Fascicolo Informativo. Linea Personal Residenza Principale Italia Prestige Ottobre Piano Sanitario Internazionale

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1 Fascicolo Informativo Linea Personal Residenza Principale Italia Prestige Ottobre 2013 Piano Sanitario Internazionale

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3 Per contattarci Prima di stipulare il contratto leggere attentamente la nota informativa. È possibile in ogni caso contattarci ai seguenti recapiti per ottenere ulteriori informazioni o chiarimenti in merito alle garanzie assicurative descritte nel presente fascicolo informativo. Qualora abbiate bisogno di un trattamento medico e prima di sostenere qualsiasi spesa sanitaria, contattate sempre il nostro Servizio Assistenza, al numero +44 (0) ; gli operatori potranno aiutarvi a comprendere l effettivo ambito di operatività della vostra copertura assicurativa. Guida rapida con informazioni importanti Servizio Assistenza +44 (0) Fax +44 (0) Linea telefonica con servizio di traduzione +44 (0) Disponibile: 24 su 24, 365 giorni l anno. axapppinternational.com Per informazioni su prodotti e assicurazione viaggi. Posta elettronica - Se avete domande riguardo alla membership o desiderate ricevere informazioni su una richiesta di rimborso, potete contattarci tramite un server di posta protetto a axapppinternational.com/members Altri servizi Health at Hand +44 (0) Disponibile: 24 su 24, 365 giorni l anno. Il nostro servizio di informazione sanitaria. Vd. pag. 30. Centro assistenza emergenze +44 (0) Disponibile: 24 su 24, 365 giorni l anno. Linea Telefonica per assistenza medica, dentistica e oculistica +44 (0) Disponibile: 24 su 24, 365 giorni l anno. Per ricevere questo fascicolo informativo o qualunque altro nostro documento in formato cartaceo, audio (CD o nastro) o Braille, ti invitiamo a contattarci.

4 Indice generale delle condizioni di assicurazione 1 Introduzione Copertura assicurativa Tabella degli indennizzi del Piano Sanitario Internazionale Come gestire le prestazioni e presentare una richiesta di rimborso Cosa fare prima di ricevere una cura medica Condizioni mediche preesistenti È prevista la copertura assicurativa per condizioni mediche diagnosticate prima della stipula? Copertura per specifiche tipologie di trattamento La polizza prevede una copertura per trattamenti di tipo preventivo? La polizza prevede la copertura delle cure dentistiche? La polizza prevede la copertura per trattamenti nuovi o di tipo sperimentale? Parto, gravidanza e malattie a trasmissione sessuale Trattamento ricorrente, periodici e a lungo termine La polizza prevede il rimborso per i trattamenti ricorrenti, periodici o a lungo termine? Quale tipo di copertura assicurativa è prevista per i trattamenti psichiatrici? Copertura per trattamento contro il cancro Strutture convenzionate Quali sono gli ospedali convenzionati? Chi viene rimborsato per il trattamento Quali servizi forniti da medici specialisti, specialisti in medicina alternativa e fisioterapisti danno diritto all indennizzo? Le spese per i trattamenti saranno rimborsate per intero? Trattamenti nel Regno Unito Come vengono saldate le fatture delle mie spese mediche nel Regno Unito? Quali sono gli ospedali convenzionati nel Regno Unito? Trattamenti di emergenza all estero Quale tipo di copertura prevede la polizza al di fuori della mia area di copertura? Posso essere rimpatriato nel mio paese di residenza o area per ricevere il trattamento? Health at Hand Garanzie aggiuntive Case Management personale dei casi medici Numero di sicurezza Copertura oculistica Check-up medico Assicurazione viaggio Copertura per invalidità Ulteriori informazioni Quando posso estendere la copertura ad altri contraenti o cambiare la copertura assicurativa? Posso estendere la copertura della polizza al mio bambino appena nato? Come posso pagare il mio premio? Per quale motivo vengono apportati cambiamenti ai miei premi? È prevista l applicazione di una franchigia sulla mia polizza. Come funziona? Reclami e informazioni regolamentari Come usiamo i vostri dati personali Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

5 Diritti e responsabilità legali Glossario Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 3

6 1 Introduzione Il contenuto delle condizioni di assicurazione Nel presente documento sono riportati i termini e le condizioni della copertura assicurativa Piano Sanitario Internazionale. Il presente fascicolo è un documento molto importante in quanto contiene: le garanzie assicurative offerte (sia prestazioni che limitazioni); le modalità di presentazione di una richiesta di rimborso; le modalità attraverso cui la polizza verrà gestita e altri servizi previsti dalla polizza. Nelle presenti condizioni di assicurazione alcuni termini e frasi sono visualizzati in grassetto per indicare che queste assumono un particolare significato medico o legale. Dalla lettura del glossario, è possibile verificare il significato esatto da attribuire a questi termini (pag. 38). Inoltre, quando facciamo riferimento a voi in questo documento, sono da intendersi come contraente ed eventuali familiari nominati nel documento di sottoscrizione dal contraente stesso. I termini noi, ci o nostro fanno riferimento ad AXA PPP International. 4 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

