Il presente Percorso Assistenziale è stato realizzato da:

Transcript

1

2 Il presente Percorso Assistenziale è stato realizzato da: Ottanelli Rita (Pneumologia) Referente Medico Teresa Marchione (DEA) Referente Medico Pedrini Carla (Pneumologia) Referente Infermieristico Bianchini Giovanna (Assistenza domiciliare) Giannotti Deborah (Pneumologia) Grande Letizia (Medicina 1) Fatichenti Lisa (DEA) Licau Lenuta (Medicina 2) Mugnaioni Maria Grazia (Medicina II) Perconti Carmela (Geriatria) Salvadori Sonia (Sanità d iniziativa) Santoro Vincenzo (RRF) Scatizzi Laura (Radiologia) Valente Carlo (Geriatria) Zamidei Lucia (Rianimazione) 2/21

3 LISTA DI DISTRIBUZIONE Descrizione Direttore Sanitario del Presidio Ospedaliero Direttore C.A.S.T. (Zona Distretto) Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Emergenza e Accettazione Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Medicina 1 Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Medicina 2 Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Geriatria Direttore Area Terapie Intensive Direttore Area Medica Direttore Dipartimento Emergenza Accettazione Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Pneumologia Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Anestesia e Rianimazione Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Radiologia Direttore U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Referenti del Percorso Ospedaliero Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Direttore Professioni Sanitarie Area Infermieristica Direttore Professioni Sanitarie Area Riabilitativa Posizione Organizzativa Sanitaria Terapie Intensive Posizione Organizzativa Sanitaria Area Medica Posizione Organizzativa Infermieristica Territoriale Posizione Organizzativa Infermieristica Ospedaliera Posizione Organizzativa Infermieristica Deu Posizione Organizzativa Tecnici di Radiologia Posizione Organizzativa Tecnici di Laboratorio Direttore Staff Direzione Sanitaria L originale del presente documento è depositato presso la U.F. Programmazione Sanitaria e Clinical Governance L osservazione delle raccomandazioni si configura come indicazione e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili. I redattori del presente documento riconoscono l importanza del giudizio del singolo medico nell inquadramento e trattamento di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali. 3/21

4 SOMMARIO 1. Generalità...5 Proposito...5 Campo di applicazione...5 Riferimenti...5 Definizioni / Abbreviazioni Premessa Percorso Assistenziale...7 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO...10 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE...10 COME VALUTARE LA GRAVITÀ Rappresentazione del Percorso Assistenziale...12 ITER CLINICO IN AMBULATORIO Applicazione REGISTRAZIONI E ALLEGATI /21

5 1. GENERALITÀ Proposito Il presente Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale ha lo scopo di descrivere la modalità di gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), che rappresenta attualmente uno dei principali problemi di sanità pubblica ed è una fra le cause maggiori di morbilità e mortalità nel mondo, al fine di ottimizzare il monitoraggio clinico e terapeutico della malattia. L applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati: - Diffusione delle linee guida per la prevenzione, la diagnosi e la terapia della BPCO - Implementazione di un modello assistenziale per processi - Adozione di un modello gestionale multidisciplinare e multiprofessionale, tarato sul bisogno assistenziale del singolo paziente e sulle risorse organizzative, coerente con gli obiettivi aziendali. - Favorire la conoscenza e la capacità di gestione da parte del paziente del trattamento proposto (terapia, stile di vita, autocontrollo) a tre mesi dalla presa in carico, attraverso l educazione terapeutica strutturata ed il supporto di materiale informativo. Campo di applicazione Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti di età adulta che accedono all ospedale e vengono ricoverati presso le strutture organizzative di Medicina, Geriatria, Pneumologia, Anestesia e Rianimazione, del Dipartimento Emergenza- Urgenza, di Radiologia, Analisi Chimico Cliniche, Recupero e Rieducazione Funzionale per il percorso della persona affetta da BPCO. I pazienti arruolati nel percorso ospedaliero risultano essere ad alto rischio di Insufficienza Respiratoria, con Insufficienza Respiratoria e con diagnosi di BPCO. Gli assistiti arruolati nelle liste degli ambulatori della Sanità d Iniziativa possono essere a rischio di sviluppare la BPCO o essere affetti da livelli di gravità diversi della malattia (lieve, moderata, grave o molto grave). Il documento è indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi e nel trattamento della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, relativamente ad ogni specifico setting. Riferimenti I documenti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti: - Qaseem A, Snow V. Diagnosis and management of stable chronic obstructive lung disease: a clinical practise guideline from American College of Physician. Ann Inter Med 2007; 147: Linee Guida Gold: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Revisione Canadian Thoracic Society: Recommendations for management of COPD; E O'Donnell, P Hernandez et al. Can Resp J vol 15 suppl A - Celli BR, MacNeeW. Standards for the diagnosis and treatment of patient with COPD: a summary of the ATS/ERs position paper EurRespJ 2004;25: /21

