37,4 24,7 6,9 15,7 3 5,9 6,4 100 Sicilia 34,5 25,6 6,5 13,7 5,8 8,3 5,6 100 Sardgna 37,9 29,7 6,7 12,6 3,3 3,7 6,1 100 ITALIA 33,1 28,9 5,9 11,4 3,5 8,6 8,6 100 Font: Rlazion gnral sulla situazion conomica dl pas, Altr Total In mrito agli acquisti di bni srvizi, si va da un minimo dl 24,7% dlla spsa total in Calabria a un massimo dl 36,7% in Toscana; mdiamnt qusta componnt di spsa è più lvata al Nord ch al Sud. In qusto caso, l diffrnz intrrgionali riflttono probabilmnt, tra l altr cos, l divrs modalità di rogazion di farmaci (la distribuzion dirtta di farmaci è praticata al Nord molto più ch al Sud la spsa rlativa è inclusa tra gli acquisti di bni srvizi). In modo spcular, la spsa pr l assistnza farmacutica assorb una quota più rilvant nll rgioni dl Sud, soprattutto Puglia, Calabria, Sicilia Sardgna. Sulla spsa farmacutica potrbbro avr influito anch l sclt di Govrni rgionali sull ntità dlla compartcipazion alla spsa da part di cittadini. 21

8 La variabilità più consistnt riguarda l sps pr l assistnza ospdalira accrditata, ch raggiungono il 15% dlla spsa complssiva nl Lazio, sguito dalla Lombardia con il 13,1% dalla Puglia, con l 11,9%, a front di una mdia nazional dll 8,6%; qusti valori riflttono vidntmnt il maggior ricorso alla produzion d rogazion di srvizi da part di struttur privat accrditat. All strmo opposto si collocano rgioni com la Basilicata, la provincia autonoma di Bolzano il Friuli Vnzia Giulia, con quot comprs tra lo 0,4% il 2,1%. Minor variabilità prsnta, invc, la spsa pr la mdicina gnral convnzionata, ch comprnd l prstazioni di mdici di bas di pdiatri di libra sclta di srvizi di guardia mdica. L diffrnz ni livlli nlla composizion dlla spsa possono ssr mglio comprs s si considrano l diffrnz ni costi di produzion di srvizi sanitari. A puro titolo di smpio, poiché l ultim informazioni disponibili risalgono a qualch anno fa, la Tab. 5 illustra il costo di alcuni srvizi sanitari nll divrs rgioni, 2 nll ambito dll prstazioni ch rintrano ni Livlli Essnziali di Assistnza. Tab. 5 Costo di alcuni srvizi sanitari nll ambito di LEA, anno 2002 Rgioni Costo pro capit assistnza ospdalira Costo mdio pr dimsso Costo pro capit assistnza di bas Costo pro capit assistnza farmacutica Costo pro capit assistnza spcialistica ambulatorial Pimont Vall d Aosta Lombardia P.A. di Bolzano 908 n.d P.A. di Trnto Vnto Friuli Vnzia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria March Lazio Abruzzo 713 n.d Molis Campania Puglia Basilicata Calabria 649 n.d Sicilia 669 n.d Sardgna ITALIA Font: Monitor, n Tali informazioni sono tratt da una ricognizion sprimntal, da part dll Agnzia sui srvizi sanitari rgionali, di dati sui costi sostnuti dall rgioni nll ambito di LEA (Livlli Essnziali di Assistnza). Non sono informazioni prcis, ma forniscono una buona ida dll diffrnz tra l divrs rgioni.