7 2 Copertura assicurativa Si ricorda che le nostre polizze garantiscono le spese sanitarie previste nel contratto sottoscritto come segue. A fronte del pagamento del premio, forniamo una copertura assicurativa conformemente ai termini stabiliti in questa polizza. Si prega di consultare la definizione di polizza nel glossario per ulteriori informazioni sui documenti che compongono la polizza stessa. Visione d insieme del Piano Sanitario Internazionale La polizza Piano Sanitario Internazionale vi offre una copertura per la cura di malattie diagnosticate successivamente alla sottoscrizione. Non garantisce la copertura per cure di malattie preesistenti i cui sintomi vengano riscontrati immediatamente prima della sottoscrizione della polizza. Tuttavia, in caso di sottoscrizione con estensioni specifiche di copertura, si prega di consultare la sezione Condizioni mediche preesistenti per ulteriori dettagli. Sarete assicurati per: trattamenti ospedalieri e in regime di day-hospital e relativi onorari per le visite specialistiche interventi chirurgici senza ricovero trattamenti contro il cancro, inclusa radioterapia e chemioterapia tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) e tomografia ad emissione di positroni (TEP) trattamenti ospedalieri e di day-hospital per disturbi psichiatrici cure dentistiche trattamenti senza ricovero per disturbi psichiatrici costi per cure mediche specialistiche senza ricovero, visite, test diagnostici, fisioterapia e spese per specialisti in medicina alternativa farmaci e medicazioni senza ricovero vaccinazioni copertura per gravidanza e parto naturale copertura per invalidità assicurazione viaggio. Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 5

8 Attenzione: Esclusioni: la vostra polizza non coprirà: Per trattamenti nel Regno Unito, tutti i trattamenti ospedalieri o in regime di day-hospital, TC, RM o TEP o procedure chirurgiche di cataratta non somministrate in ospedale, centro radiologico o struttura riportata nell Elenco degli ospedali del Regno Unito convenzionati. Richieste di rimborso qualora venisse affrontato un viaggio al di fuori della propria area per ricevere trattamenti o se il viaggio è stato intrapreso contro il parere del medico. Le seguenti cure dentistiche: Se non si dispone di opzione aggiuntiva dentistica: controlli di routine Per chi non dispone di opzione aggiuntiva dentistica: pulizia e lucidatura trattamento cosmetico trattamento dentale reso necessario a seguito di una negligenza quali il trattamento di gengiviti o periodontiti. Per maggiori informazioni: Pagina 25 Pagina 28 Pagina 17 I suddetti punti mostrano soltanto alcune delle limitazioni relative alla vostra polizza. Si prega di consultare il presente fascicolo per ulteriori informazioni. Nota bene: Rimborseremo le spese idonee per medici specialisti, specialisti in medicina alternativa o fisioterapisti per il compenso da loro applicato per tale trattamento o qualora il trattamento sia somministrato nel Regno Unito, fino al livello riportato nel programma delle procedure e tariffe. Si prega di consultare le sezioni Chi viene rimborsato per il trattamento e Trattamenti nel Regno Unito del presente fascicolo per ulteriori dettagli. 6 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

9 3 Tabella degli indennizzi del Piano Sanitario Internazionale La tabella di seguito mostra in dettaglio le singole prestazioni della polizza nonché i relativi massimali. Si prega di leggere le tabelle con attenzione, collegando i dettagli alle descrizioni complete delle prestazioni contenute nel presente fascicolo. Avvertenza: prima di avviare qualsiasi trattamento, è necessario mettersi in contatto telefonico con noi, al numero +44 (0) così da ricevere conferma in merito alla copertura assicurativa prevista dalla vostra polizza e alle eventuali limitazioni/o eventuali esclusioni applicate. Nota bene: Valuteremo la vostra richiesta di rimborso in base ai massimali indicati di seguito, nella stessa valuta in cui è stato versato il premio di polizza. Per ulteriori informazioni, consultare la sezione Come gestire le prestazioni e presentare una richiesta di rimborso. Piano Sanitario Internazionale Prestige Indennizzi Massimale unico della polizza. Massimali È previsto il rimborso fino all importo massimo indicato ogni anno per ogni assicurato. Tale importo non si applica ai costi di trasferimento e rimpatrio $ Trattamenti ospedalieri e in regime di day-hospital 1. Spese ospedaliere: ad esempio spese per trattamenti ospedalieri o in regime di day-hospital erogati presso un ospedale, comprese le spese per trattamenti psichiatrici, sistemazione standard, test diagnostici, spese per sala operatoria, fisioterapia, assistenza infermieristica, farmaci e medicazioni e apparecchiature chirurgiche usate dal medico specialista durante l operazione. Nessun limite massimo annuale entro il massimale unico di polizza se il trattamento viene erogato nella propria area (vedi anche punto 3). Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagine 23 e Costo del chirurgo, dell anestesista e del medico. Comprende consulenza pre e postoperatoria in caso di ricovero o in regime di day-hospital, inclusa l assistenza intensiva. Nessun limite massimo annuale entro il massimale unico di polizza se il trattamento viene erogato nella propria area (vedi anche punto 3). Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagine 24 e Trattamento d emergenza negli USA. A copertura di trattamenti di emergenza ospedalieri o trattamenti in day-hospital di una condizione medica emersa improvvisamente quando ci si trova negli Stati Uniti. Nota: quest indennizzo è previsto solo se non si possiede l estensione della copertura assicurativa agli Stati Uniti. Fino a 10 settimane di trattamento in qualsiasi anno fino ad un massimo di Fino a 10 settimane di trattamento in qualsiasi anno fino ad un massimo di Fino a 10 settimane di trattamento in qualsiasi anno fino ad un massimo di $ Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Indennità sostitutiva. Quest indennizzo è riconosciuto per ogni notte di ricovero gratuito e solo se: (i) il ricovero include almeno un trattamento entro le 24:00 (ii) il trattamento ricevuto è gratuito e indennizzabile a termini di polizza. 125 per notte. 100 per notte. 160 $ per notte. Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 7