6 - Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease Y Lacasse, R Goldstein et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4 - American Thoracic society/european Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation, Linda Nici, Claudio Donner et al; Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp , Nonpharmacological treatment and relief of symptoms in COPD Clini and N. Ambrosino, Eur Respir J 2008; 32: Pulmonary Rehabilitation, Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Andrew L. et al Chest, : 4s-42s - Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa Editrice Ambrosiana Principi fondamentali dell assistenza infermieristica. R.F. Craven e C.J. Hirnle, Casa Editrice Ambrosiana, Piani di assistenza infermieristica e documentazione. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa Editrice Ambrosiana Legge Regionale 51/2009 requisito M17 Definizioni / Abbreviazioni La BPCO è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbilità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità. Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente, scarsamente reversibile ed evolutiva. Ciò si verifica per alterazioni a livello delle piccole vie aeree (rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume con un aumento delle resistenze) e per alterazione a livello del parenchima polmonare (distruzione dei setti alveolari). Abbreviazioni: BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. CVF: Capacità Vitale Forzata VEMS: Volume Espiratorio Massimo in un Secondo ECG: Elettrocardiogramma EGA: Emogasanalisi su sangue arterioso PA: Pressione arteriosa SatO 2 : Saturazione in ossigeno del sangue arterioso PaO 2 : Pressione dell ossigeno nel sangue arterioso NIV: Ventilazione non invasiva a maschera CV: Catetere vescicale CPAP: Continuous Positive Airway Pressure. Pressurizzazione al di sopra dello zero atmosferico di un circuito chiuso all interno del quale il paziente inspira ed espira spontaneamente, si utilizza una pressione positiva continua durante tutto il ciclo respiratorio. Bi-Level: BiLevel Positive Airway Pressure. Sinonimo di Bi-PAP. Modalità di ventilazione meccanica non invasiva che prevede 2 livelli di pressione positiva: -EPAP o PEEP in espirazione -IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) in inspirazione. IOT: Intubazione oro-tracheale UTI: Unità di Terapia Intensiva HDU: high-dependency unit (Letti monitorizzati in Osservazione Breve Intensiva nell ambito del Pronto Soccorso) 6/21

7 2. PREMESSA La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta attualmente uno dei principali problemi di sanità pubblica ed è una fra le cause maggiori di morbilità e mortalità nel mondo. Milioni di persone soffrono per questa malattia e muoiono a causa di essa o delle sue complicanze. Nel 1998, nel tentativo di portare maggiore attenzione sulla BPCO, sul suo trattamento e prevenzione, un comitato di esperti ha dato vita al Progetto Mondiale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO: Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease. Il programma sanitario GOLD è stato lanciato a livello internazionale nel 2001 e tale progetto si propone di divulgare, aggiornare e implementare linee guida internazionali per migliorare in tutto il mondo la diagnosi, la prevenzione e il trattamento della BPCO. La BPCO colpisce tutte le popolazioni ma la prevalenza è maggiore nei paesi industrializzati, dove è in continuo aumento. L OMS stima la BPCO come la quarta causa di morte nel mondo (dopo le cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) ed é l unica causa di morte con un trend in continuo aumento. Il Global Burden of Disease Study prevede l avanzamento a terza causa di morte nel In Italia, le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie ed é responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari. La morbilità aumenta con l età ed è maggiore negli uomini che nelle donne, anche se il rate di crescita annuale per le donne è maggiore che per gli uomini. E una malattia costosa. Nei paesi sviluppati le riacutizzazioni sono responsabili del maggior parte della spesa sanitaria. Nell unione europea i costi diretti complessivi delle malattie respiratorie ammontano a circa il 6% del budget sanitario totale con la BPCO responsabile del 56% di esso. 3. PERCORSO ASSISTENZIALE Criteri d ingresso all interno del percorso Il paziente BPCO che presenta un peggioramento dei sintomi clinici, solitamente si rivolge all ambulatorio pneumologico o accede direttamente in DEA. In entrambi i casi sarà il medico a valutare sulla base di determinati indici di gravità se ottimizzare la terapia e trattare il paziente domiciliarmente (rivedendolo in ambulatorio) o ospedalizzare direttamente il paziente. La tipologia di assistiti che afferisce all attenzione della Medicina di Comunità e di Famiglia e, ove presenti, agli ambulatori della Sanità d Iniziativa, può riferire oligosintomatologia e/o comportamenti/stili di vita a rischio o presentare livelli diversi di ingravescenza della patologia respiratoria (BPCO lieve, moderate, grave, molto grave). (Tab. I). 7/21