9 Il costo pro capit pr l assistnza ospdalira è comprso tra un minimo di 608 uro in Emilia Romagna un massimo di 908 uro nlla provincia autonoma di Bolzano; il costo mdio di un pazint dimsso varia dai uro in Puglia ai uro in Vall d Aosta. S si considra l assistnza di bas, il costo minimo, pari a 71 uro, si rgistra in Friuli Vnzia Giulia qullo massimo, pari a 103 uro, in Calabria. Il costo dll assistnza farmacutica va dai 142 uro di Bolzano ai 253 uro dlla Liguria. Sono tant l variabili ch spigano qust diffrnz, dal tasso di ospdalizzazion al numro di posti ltto, dalla complssità di casi trattati al rapporto tra mdici popolazion rsidnt, dall modalità di rogazion di farmaci al numro di rictt pr pazint. Tab. 6 Alcuni indicatori nll ambito di srvizi ospdaliri, anno 2005 Rgioni Posti ltto pubblici privati accrditati pr abitanti Giornat di dgnza pr unità di prsonal Giornat di dgnza totali pr abitanti % giornat in Day hospital Pimont 3, ,5 Vall d Aosta 3, ,2 Lombardia ,1 P.A. di Bolzano 4, ,3 P.A. di Trnto 4, ,8 Vnto 3, ,6 Friuli Vnzia Giulia 3, ,6 Liguria ,6 Emilia Romagna 4, ,8 Toscana 3, ,3 Umbria 3, ,7 March 3, ,5 Lazio 4, ,7 Abruzzo 4, ,4 Molis 5, ,8 Campania 3, ,9 Puglia 3, ,4 Basilicata 3, ,3 Calabria 3, ,7 Sicilia 3, ,6 Sardgna 4, ITALIA 3, ,1 Font: Annuario SSN, ISTAT, Rapporto SDO. La Tab. 6 contin qualch informazion su alcun di qust variabili, con rifrimnto al Pr ciò ch concrn il numro di posti ltto pr mill abitanti, nonostant la rgolamntazion vignt a livllo nazional, si riscontra una crta variabilità tra l divrs rgioni; a front di una mdia dl 4 pr mill, il Molis ha 5,21 posti ltto pr mill abitanti, mntr l Umbria solo 3,1. L giornat di dgnza pr unità di prsonal impigato sono mdiamnt più lvat nll rgioni dl Sud; l oltr 140 giornat di Abruzzo Molis si confrontano 23

10 con l 87 dlla provincia di Bolzano. L giornat di dgnza in rapporto alla popolazion sono una misura dl tasso di ospdalizzazion, pr il qual si riscontra una variabilità molto accntuata fra l divrs rgioni; a front dlla mdia nazional pari a giornat pr mill abitanti, il Lazio n rgistra la Basilicata solo 944. Analogh diffrnz valgono pr la prcntual di giornat in Day hospital; l quot più rilvanti si ossrvano in Liguria in Sicilia, qull più bass Puglia a Bolzano. L prcdnti considrazioni mostrano con sufficint chiarzza ch il panorama di sistmi sanitari rgionali si prsnta molto varigato, sotto divrsi profili. L diffrnz ni livlli di spsa pro capit si accompagnano a diffrnz nlla dotazion di struttur fisich, nll modalità di organizzazion di srvizi di rogazion dll prstazioni. È, inoltr, risaputo ch diffrnz anch profond sussistono dal punto di vista dlla qualità di srvizi rogati ai cittadini, anch a parità di spsa, sia tra l divrs rgioni sia tra divrs struttur appartnnti a una stssa ara o rgion. Ma non è qusta la sd pr tali valutazioni. Si vuol solo sottolinar ch non ncssariamnt una maggior spsa è associata a un srvizio di qualità più lvata; potrbb anch ssr in part il frutto di infficinz sprchi nlla gstion dll risors. Parimnti, una spsa infrior non è smpr indicator di maggior fficinza, ma potrbb ssr ricondotta a una minor quantità qualità di srvizi offrti. Com si vdrà più avanti, l liminazion dgli sprchi il raggiungimnto di livlli adguati di fficinza sono tra gli obittivi dl Disgno di Lgg dlga sul fdralismo fiscal cui si è fatto cnno. Finanziamnto dlla spsa sanitaria fdralismo fiscal 3 La toria dl fdralismo fiscal suggrisc ch, pr il buon funzionamnto di un sistma dcntrato, l autonomia sull dcisioni di spsa dovrbb ssr sorrtta dall autonomia dll fonti di finanziamnto. L autonomia impositiva, nl snso di disponibilità di ntrat propri, confrisc infatti ai Govrni dcntrati capacità di controllo di flussi di ntrata, in modo da prvdr con sufficint crtzza l voluzion dll ntrat, dunqu, pianificar i programmi di spsa; consnt ai govrni locali di aumntar o ridurr la prssion tributaria, assumndosn in pino la rsponsabilità ni confronti di cittadini; prmtt di stabilir un più strtto collgamnto tra ntrat sps pr i bni srvizi pubblici offrti, prsrvando l quilibrio di bilancio. In Italia, al contrario, si è affrmato il modllo cosiddtto dlla finanza drivata, pr cui i govrni dcntrati traggono l loro fonti di finanziamnto 24 3 D ora in avanti si fa rifrimnto all sol rgioni a statuto ordinario, in quanto il finanziamnto pr la sanità dll rgioni a statuto spcial dll provinc autonom è rgolato da apposit norm, in virtù dlla loro maggior autonomia tributaria.