10 Piano Sanitario Internazionale Prestige Indennizzi 5. Sistemazione dei genitori. Massimali Quest indennizzo è previsto per le spese sostenute da un genitore che stia in ospedale con un figlio minorenne mentre questi riceve un trattamento previsto a termini di polizza. Il minore deve essere assicurato dalla polizza e gli indennizzi previsti tra quelli a suo favore. Rimborso completo se il trattamento è erogato nella tua area (vedi anche punto 3). Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina 23 Consulto e indennizzo diagnostico senza ricovero 6. Procedure chirurgiche. È previsto il rimborso delle spese del chirurgo e dell anestesista e le spese ospedaliere del caso. Nessun limite massimo annuale entro il massimale unico di polizza. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Trattamento attivo contro il cancro. Incluse le spese per radioterapia (uso delle radiazioni per curare i tumori) e chemioterapia (uso dei farmaci per curare il cancro). Questo indennizzo include anche visite con specialisti dei trattamenti per la cura del cancro (oncologo, chirurgo, radioterapista, ematologo) e test diagnostici direttamente vincolati al trattamento attivo contro il cancro. Nessun limite massimo annuale entro il massimale unico di polizza. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina 21 Queste sei prestazioni (8, 9, 10, 11, 12 e 13) hanno un massimale generale di: $ 8. Spese del medico specialista per consulti: è previsto il risarcimento entro questo massimale di tutti i consulti, compresi quelli correlati a trattamenti ospedalieri o in regime di day-hospital. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Consulti e trattamenti per disturbi psichiatrici. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Test diagnostici (compresi test diagnostici correlati a trattamenti ospedalieri o in regime di day-hospital). Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Fisioterapia (inclusa la fisioterapia per trattamenti ospedalieri o in regime di day-hospital). Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Vaccinazioni e relativa somministrazione da parte di medico specialista o infermiere. Nei limiti di massimale di cui sopra, tale indennizzo è limitato a: 380 ogni anno. 300 ogni anno. 480 $ ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Spese per prestazioni da parte di specialista in medicina alternativa. Nei limiti di massimale di cui sopra, tale indennizzo è limitato a: 380 ogni anno. 300 ogni anno. 480 $ ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina 24 8 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

11 Piano Sanitario Internazionale Prestige Indennizzi Massimali 14. Farmaci e medicazioni senza ricovero. Spese per farmaci e medicazioni per paziente senza ricovero prescritte da un medico specialista. Fino a: 635 ogni anno. 500 ogni anno. 800 $ ogni anno. 15. Tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) e tomografia ad emissione di positroni (TEP). Nessun limite massimo annuale entro il massimale unico di polizza. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagine 23 e 25 Altri indennizzi 16. Trasporto in ambulanza. Copertura del costo del trasporto in ambulanza su strada (o costi autorizzati per trasporto in elicottero, se necessario) per un trasporto di emergenza tra ospedali o qualora il medico specialista lo ritenesse indispensabile a livello medico. 17. Servizio di trasferimento o rimpatrio. Fino a 635 ogni anno. Fino a 500 ogni anno. Fino a 800 $ ogni anno. Inclusa. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Indennità sostitutiva di radioterapia e chemioterapia per paziente in regime di day-hospital e paziente senza ricovero. Quest indennizzo viene pagato per la radioterapia o chemioterapia per paziente in regime di day-hospital o paziente senza ricovero che si riceva gratuitamente per il trattamento del cancro e solo se il trattamento che si riceve sia previsto in polizza. 60 al giorno fino a all anno. 50 al giorno fino a all anno. 80 $ al giorno fino a $ all anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Cure dentistiche. È previsto il risarcimento del 50% delle spese sostenute. Il massimale rimborsato in un anno è quello indicato di seguito $ Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Supporti spinali, tutori per ginocchia e tutori aircast. Quest indennizzo copre anche la fornitura di protesi esterne durante il trattamento attivo contro il cancro $ Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Acquisto di parrucche. Quest indennizzo copre l acquisto di parrucche durante il trattamento attivo contro il cancro $ Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina 21 Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 9

12 Piano Sanitario Internazionale Prestige Indennizzi 22. Danni ai denti a seguito di infortunio. Massimali Rimborso completo fina a ogni anno Rimborso completo fina a ogni anno. Rimborso completo fina a $ ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Emodialisi. Per emodialisi in caso di insufficienza renale cronica. Nota: l emodialisi richiesta nelle sei settimane durante la preparazione al trapianto di rene non sarà soggetta a tale limitazione. Fino a ogni anno. Fino a ogni anno. Fino a $ ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Ospedalizzazione domiciliare. Spese per trattamenti erogati a domicilio o presso altra struttura abilitata - a livello clinico per la somministrazione per via intravenosa di trattamenti contro il cancro di chemioterapia o antibiotici per via intravenosa, che altrimenti implicherebbero il ricovero per trattamento ospedaliero o in regime di day-hospital. 25. Controllo della vista. Rimborso completo fino a 28 giorni all anno nella tua area. Risarcimento completo per un controllo della vista ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Copertura oculistica. Quest indennizzo è un contributo rispetto al costo di occhiali da vista e lenti a contatto necessarie per correggere la vista. Fino a 125 ogni anno. Fino a 100 ogni anno. Fino a 160 $ ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Check-up medico. Fino a 380 ogni anno per il check-up. Fino a 300 ogni anno per il check-up. Fino a 480 $ ogni anno per il check-up. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Copertura per invalidità. Fino a Fino a Fino a $ Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Assicurazione viaggio. Inclusa Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