8 Pazienti a rischio Tipologia di pazienti Percorso Criteri di inclusione Medicina d Iniziativa Pazienti a rischio di BPCO/IR: oligosintomatici, fumatori, occupazione lavorativa per rischio di inalazione di sostanze/polveri Pazienti con BPCO lieve: lieve limitazione della Funzionalità ventilatoria (VEMS/CVF <70% ma VEMS>80% del predetto) Può essere presente tosse ed espettorazione cronica Medicina di Comunità Medicina di Comunità Ambulatorio specialistico di Pneumologia Fumatori BMI>30 Tipologia occupazionale lavorativa per rischio inalazione di sostanze/polveri Diagnosi di BPCO Rischio di Insufficienza Respiratoria Pazienti con BPCO Pazienti con BPCO moderata: (VEMS/CVF <70% ma VEMS50-80% del predetto) Aggravamento dei sintomi con dispnea da sforzo, tosse ed espettorazione Pazienti con BPCO grave: (VEMS/CVF <70% ma VEMS30-50% del predetto) Dispnea maggiore e facile affaticabilità Medicina di Comunità Ambulatorio specialistico di Pneumologia Ospedale Ambulatorio specialistico di Pneumologia Medicina di Comunità Diagnosi di BPCO Rischio di Insufficienza Respiratoria Diagnosi di BPCO Rischio di Insufficienza Respiratoria Pazienti con BPCO molto grave: (VEMS/CVF <70% ma VEMS<30% del predetto con Insufficienza Respiratoria cronica, PaO2 <60mmHg con o senza PaCO2> 50 mmhg) Ospedale Ambulatorio specialistico di Pneumologia Medicina di Comunità Diagnosi di BPCO Insufficienza respiratoria Tab. I Criteri di inclusione nel PDTA Obiettivi del percorso Il riferimento alle linee GOLD è costantemente presente nel PDTA e, sulla base dei recenti aggiornamenti, è stato possibile individuare e suggerire strategie più appropriate di trattamento del paziente affetto da BPCO che accede in DEA e in ambulatorio. A tal fine è necessario: -standardizzare l inquadramento ed il trattamento terapeutico -scegliere percorsi assistenziali che tendono a ridurre le giornate di ricovero -incrementare e ottimizzare l attività ambulatoriale fornendo la possibilità di eseguire attraverso percorsi predefiniti eventuali esami clinico-funzionali e radiologici -inserire nel trattamento terapeutico programmi di riabilitazione al fine di migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita e di ridurre le ospedalizzazioni e i giorni di degenza Obiettivo generale: Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico e la continuità assistenziale dei pazienti con BPCO, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili Obiettivi specifici: Migliorare i tempi di attesa dell appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati 8/21

9 Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti Indicatori di processo: 1. Numero di pazienti con BPCO inseriti nel PDTA/numero di pazienti con BPCO ricoverati ( 70%) 2. Numero pazienti inviati all Ambulatorio di Pneumologia/numero pazienti dimessi dall OBIHDU e dalla degenza ordinaria ( 70%) 3. Numero di schede di continuità assistenziale/numero totale pazienti presi in carico per BPCO ( 70%) 4. Numero di comportamenti sullo stile di vita correttamente adottati/numero di comportamenti sullo stile di vita insegnati Indicatore di esito: Riduzione del numero dei ricoveri / rispetto a quelli dell anno precedente Sviluppo operativo del percorso DIAGNOSI E TRATTAMENTO Per la diagnosi sono fondamentali l anamnesi, la clinica e la presenza di riduzione del flusso aereo che è possibile documentare attraverso l esecuzione di una spirometria, lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo per misurare la limitazione di flusso aereo; esso costituisce il gold standard sia per la diagnosi che per la valutazione di gravità della BPCO. Tab.II Terapia della BPCO in base allo stadio 9/21