11 prvalntmnt da trasfrimnti a carico dl bilancio dllo Stato. Un caso mblmatico è proprio qullo dlla sanità. Il procsso di dcntramnto dll rsponsabilità di spsa all rgioni in matria di sanità, attuato ngli anni '70, non si è accompagnato a un analogo procsso sul front dl finanziamnto, su qust basi, la storia dl finanziamnto dlla sanità nl nostro pas appar tormntata complssa, pina di numrosi tntativi di riforma, ma ancora irrisolta. Quali i problmi? Essnzialmnt du: la quantificazion dll risors da dstinar complssivamnt alla sanità i critri di distribuzion di qust risors tra l divrs rgioni. Pr ciò ch concrn la prima qustion, un problma struttural dl finanziamnto dll sps pr la sanità in Italia riguarda la sistmatica insufficinza dll risors stanziat x ant dal Govrno cntral (a grandi lin pari alla spsa storica, con qualch mccanismo di rivalutazion) risptto ai fabbisogni di finanziamnto dl sttor. Il Govrno cntral si è trovato nlla scomoda condizion di dovr garantir il finanziamnto di srvizi sanitari, al tmpo stsso, di controllar la dinamica dlla spsa, al fin di ridurr il disavanzo pubblico. Il risultato è stato il bn noto fnomno di disavanzi sommrsi, ripianati a postriori con ultriori rilvanti onri a carico dl bilancio statal, scondo un sistma di rimborso a piè di lista, in un quadro spsso di drsponsabilizzazion di gstori locali di srvizi di accsa contrattazion tra Stato rgioni sull ammontar dll risors. La Fig. 4 illustra il problma. Anch ngli anni più rcnti il comparto dlla sanità ha prodotto disavanzi comprsi tra lo 0,2% lo 0,4% dl PIL. Fig. 4 Disavanzi sanitari (in % dl PIL) Analoghi, s non più accsi, conflitti tra Stato rgioni tra rgioni si sono sviluppati in mrito ai critri di ripartizion dll risors tra l rgioni, tant volt modificati nl corso dgli anni, anch s la lgg istitutiva dl SSN indicava ch dovssro ssr distribuit «... sulla bas di indici di standard [...] ch dvono tndr a garantir i livlli di prstazioni sanitari [...] in modo uniform 25

12 su tutto il trritorio nazional, liminando progrssivamnt l diffrnz strutturali di prstazioni tra l rgioni» (art. 51, L. 833/1978). Nlla raltà di fatti, la ripartizion dll risors è avvnuta principalmnt sulla bas dlla spsa storica, corrtta con qualch indicator di bisogno, pr cui chi, pr qualch ragion, avva spso di più nl passato d ra riuscito a strappar maggiori risors, si trovava poi a ssr avvantaggiato risptto agli altri anch nl futuro. La situazion non cambia, nlla sostanza, nanch nl corso dgli anni '90, quando si modifica il quadro di rifrimnto dlla finanza rgional a sguito dll acclrazion subita dal procsso di dcntramnto (soprattutto amministrativo, con l Lggi Bassanini) aumntano i margini di autonomia tributaria dll rgioni. Si assist dapprima alla riduzion di trasfrimnti rariali, sostituiti nl 1993 dai contributi sanitari dall tass automobilistich; nl 1995 vngono istituiti la compartcipazion rgional all accisa sull bnzin il tributo spcial sui rifiuti; nl 1998 vngono introdott l IRAP l addizional rgional all IRPEF aboliti i contributi sanitari. È in qusto contsto ch si insrisc il primo tntativo di attuazion dl fdralismo fiscal, con l obittivo gnral di dar una soluzion dfinitiva al problma dl finanziamnto dll attività dll rgioni a statuto ordinario, con il Dcrto Lgislativo 56/2000, Disposizioni in matria di fdralismo fiscal. A tal fin, il D.L. 56/2000 disponva l abolizion di trasfrimnti dal bilancio dllo Stato all rgioni, principalmnt qulli dl fondo sanitario nazional, la loro sostituzion con una compartcipazion al gttito dll IVA, com è avvnuto in altri pasi uropi. Disponva, inoltr, l abolizion di vincoli di dstinazion sull risors attribuit all rgioni, la costituzion di un fondo prquativo, da rdistribuir sulla bas di paramtri oggttivi, quali la popolazion rsidnt, la capacità fiscal (ovvro la capacità di raccoglir gttito sul proprio trritorio) la dimnsion gografica, nonché il fabbisogno di spsa sanitaria. 