13 Piano Sanitario Internazionale Prestige Indennizzi 30. Gravidanza e parto naturale. Massimali Consulti per paziente ospedalizzato o paziente senza ricovero pre e post parto. È previsto un periodo di carenza della durata di 10 mesi dalla stipula di questa polizza salvo laddove diversamente indicato sul documento della polizza. Fino a ogni anno. Fino a ogni anno. Fino a $ ogni anno. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina Spese aggiuntive sostenute per il trattamento di condizioni mediche avvenute durante la gravidanza o il parto. 32. Cure palliative. I singoli indennizzi possono essere richiesti fra quelli indicati sopra. Completamente rimborsate fino ad un massimo di 30 giorni all anno entro il massimale degli indennizzi della polizza. Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina 21 Per chi dispone di opzione aggiuntiva dentistica, l indennizzo Cure dentistiche di cui sopra sarà sostituito come segue: Piano Sanitario Internazionale Prestige - opzione aggiuntiva dentistica Altri indennizzi 1. Cure dentistiche. Indennizzi Massimali È previsto il risarcimento del 80% delle spese sostenute. Il massimale rimborsato in un anno è quello indicato di seguito $ Per approfondimenti specifici sui temi di cui sopra, si prega di consultare: Pagina 17 Nota bene: Se si è optato per l applicazione di una franchigia alle garanzie della propria polizza, l importo verrà riportato sui documenti di polizza. La franchigia è applicata ad ogni assicurato di polizza per ogni anno di validità della stessa. Le franchigie non sono applicate a: Indennità sostitutiva Servizio di trasferimento o rimpatrio Indennità sostitutiva di radioterapia e chemioterapia per paziente in regime di day-hospital e paziente senza ricovero Cure dentistiche Copertura per invalidità Acquisto di parrucche Copertura oculistica. Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 11

14 4 Come gestire le prestazioni e presentare una richiesta di rimborso Cosa fare prima di ricevere una cura medica Basterà informarci di essere in possesso di una prescrizione medica indicante la patologia, o presunta tale, per una prestazione medica. In tal modo potremo verificare che il trattamento proposto sia idoneo prima che sosteniate delle spese. Laddove possibile, valuteremo l idoneità della richiesta per via telefonica, ma potrebbero essere richiesti maggiori dettagli sulla condizione medica in particolare se la vostra polizza escluda la copertura in caso di cure per condizioni preesistenti. In alternativa, potrete ottenere una previa autorizzazione al trattamento tramite collegamento al vostro utente Cliente Online all indirizzo: axapppinternational.com/customeronline Ci riserviamo di poter richiedere ulteriori informazioni al vostro medico curante prima di procedere all autorizzazione di un rimborso. Nota bene: Per trattamenti ospedalieri, in regime di day-hospital o per trattamenti senza ricovero in Grecia, dovrete mettervi preventivamente in contatto con noi. Se la cura vi è somministrata in un altro paese, si consiglia di contattarci prima di procedere con il trattamento stesso. Qualora non fosse possibile contattarci prima del ricovero, potremmo non essere in grado di garantire la liquidazione diretta e, in tal caso, potrebbe essere richiesto il versamento da parte vostra di un anticipo all ospedale oppure di saldare la fattura al momento della dimissione. Se è necessario rivolgersi a un medico specialista oppure ad un ospedale negli USA, chiamare il numero e seguire le istruzioni. Un consulente confermerà il diritto a usufruire del trattamento medico e illustrerà la procedura da seguire per richiedere il rimborso. In caso di mancato preavviso prima di una cura, pagheremo soltanto il compenso dovuto secondo le tariffe usuali per il trattamento medico ricevuto. Per chiedere spiegazioni al nostro Servizio Assistenza in merito a qualsiasi aspetto della sottoscrizione, seguire le istruzioni. Inviare eventuali fatture per i trattamenti medici ricevuti negli Stati Uniti a AXA Assistance, PO Box , Miami, Florida, 33126, USA. Cosa fare in caso di necessità di cure in emergenza Se le prestazioni sanitarie sono erogate in emergenza, potrebbe non essere ragionevolmente possibile mettersi telefonicamente in contatto con noi al momento del ricovero stesso. Tuttavia, sarà necessario avvertirci telefonicamente in maniera tempestiva e verificare che, al momento del ricovero in ospedale, venga fornita la vostra membership card affinché l ospedale possa mettersi immediatamente in contatto con noi. Come vengono liquidate le fatture delle mie spese mediche Collegandoti all indirizzo potrai facilmente entrare in MyGlobe, il servizio che ti permette di accedere alla rete internazionale delle strutture ospedaliere con cui AXA PPP International ha sottoscritto un accordo di liquidazione diretta. Ciò significa che qualora siano necessari trattamenti ospedalieri e gli stessi siano erogati presso uno degli ospedali convenzionati, possiamo liquidare le fatture ritenute idonee direttamente all ospedale per vostro conto, entro i massimali della vostra polizza e a condizione che il trattamento sia stato autorizzato preventivamente. In questo modo è possibile anche evitare di anticipare il pagamento all atto del ricovero. Le strutture potrebbero variare nel tempo; si consiglia di verificare con noi prima di ricevere eventuale trattamento. Anche se l ospedale in cui avviene il ricovero non è incluso nella rete di ospedali, potremmo, tuttavia, ugualmente essere in grado di liquidare le spese direttamente. In caso di prestazioni mediche senza ricovero, la maggior parte degli ospedali richiede il pagamento immediato e rilascia una fattura da inviare alla nostra compagnia ai fini del rimborso. Nota bene: Assicurarsi che eventuali fatture a noi inviate riportino il dettaglio delle voci e i costi specifici del trattamento ricevuto. Ricevute di carte di credito o scontrini generici non saranno accettati. Quando è possibile far pagare la fattura direttamente all ospedale Prima del ricovero o in occasione dello stesso, mostrare la propria membership card e richiedere all ospedale di concordare il pagamento direttamente con AXA PPP International. L ospedale provvederà a inviarci le relative fatture. Una volta ricevuta la documentazione necessaria richiesta, procederemo al pagamento delle fatture direttamente a favore dell ospedale e vi invieremo un documento a conferma dell avvenuto pagamento. Se occorre un trattamento medico continuo, contattateci per ricevere una conferma dell idoneità del trattamento e indicazioni sulle procedure. 12 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