4 Qusto sistma di finanziamnto avrbb consntito maggiori possibilità di controllo dll voluzion dlla spsa sanitaria, nl snso ch l risors a ssa dstinat sarbbro crsciut annualmnt in modo automatico con la crscita dl gttito dll IVA, fatta salva la possibilità di adguar l aliquota dlla compartcipazion. In scondo luogo, avrbb introdotto un sistma automatico di prquazion, con l obittivo di colmar l disparità di capacità fiscal tra l divrs rgioni, riducndo i diffrnziali nl gttito pro capit di tributi propri. Il passaggio al nuovo modllo di finanziamnto sarbb stato opportunamnt gradual. Nl 2001, l anno di transizion dal vcchio al nuovo rgim di 26 4 Più in dttaglio, il dcrto prvdva: 1) l abolizion, a dcorrr dal 2001, di trasfrimnti rariali a favor dll rgioni a statuto ordinario, a sclusion di qulli dstinati a finanziar intrvnti nl sttor dll calamità naturali di qulli a spcifica dstinazion pr intrvnti di rilvant intrss nazional; 2) la loro sostituzion con l aumnto dll addizional rgional all IRPEF (dallo 0,5% allo 0,9% con contstual riduzion dll aliquot rariali, in modo da mantnr inaltrato il gttito complssivo dll IRPEF) dll aliquota di compartcipazion rgional all accisa sulla bnzina, con una compartcipazion rgional all IVA, in una quota dl gttito nazional tal da compnsar l ammontar di trasfrimnti sopprssi non coprto dagli aumnti dll IRPEF dll accisa sulla bnzina; 3) l istituzion di un fondo prquativo nazional - alimntato da una part dl gttito dlla compartcipazion all IVA - da rdistribuir sulla bas di paramtri rifriti alla popolazion rsidnt, alla capacità fiscal, ai fabbisogni sanitari alla dimnsion gografica.

13 finanziamnto, l aliquota di compartcipazion all IVA sarbb stata dtrminata in modo da garantir all rgioni un ammontar di risors sattamnt pari ai trasfrimnti aboliti. Succssivamnt, l risors complssiv dll rgioni sarbbro crsciut automaticamnt con il gttito dll IVA dgli altri tributi rgionali. A partir dal 2002, con una fas di transizion dlla durata di dodici anni, il gttito dlla compartcipazion all IVA sarbb stato ripartito tra l rgioni, in modo da prquar sulla bas dl critrio dl fabbisogno (dunqu una prquazion dl 100%) soltanto la spsa sanitaria, pr vitar disparità trritoriali nll rogazion di Livlli Essnziali di Assistnza. 5 Il modllo proposto dal D.L. 56/2000 avva infin anch il vantaggio di salvaguardar l autonomia finanziaria dll rgioni, lasciando a ciascuna la librtà di agir sui tributi propri, anch pr finanziar livlli di spsa più lvati. Ma il Dcrto Lgislativo 56/2000 non ha mai trovato applicazion concrta pr divrs ragioni, sia di ordin tcnico sia di natura politica. Ancora una volta, i problmi più rilvanti riguardano l satta quantificazion dl fabbisogno pr il finanziamnto dlla spsa sanitaria, stant qullo ch si potrbb dfinir il divario storico tra prvisioni di spsa sps ffttiv, i conflitti tra l rgioni pr la ripartizion dll risors. L disposizioni dl D.L. 56/2000 vngono in pratica ignorat dai vari accordi tra Stato rgioni, ch danno vita a un continuo procsso di contrattazion adguamnto dll risors pr la sanità (il dcrto vin prima sospso poi dfinitivamnt msso da part). Nl 2001 si assist a un altra tappa important vrso l attuazion dl fdralismo fiscal. Arriva la riforma costituzional, con l approvazion dl nuovo Titolo V, la riallocazion dll funzioni lgislativ tra i divrsi livlli di Govrno (art. 117) la ridfinizion dll modalità di finanziamnto di