15 Se la fattura è stata pagata In alcuni casi il paziente potrebbe aver provveduto a saldare direttamente gli importi indicati in fattura. Per chiedere un rimborso delle spese, attenersi alle seguenti procedure: 1 Le richieste di rimborso devono essere presentate tempestivamente e ricevute da noi entro 6 mesi (salvo laddove impossibile). Per evitare ritardi, accertarsi di aver inserito tutte le informazioni necessarie e di aver allegato le fatture dettagliate originali. Si raccomanda di conservare una copia per un minimo di 12 mesi. 2 Inviare il Modulo Informazioni Sanitarie dove sono riportati i dati sanitari richiesti accompagnato dalle ricevute dettagliate a: International Customer Service, AXA PPP International, Phillips House, Crescent Road, Tunbridge Wells, Kent TN1 2PL, United Kingdom. 3 Le richieste di rimborso saranno valutate da uno de nostro Servizio Assistenza e saranno effettuati tutti i pagamenti ritenuti idonei. 4 AXA PPP International invierà un documento riepilogativo delle richieste di rimborso, con conferma della somma pagata per ciascun sinistro. In alternativa, potrete controllare lo stato della vostra richiesta online tramite il vostro Account Cliente: axapppinternational.com/customeronline I rimborsi potranno essere effettuati tramite bonifico, in un certo numero di valute, al tasso di cambio pubblicato nel Financial Times Guide to World Currencies (Guida alle Valute Mondiali) alla data del trattamento medico. Per trattamenti ospedalieri, si tratta della data di ricovero. Per un elenco completo delle valute in cui effettuiamo il rimborso delle richieste presentate, consultare il nostro sito web all indirizzo: axapppinternational.com Cosa occorre fornire per presentare una richiesta di rimborso 4.1 Per consentire la valutazione di una richiesta di rimborso, è necessario: disporre del modulo di denuncia del sinistro e inviarlo compilato, come da noi richiesto, completo delle informazioni e autorizzazioni legali per il trattamento dei vostri dati medici. Dovrà pervenire quanto prima e comunque non oltre sei mesi dalla data di inizio dell erogazione del trattamento medico (salvo laddove impossibile), e aver inviato le fatture relative ai costi sostenuti per il trattamento medico e aver fornito tutte le informazioni richieste. Devo fornire altre informazioni? 4.2 Non è sempre possibile valutare la validità della richiesta solo dal relativo Modulo Informazioni Sanitarie. In questo caso, potremmo richiedere ulteriori informazioni e sarà obbligatorio fornire qualsiasi ulteriore informazione aggiuntiva necessaria per consentirci di valutare la richiesta di rimborso. Attenzione: Per poter valutare l ammissibilità di qualsiasi rimborso, potrebbe esservi richiesto l accesso alle vostre cartelle cliniche, comprese eventuali richieste di visite specialistiche. Se vi rifiutate, senza ragione, di acconsentire a tale richiesta, la vostra domanda di rimborso sarà rifiutata e richiederemo la restituzione delle somme precedentemente pagate per le vostre cure mediche. 4.3 Potrebbero verificarsi casi di dubbio sulla validità di una richiesta di rimborso. In tal caso, a nostre spese potremmo richiedere la consulenza di un medico specialista, scelto da noi, per la valutazione delle condizioni mediche connesse al sinistro, oppure chiedervi di sottoporvi a una visita da parte dello stesso in relazione a quanto indicato nella richiesta. La scelta del medico specialista sarà da noi svolta tenendo in considerazione il vostro caso personale. È necessaria la vostra massima collaborazione con i nostri medici specialisti. In caso contrario, la richiesta di rimborso non sarà liquidata. Cosa fare se terzi sono responsabili di parte dei costi della mia richiesta di rimborso? 4.4 Dovrete contattarci qualora foste in grado di recuperare parte del rimborso da terzi. Ad es.: se siete in possesso di un altra polizza assicurativa, una copertura tramite il sistema sanitario nazionale o se avete diritto al recupero delle spese da altre parti terze. In questi casi rimborseremo soltanto la nostra quota (vd. anche punto 16.2(d)). Cosa fare se i rimborsi da me richiesti sono correlati a danni fisici o condizioni mediche provocate da terzi 4.5 Dovrete indicare sul Modulo Informazioni Sanitarie l eventuale possibilità di richiedere parte del rimborso a terzi. Se sono richiesti indennizzi nel caso in cui il danno fisico o la condizione medica fossero stati causati da una terza persona ( terzi ), riconosceremo i rimborsi per cui è possibile richiedere il pagamento previsto dalla polizza. Se un altra polizza assicurativa copre tali indennizzi, rimborseremo solo la nostra quota. Tuttavia, pagando tali indennizzi, noi acquisiamo il diritto, sia in base ai termini e alle condizioni della polizza che a norma di legge, di rivalerci di tali indennizzi nei confronti di terzi. Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 13

16 In tal caso, attenersi a quanto segue: segnalare tempestivamente se ritenete che terzi abbiano causato il danno fisico o la condizione medica o se ritenete che siano in qualche modo coinvolte terze persone. È possibile che vengano richieste ulteriori informazioni a voi o a terzi; è necessario riportare tutte le somme da noi versate in relazione ai danni fisici (e interessi sugli stessi) nella richiesta di rimborso contro terzi ( nostre spese ); nonché è necessario fornire tempestivamente informazioni (in prima persona o tramite consulente legale) circa i progressi di qualsiasi azione legale; è necessario fornire tempestivamente informazioni (in prima persona o tramite consulente legale) circa lo stato e gli esiti di qualsiasi comunicazione in merito alle conclusioni relative all azione legale (fornendo i dettagli di tali conclusioni); qualora si riuscissero a recuperare eventuali somme da terzi, si è tenuti a versare a noi direttamente la somma entro 21 giorni dall avvenuto recupero secondo i seguenti criteri: qualora si riuscissero a recuperare eventuali somme da terzi (in forma totale), si è tenuti a riconoscere le nostre spese per intero; oppure, nel caso in cui fosse recuperata solo una quota della richiesta di danni, si è tenuti a versare direttamente a noi la stessa percentuale delle nostre spese; in caso di eventuali liquidazioni complessive (laddove il nostro esborso non sia individuato singolarmente) saranno da ritenersi comprensive delle nostre spese nella stessa percentuale rispetto alla liquidazione totale relativa alla richiesta complessiva di danni contro terzi. Qualora dette somme di denaro non fossero restituite (comprensive di eventuali interessi da terzi) saremo autorizzati a recuperare le stesse da voi e la vostra polizza potrà essere estinta ai sensi dell articolo 16.2(e) nella sezione Reclami e informazioni regolamentari. I diritti e i ricorsi nella presente sottoclausola sono da considerarsi cumulativi e senza esclusione dei diritti o dei ricorsi previsti dalla legge. 14 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

17 5 Condizioni mediche preesistenti È prevista la copertura assicurativa per condizioni mediche diagnosticate prima della stipula? Poiché un assicurazione sanitaria è strutturata principalmente con l obiettivo di fornire una copertura assicurativa per trattamenti relativi a nuove condizioni mediche diagnosticate successivamente alla sottoscrizione della polizza, generalmente non è prevista alcuna copertura per trattamenti relativi a condizioni mediche diagnosticate o comunque risalenti a un periodo antecedente alla data di sottoscrizione o per condizioni mediche derivanti da o associate a una condizione medica diagnosticata o comunque risalente a un periodo antecedente alla data di sottoscrizione. Nota bene: In alcuni casi, potreste aver aderito a condizioni diverse da quelle sopra descritte. In tal caso, tali diverse condizioni sono riportate nel documento di sottoscrizione. Ad esempio, se effettuate il passaggio ad AXA PPP International da un altro assicuratore, potremmo trasferire i termini di sottoscrizione medica della polizza precedente relativi alle condizioni mediche preesistenti alla stipula della stessa. Potreste avere anche un allegato a parte riportante i termini validi. 5.1 È previsto il rimborso per: (a) Trattamento di una condizione medica diagnosticata successivamente alla sottoscrizione e per trattamenti idonei di qualsiasi altra condizione medica specificata in dettaglio sul documento di sottoscrizione come prevista negli indennizzi. 5.2 Non è previsto il rimborso per: (a) Trattamento di una condizione medica (o trattamento di condizione medica derivata da o associata a tale condizione medica) già diagnosticata all atto della sottoscrizione e che avrebbe dovuto essere stata specificata, laddove: essa è stata omessa; o comunicata solo in parte. Ciò include: eventuali condizioni mediche attuali o sintomi (curati o meno); e qualsiasi altra precedente condizione medica (o condizioni mediche) ricorrente o della quale avreste dovuto essere ragionevolmente a conoscenza anche senza aver consultato un medico. (b) Trattamento di qualsiasi altra condizione medica riportata nel documento di sottoscrizione e specificata come esclusa dagli indennizzi. Come sapere quali sono le condizioni mediche per le quali non sono coperto Qualora sia stata presentata un anamnesi, sul documento di sottoscrizione sono riportate le condizioni mediche non coperte dall assicurazione. Per eventuali dubbi sull estensione della vostra copertura, siete pregati di mettervi in contatto con noi. Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 15

18 6 Copertura per specifiche tipologie di trattamento La polizza prevede una copertura per trattamenti di tipo preventivo? No, questa polizza è stata strutturata in modo da fornire copertura per trattamenti necessari e attivi in caso di malattia o infortunio. Pertanto, non sono rimborsati trattamenti di tipo preventivo o spese sostenute per effettuare esami allo scopo di stabilire l eventuale presenza di una condizione medica, in assenza di sintomi apparenti della stessa. Nota bene: Non sono rimborsati i costi per test genetici, qualora questi siano effettuati per stabilire se si è più o meno predisposti geneticamente allo sviluppo di una determinata condizione medica. Rimborseremo le spese di vaccinazione e della somministrazione da parte di un medico specialista o infermiere come da tabella degli indennizzi. Inoltre la polizza prevede anche la copertura di check-up come descritto nella tabella degli indennizzi. Quali altri trattamenti non sono coperti? Vi sono altri trattamenti (riportati di seguito) che non sono coperti dalla polizza. Si tratta di trattamenti facoltativi o ritenuti di scelta personale (come i trattamenti estetici) e altri trattamenti esclusi dalla copertura allo scopo di mantenere i premi a un livello accettabile. 6.1 È previsto il rimborso per: (a) Test diagnostici (come specificato nella tabella degli indennizzi). (b) Check-up (come specificato nella tabella degli indennizzi e pag. 32). (c) Vaccinazioni, inclusi i costi del vaccino, quando somministrati da un medico specialista o infermiere in ambulatorio. (d) Operazione chirurgica ricostruttiva per ripristinare le funzioni o l aspetto fisico dopo un incidente o successiva operazione chirurgica per una condizione medica, purché: la copertura assicurativa garantita da una delle nostre polizze sia stata continuativa prima dell incidente o dell operazione chirurgica i costi del trattamento siano stati precedentemente autorizzati per iscritto prima dell intervento (vd. anche 6.2(i)). (e) Trattamento dell astigmatismo derivante dalla sostituzione chirurgica dei cristallini (vd. anche 6.2(l)). (f) Supporti spinali, tutori per ginocchia o tutori aircast se fanno parte di una procedura chirurgica e/o sono intrinseci al trattamento di una condizione medica idonea. 6.2 Non è previsto il rimborso per: (a) Trattamenti non necessari dal punto di vista medico o che possono essere considerati come facoltativi o di scelta personale. (b) Trattamento derivante o direttamente o indirettamente causato da ferite auto inflitte o tentato suicidio; (c) Trattamento di o derivante da o connesso con abuso di alcool, droga o stupefacenti. (d) Eventuali spese sostenute a seguito di un trattamento non idoneo ai sensi della vostra polizza, inclusi i costi crescenti per il trattamento. (e) Vaccinazioni, esami preventivi di routine o screening preventivo (fatto salvo quanto previsto nella sezione 6.1(c)). (f) Trattamenti preventivi. (g) Spese per la fornitura o l installazione di protesi, dispositivi o apparecchi esterni (salvo se ammessi ai sensi del punto 6.1(f)). (h) Spese per la cura generale dei piedi (include, senza però limitarsi all analisi dell andatura per la realizzazione di plantari) anche se eseguite da un chirurgo podologo. (i) (j) Chirurgia plastica (estetica) o trattamenti, o qualsiasi trattamento relativo a precedenti trattamenti di tipo cosmetico o ricostruttivo (vd. anche il punto 6.1(d)). Costi sostenuti o relativi a eventuale chirurgia bariatrica, indipendentemente dalla motivazione per cui si effettua l intervento. Ciò include, senza limitarsi all applicazione di una banda gastrica o la creazione di una sacca gastrica. (k) Aspirazione o rimozione di grasso o di tessuto in eccesso da qualsiasi parte del corpo che sia più o meno necessaria per ragioni mediche o psicologiche (comprese, ma non solo, operazioni per la riduzione del seno). (l) Qualsiasi altro trattamento di astigmatismo o di altro errore di rifrazione.(vd. anche punto 6.1(e)). (m) Qualsiasi altro trattamento per correggere la miopia o la presbiopia (ad eccezione di quanto specificato nella tabella degli indennizzi). (n) Trattamento relativo a disturbi dell apprendimento, didattici, di sviluppo fisico o psicologico, inclusa la valutazione o considerazione di tali problemi. Sono inclusi, senza però limitarsi, i disturbi quali dislessia, disprassia, autismo, disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e disturbi del linguaggio. (o) Qualsiasi spesa sostenuta per motivi sociali o di tipo privato (quali viaggi o spese sostenute per collaborazioni domestiche) o per motivi 16 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)