Govrni dcntrati (art. 119). Quali implicazioni pr la sanità? La sanità rintra tra l funzioni di comptnza sclusiva dll rgioni, 6 ma nll ambito di limiti posti dalla ltt. m) dl 2 comma dll art. 117, ch risrva allo Stato la comptnza sclusiva in matria di dtrminazion di livlli ssnziali dll prstazioni concrnnti i diritti civili sociali, una norma di dfinizion trasvrsal di diritti di cittadinanza, ch può vincolar l oprato dll rgioni anch nll ara dll funzioni sclusiv (non solo la sanità, ma anch l istruzion l assistnza). Il lgislator ha in altri trmini introdotto di vincoli finalizzati a garantir, in alcuni ambiti rilvanti, parità di trattamnto di cittadini su tutto il trritorio nazional. Sotto il profilo dl finanziamnto, l art. 119 stabilisc ch gli nti dcntrati hanno autonomia finanziaria di ntrata di spsa, hanno risors autonom, stabiliscono applicano tributi d ntrat 5 Il rsto dll risors sarbb stato, invc, distribuito in modo da attuar una prquazion dl 90% dll capacità fiscali ( quindi dll capacità potnziali di spsa), una prquazion dl 70% di costi connssi con la dimnsion dll rgioni. In particolar, pr il 2002 l risors sarbbro stat distribuit il 95% su bas storica il 5% con formula prquativa; pr il 2003 il 90% su bas storica il 10% con formula prquativa; pr il 2004 l 81% su bas storica il 19% con formula prquativa; pr il 2005 il 72% su bas storica il 28% con formula prquativa. 6 In particolar, l art. 117 prvd tr diffrnti rgimi di comptnz: comptnza sclusiva dllo Stato (su un insim di matri, lncat nl comma 2); comptnza concorrnt, su un insim di matri pr l quali all rgioni è attribuita la potstà lgislativa, ma allo Stato è risrvata la dtrminazion lgislativa di principi fondamntali (comma 3); comptnza sclusiva dll rgioni, su tutt l altr matri. 27

14 propri, dispongono di compartcipazioni al gttito di tributi rariali rifribili al loro trritorio. Prvd anch l istituzion di un fondo prquativo, snza alcun vincolo di dstinazion, da distribuir fra i trritori con minor capacità fiscal pr abitant. A distanza di otto anni, dopo una sri di tntativi falliti, l art. 119 rsta inattuato, pr ragioni di natura sostanzialmnt politica, val a dir la mancanza di accordo sul modllo di fdralismo ch si vuol costruir, soprattutto pr ciò ch riguarda il tipo l ntità dlla prquazion tra l divrs rgioni, quindi, il grado di diffrnziazion ammsso ni livlli di srvizi offrti dall divrs rgioni. Il problma dlla prquazion non è banal in un pas, com il nostro, carattrizzato da forti divari di rddito, dunqu, di capacità fiscal tra l divrs rgioni (a parità di altr condizioni, minor è il rddito complssivamnt prodotto, minori sono l basi imponibili minor è il gttito raccolto). In molt rgioni dl Sud, il PIL pro capit è circa la mtà ch in Lombardia, è molto lvata l incidnza dlla povrtà bn più basso dlla mdia il tasso di occupazion. Di consgunza, è anch molto più basso il gttito pro capit di tributi propri rgionali (Tab. 7 Fig. 5). Tab. 7 Indicatori socio-conomici pr rgion Rgioni PIL pro capit (migliaia di uro) Incidnza dlla povrtà Tasso di occupazion (%) anni Pimont 26,8 7,1 64 Lombardia 31,6 3,7 65,5 Vnto 28,5 4,5 64,6 Liguria 24,9 5,2 61,1 Emilia Romagna 29,9 2,5 68,4 Toscana 26,7 4,6 63,8 Umbria 22,9 7,3 61,6 March 24,5 5,4 63,5 Lazio 29,3 6,8 58,4 Abruzzo 20,1 11,8 57,2 Molis 17,8 21,5 51,1 Campania 15, ,1 Puglia 15,9 19,4 44,4 Basilicata 16,9 24,5 49,3 Calabria 15,8 23,3 44,6 ITALIA 24,4 11,1 57,5 Fino a oggi il divario tra sps d ntrat propri è stato coprto dai trasfrimnti statali, ch hanno appunto avuto lo scopo di sopprir all insufficinza di ntrat propri dll rgioni più povr. 28