19 non direttamente correlati al trattamento. (p) Eventuali costi per trattamenti sostenuti in seguito ad un coinvolgimento attivo in attività criminali. (q) Qualsiasi trattamento necessario a fronte di contaminazione nucleare, biologica e chimica. Nota di chiarimento: esiste una copertura per il trattamento richiesto a fronte di un azione terroristica, ammesso che l azione terroristica non causi contaminazione nucleare, chimica o biologica. (r) Qualsiasi trattamento richiesto a seguito della partecipazione attiva a guerra (dichiarata o meno), atto da parte di nemico esterno, invasione, guerra civile, rivolta, ribellione, insurrezione, rivoluzione, rovesciamento di governo legittimo, esplosione di armi belliche o qualsiasi altro evento analogo. Ciò include qualsiasi trattamento necessario a seguito dell esposizione ingiustificata a pericolo come ad esempio: recarsi in un luogo tumultuoso in qualità di spettatore o osservante. (s) Qualsiasi costo per un trattamento sostenuto a seguito dell impegno o allenamento in uno sport per il quale si riceva un salario o un rimborso in denaro, incluse borse o sponsorizzazioni (salvo laddove si tratti esclusivamente di un rimborso spese di viaggio). (t) Trattamento di ferite causate da base jumping, tuffi dalle scogliere, voli su velivolo non autorizzato o da principianti, arti marziali, arrampicata libera, alpinismo con o senza cordate, immersioni subacquee a una profondità superiore a 10 metri, trekking a un altezza superiore a metri, bungee-jumping, torrentismo, deltaplano, parapendio o deltaplano a motore, paracadutismo acrobatico, speleologia, sci fuori pista o altro tipo di sport invernale eseguito fuori pista. La polizza prevede la copertura delle cure dentistiche? La copertura assicurativa prevede le seguenti limitazioni: 6.3 È previsto il rimborso per: (a) Spese sostenute per cure dentistiche fino ai limiti riportati nella tabella degli indennizzi. (b) Trattamenti necessari a seguito di danni fisici accidentali prodotti da lesioni traumatiche esterne ai denti, fino ai limiti riportati nella tabella degli indennizzi nelle seguenti condizioni: se il trattamento prevede la sostituzione di una corona, un ponte, una faccetta estetica o una protesi dentaria, è previsto il rimborso solo delle spese ragionevolmente sostenute per la sostituzione di una struttura simile o di qualità analoga; se gli impianti sono necessari a livello clinico, è previsto il rimborso solo dei costi eventualmente sostenuti per la realizzazione di un ponte equivalente; danno alle protesi dentarie a condizione che fossero indossate al momento dell incidente. 6.4 Non è previsto il rimborso per: (a) Le seguenti cure dentistiche: Se non si dispone di opzione aggiuntiva dentistica: controlli di routine Per chi non dispone di opzione aggiuntiva dentistica: pulizia e lucidatura trattamento cosmetico cure dentistiche rese necessarie a seguito di una negligenza (per negligenza si intende non aver eseguito un controllo dentistico almeno una volta l anno) quali il trattamento di gengivite o periodontite. (b) Il costo del trattamento necessario a fronte di un trauma dentale accidentale se: (c) il danno è stato causato dall ingestione di sostanze liquide o solide, anche se contenenti un corpo estraneo il danno è stato causato da normale usura o è conseguente ad essa il danno è stato causato dall aver praticato boxe o rugby (fatta eccezione per quello praticato a scuola) tranne nel caso in cui fosse indossata l apposita protezione dentale il danno è stato provocato da qualsiasi mezzo diverso da una lesione traumatica esterna ai denti il danno è stato causato dallo spazzolino durante la pulizia dei denti o è conseguente ad essa, ovverosia da qualsiasi altro mezzo nel corso delle attività di igiene orale il danno non si manifesta entro sette giorni dal trauma che ha causato il problema le spese si protraggono per oltre 18 mesi dalla data dell incidente che ha reso necessario il trattamento. Qualsiasi spesa telefonica o di viaggio sostenuta in merito a consulenze dentistiche o al trattamento. (d) Danni alla protesi dentaria a condizione che fosse indossata al momento dell incidente. La polizza prevede la copertura per trattamenti nuovi o di tipo sperimentale? La polizza prevede la copertura solo per trattamenti medici già sperimentati. Attenzione: Non è previsto alcun rimborso per procedure o trattamenti ritenuti inefficaci o di tipo sperimentale. 6.5 È previsto il rimborso per: Consultare pagina 38 per una spiegazione dei termini visualizzati nel testo in grassetto 17

20 (a) Procedure chirurgiche riportate in un documento tecnico, denominato programma delle procedure e tariffe, che riporta le procedure chirurgiche per cui è previsto il rimborso. È previsto il rimborso di trattamenti non inclusi nell elenco a condizione che, prima che abbiano inizio, gli stessi siano riconosciuti come appropriati da un organismo medico autorevole e che la spesa sia stata preventivamente concordata con il medico specialista e con l ospedale. Per richiedere una copia del programma delle procedure e tariffe, siete pregati di fare riferimento al sito web di AXA PPP International: axapppinternational.com (b) Costi ragionevoli sostenuti affinché donatori viventi possano donare un organo o un tessuto a condizione che: le operazioni del donatore e del soggetto ricevente siano eseguite contemporaneamente e che il donatore e il soggetto ricevente siano parenti diretti (ad es.: genitori, figli o fratelli) e che il donatore o il soggetto ricevente abbiano stipulato questa polizza; oppure entrambi siano assicurati di AXA PPP International alla data in cui sono effettuate le operazioni e che entrambi fossero già assicurati prima che il soggetto ricevente sviluppasse la condizione medica all origine del trapianto (vd. anche Error! Reference source not found.). 6.6 Non è previsto il rimborso per: (a) L uso di medicinali o trattamenti la cui efficacia non è stata comprovata o sono considerati di tipo sperimentale. Ciò implica una licenza dell EMA (Agenzia pea per i medicinali) se il trattamento è somministrato in pa o della Food and Drug Administration (FDA) americana se il trattamento somministrato in un altra parte del mondo e dovrà essere usato secondo i termini di tale licenza. (b) Trattamento che non è stato ritenuto efficace o che è sperimentale. Per trattamenti stabilizzati, ciò significa procedure e pratiche (c) sottoposte a debita prova clinica e valutazione, con prove sufficienti pubblicate in giornali di medicina affinché scopi specifici siano considerati come terapie sicure ed efficaci. Spese sostenute per reperire organi o tessuti del donatore o qualsiasi altro costo amministrativo ad esso correlato (come ad esempio, senza però limitarsi, i costi per la ricerca di un donatore). Parto, gravidanza e malattie a trasmissione sessuale Per i casi di gravidanza e parto naturale sono disponibili degli indennizzi come specificato nella tabella degli indennizzi. Rimborseremo visite preparto, parto e post-parto ospedaliere o senza ricovero fino a sei settimane dalla nascita, come specificato nella tabella degli indennizzi, per il compenso dovuto al medico specialista per tale prestazione, secondo le tariffe usuali e applicate per tale trattamento. Quest indennizzo è da aggiungersi alle altre disponibili per il trattamento di una condizione medica verificatasi durante la gravidanza e/o il parto come descritto di seguito. Nota bene: Non rimborseremo lezioni di educazione familiare né altri corsi poiché sono considerati scelta personale. Attenzione: Poiché il livello di copertura è limitato in gravidanza e parto, si consiglia di rivolgersi al nostro Servizio Assistenza per ricevere conferma dell esistenza e degli eventuali termini della garanzia prima di sottoporsi ad eventuali trattamenti. 6.7 È previsto il rimborso per: (a) Gravidanza e parto naturale - rimborseremo visite pre-parto, parto e post-parto ospedaliere o senza ricovero fino a sei settimane dalla nascita, come specificato nella tabella degli indennizzi, per il compenso dovuto al medico specialista per tale prestazione, secondo le tariffe usuali e applicate per tale trattamento. (b) Spese aggiuntive sostenute per il trattamento di condizioni mediche avvenute durante la gravidanza o il parto. I seguenti casi sono un esempio di trattamento: gravidanza ectopica (nel caso in cui il feto si sviluppi in condizioni extrauterine) gravidanza molare (crescita cellulare anomala all interno dell utero) placenta rimasta in utero subito dopo il parto placenta previa eclampsia (coma o attacco in fase di gravidanza e a seguito di pre-eclampsia) diabete (in caso di esclusione legata all anamnesi di diabete, il paziente non sarà coperto per trattamenti del diabete in gravidanza) emorragia post-partum (gravi emorragie nelle ore e nei giorni conseguenti alla nascita) aborto spontaneo che richiede trattamento chirurgico immediato. 6.8 Non è previsto il rimborso per: (a) Tutti i costi relativi a gravidanza o parto (salvo quanto stabilito in Error! Reference source not found.). (b) Analisi e trattamento dell infertilità, trattamenti studiati per il miglioramento dei livelli di fertilità (inclusi i trattamenti per prevenire eventuali aborti spontanei), analisi delle circostanze dell aborto spontaneo e della riproduzione assistita o eventuali conseguenze delle procedure di cui sopra nonché eventuali trattamenti ad esse relativi. 18 Il nostro Servizio Assistenza è disponibile al numero +44 (0)