15 Fig. 5 Tributi propri pro capit, 2005 È, d altra part, insito in un sistma dcntrato un crto grado di disuguaglianza nlla tipologia, qualità quantità di srvizi offrti ai cittadini, l uniformità ssndo carattristica propria di sistmi accntrati. Prospttiv futur Quali scnari si prospttano dunqu pr il futuro? Com vngono affrontati qusti problmi dal Disgno di Lgg Dlga al Govrno in matria di fdralismo fiscal, in attuazion dll articolo 119 dlla Costituzion, prsntato dal Ministro Caldroli, rcntmnt approvato dal Snato? Occorr subito dir ch poco accadrà nl brv priodo, prché il provvdimnto lascia (dal momnto dlla sua ntrata in vigor) du anni di tmpo al Govrno pr l manazion di dcrti dlgati di attuazion. Qualch riflssion è, tuttavia, opportuna sull lin guida ch sso indica, pr «sostituir gradualmnt, pr tutti i livlli di govrno, il critrio dlla spsa storica» pr disciplinar «l istituzion d il funzionamnto dl fondo prquativo pr i trritori con minor capacità fiscal pr abitant». Innanzitutto la Dlga prvd l attribuzion di risors autonom a tutti gli nti trritoriali, in modo ch tributi altr ntrat propri, compartcipazioni al gttito di tributi rariali trasfrimnti prquativi (vngono aboliti tutti gli altri trasfrimnti) consntano di finanziar intgralmnt il normal srcizio dll funzioni loro attribuit. I mccanismi di finanziamnto dll rgioni diffriscono, tuttavia, pr l divrs tipologi di spsa. Qull ch rintrano nll ambito dlla ltt. m) dl 2 comma dll art. 117 dlla Costituzion, ovvro l sps ch invstono i diritti fondamntali di cittadinanza (nll quali rintrano sanità, assistnza istruzion) vrrbbro finanziat sulla bas dl fabbisogno; l altr vrrbbro fi- 29

16 nanziat in bas alla capacità fiscal; una trza catgoria è costituita dall sps finanziat con contributi spciali dllo Stato o dll Union uropa. Anch il sistma di prquazion diffrisc pr l divrs tipologi di spsa. Si tratta di un mccanismo di prquazion vrtical, pr cui è lo Stato ch trasfrisc risors agli nti trritoriali più povri o, comunqu, dov maggior è lo squilibrio tra risors fabbisogno di spsa. 7 La Dlga prvd ch ci sia una prquazion total di fabbisogni pr quanto riguarda i livlli ssnziali dll prstazioni, in modo ch ciascuna rgion sia in grado di rogarli ai suoi rsidnti; pr l altr sps, la prquazion avvrrbb invc sulla bas dlla capacità fiscal. L sps pr la sanità sarbbro, quindi, finanziat sulla bas dl fabbisogno, con una prquazion dl 100%. 8 La qustion crucial, sia pr la dtrminazion dll ammontar complssivo dll risors sia pr la prquazion, è la dfinizion dl fabbisogno, ch non si idntifica più con la spsa storica, ma è un fabbisogno standard calcolato in rlazion all rogazion di livlli ssnziali di srvizi, stabiliti con lgg dllo Stato (vntuali sps in ccsso dovrbbro ssr finanziat attravrso risors propri; si prvd, comunqu, un rgim transitorio di almno 5 anni, pr la total rimozion dl critrio dlla spsa storica). Il fabbisogno standard sarbb calcolato tnndo conto di costi standard dll quantità di srvizi rogat ai livlli ssnziali, con l obittivo di individuar l ar di infficinza, quindi, pnalizzar l rgioni mno fficinti in sd di attribuzion di finanziamnti. Ma il lgislator non spcifica ch cosa dbba sattamnt intndrsi pr costo standard, al di là di una gnrica dfinizion, scondo la qual il costo standard «è qullo ch, valorizzando l fficinza l fficacia, costituisc l indicator risptto a cui comparar valutar l azion pubblica» dmanda ai dcrti attuativi la sua dfinizion. 9 Su qusto punto è in corso un vivac dibattito, anch tra gli conomisti. Com si calcola il costo standard? Si considrano l singol prstazioni di livlli ssnziali pr ciascuna si calcola il costo fficint da qui si risal alla dtrminazion dl fabbisogno complssivo di ciascuna rgion? Oppur il costo standard vin intso com il costo mdio dll prstazioni nll rgioni 30 7 Un altrnativa è la prquazion orizzontal, con la qual sono, invc, gli nti dcntrati più ricchi ch trasfriscono dirttamnt risors a qulli più povri. Formalmnt, non sist diffrnza tra l du form di prquazion, nl snso ch i du sistmi possono ssr costruiti in modo da ssr dl tutto quivalnti in trmini di risultati. C è, tuttavia, una diffrnza sul piano politico, prché con un trasfrimnto dirtto tra nti, i flussi finanziari tra trritori divntano più trasparnti ch nl caso di un trasfrimnto dal bilancio statal la maggior trasparnza può rndr più difficil sostnr sul piano politico livlli lvati di prquazion. 8 Più prcisamnt l sps rintranti nll ambito dlla ltt. m) dl 2 comma dll art. 117 sarbbro finanziat con il gttito, valutato ad aliquota bas imponibil uniformi, di tributi rgionali ancora da individuar, dlla risrva di aliquota sull IRPEF o dll addizional rgional all IRPEF dlla compartcipazion rgional all IVA, nonché con quot spcifich dl fondo prquativo, in modo tal da garantir in condizioni di fficinza di appropriatzza su tutto il trritorio nazional il finanziamnto intgral in ciascuna rgion; in via transitoria, sarbbro finanziat anch con il gttito dll IRAP fino alla data dlla sua sostituzion con altr impost. I mzzi di finanziamnto propri sarbbro dtrminati al livllo minimo sufficint a garantir il finanziamnto dl fabbisogno standard in una sola rgion, mntr l altr rgioni farbbro ricorso anch ai trasfrimnti prquativi. 9 Nl provvdimnto è comunqu scritto ch «il Govrno assicura, nlla prdisposizion di dcrti lgislativi, pina collaborazion con l rgioni gli nti locali, anch al fin di condividr la dfinizion di Livlli Essnziali di Assistnza di Livlli Essnziali dll Prstazioni la dtrminazion di costi di fabbisogni standard».

17 ch sono considrat più fficinti? Ma quali sono l rgioni più fficinti: qull ch spndono di mno? Oppur bisognrbb sguir un approccio divrso dalla standardizzazion di costi confrontar i sistmi sanitari rgionali nlla loro intrzza, sulla bas dll risors utilizzat di risultati ottnuti (analisi di bnchmarking)? In altr parol, ci sono rgioni ch, a parità di spsa, producono risultati migliori? Ci sono rgioni ch, a parità di risultati, spndono mno di altr? E, comunqu, sist una banca dati di costi ricavi dll prstazioni dll struttur sanitari affidabil omogna? Sono tutt domand a cui dovranno rispondr i dcrti di attuazion dlla Dlga. Anch da qust smplici considrazioni 10 discnd ch la strada da prcorrr pr la concrta attuazion di un ordinato sistma di fdralismo fiscal è ancora lunga irta di ostacoli ch, giova riptrlo, sono di natura politica, più ch di ordin tcnico. Rifrimnti bibliografici Ambrosanio, M. F., Sanità contnimnto dl dficit pubblico, Quadrni di conomia finanza dl Banco di Sardgna, n. 2, 1996, pp Ambrosanio, M. F., Bordignon, M., Il fdralismo fiscal in Italia: fatti problmi, Ossrvatorio Montario, n. 1, fbbraio 2007, pp Bordignon, M., Giarda, D.P., Riflttndo sul Dcrto 56/2000, Caroppo, M. S., Turati, G., I sistmi sanitari rgionali in Italia. Riflssioni di lungo priodo, Vita Pnsiro, Milano, D Vincnti, C. Incrtzz ambiguità di costi standard'. L smpio dlla Sanità, Dottrina prassi di un fdralismo consapvol, Dossir NENS, novmbr 2008, pp Lvaggi, R., I principali fattori dtrminanti la domanda sanitaria, Salut trritorio, n. 143, pp Non è qusta la sd pr ntrar nl mrito di altri rilvanti problmi, ch mrgono dai contnuti dl disgno di lgg dlga ch rndono l intro scnario ancora più complsso, pr smpio la sclta di tributi da attribuir all rgioni la corrtta misurazion dlla capacità fiscal in ciascuna rgion. 31

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