10 Sulla base dei dati spirometrici sono stati individuati 4 stadi di gravità ( Tab.II): - Stadio I-Lieve (VEMS/CVF< 0.7, VEMS >80%,), con o senza sintomi cronici: il trattamento raccomandato è con broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno. - Stadio II-moderato (VEMS/CVF <0.7, 50%>VEMS<80%), con o senza sintomi cronici: il trattamento raccomandato è con broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno, con trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione e riabilitazione. - Stadio III-Grave ((VEMS/CVF <0.7, 30%>VEMS<50%), con o senza sintomi cronici: il trattamento raccomandato è con broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno, con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione, regolarmente, con corticosteroidi inalatori in pazienti con ripetute riacutizzazioni e riabilitazione. - Stadio IV-molto grave (VEMS/CVF <0.7, VEMS< 30% o VEMS <50%) con insufficienza respiratoria: il trattamento raccomandato è con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione regolarmente, con corticosteroidi inalatori in pazienti con ripetute riacutizzazioni, riabilitazione, ossigenoterapia domiciliare ed eventuale NPPV. RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Non esiste una definizione accettata da tutti di riacutizzazione della BPCO. Normalmente si intende un aggravamento dei sintomi abituali, ad insorgenza acuta con peggioramento della dispnea, della tosse, aumento di produzione e variazione del colore delle secrezioni. Mediamente un paziente BPCO affronta da uno a quattro episodi di riacutizzazione per anno, con punte di sei episodi annui. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Oltre il 50% dei costi della BPCO è riferibile alle riacutizzazioni. Le cause più frequenti di riacutizzazione sono: - Infezioni tracheobronchiali (da virus respiratori e batteri come H. Influenzae, S. Pneumoniae e Moraxella Catarrhalis etc.) - Scarsa adesione alla terapia e/o controlli ambulatoriali periodici - Inquinamento ambientale Le riacutizzazioni sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale e nei pazienti con frequenti riacutizzazioni. La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Il paziente BPCO che presenta un peggioramento dei sintomi clinici, si rivolge solitamente all ambulatorio pneumologico o accede direttamente in DEA. In entrambi i casi sarà il medico a valutare, sulla base di determinati indici di gravità, se ottimizzare la terapia e trattare il paziente domiciliarmente (rivedendolo in ambulatorio) o ospedalizzare direttamente il paziente. L inizio del trattamento antibiotico è raccomandato ai pazienti con particolare complessità, e comunque, dopo aver prelevato i campioni per gli esami microbiologici 10/21

11 COME VALUTARE LA GRAVITÀ La valutazione di gravità di un paziente BPCO, sarà fatta in base dei seguenti fattori: 1. Anamnesi 2. Esame obbiettivo 3. Emogas-analisi 4. ECG 5. Rx Torace 6. Eventuale misura della funzionalità respiratoria 7. Esami di laboratorio ANAMNESI Febbre Modificazione escreato Emottisi Dolore toracico Modificazione della tolleranza allo sforzo Insorgenza acuta dei sintomi Regime terapeutico in atto e corretta assunzione della terapia Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione e/o intubazione Uso di ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno Patologie associate e relative terapie associate Interferenze farmacologiche ESAME OBIETTIVO Segni o sintomi respiratori (utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, movimenti paradossi della parete toracica, tachipnea > 30 atti min, cianosi, distress respiratorio,etc.) Segni o sintomi neurologici (alterazione dello stato di coscienza, sonnolenza, irrequietezza, tremori etc.) Ascoltazione e/o percussione toracica significativa Segni di scompenso cardiaco destro (turgore giugulari, epatomegalia, edemi declivi) Instabilità emodinamica (insorgenza di aritmie o ipotensione) EMOGASANALISI In un paziente BPCO è sempre importante la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso, soprattutto per valutare se coesiste una insufficienza respiratoria e per identificare pazienti che necessitano di ossigenoterapia o di ventilazione meccanica. Ricordiamo a questo proposito che esistono due tipi di insufficienza respiratoria: Tipo I Ipossiemica-normocapnica (PaO2 < 60 mmhg) Tipo II Ipossiemica-ipercapnica (PaO2< 60 mmhg e PaCO2> 45 mmhg) 11/21

12 ESECUZIONE RX TORACE Le radiografie del torace sono utili talvolta per: evidenziare la causa della riacutizzazione (polmoniti, scompenso cardiaco, pneumotorace etc.) per identificare patologie respiratorie diverse, che possono simulare una riacutizzazione di BPCO MISURAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA La spirometria è lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo per misurare la funzionalità respiratoria. Per il paziente riacutizzato può essere difficile la corretta esecuzione anche di una semplice curva flusso-volume, quindi è necessario eseguirla solo là dove è possibile. La spirometria d urgenza non deve essere utilizzata per fare una diagnosi di riacutizzazione della BPCO o per valutarne la gravità. ALTRI ESAMI DI LABORATORIO Emocromo con formula, VES, PCR Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia Enzimi cardiaci Enzimi epatici Coagulazione + D-dimero Esame batteriologico dell escreato (Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis sono i piu germi più frequenti nelle riacutizzazioni della BPCO) Dosaggio BNP 4. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE ITER CLINICO IN PRONTO SOCCORSO/DEA INFERMIERE DI TRIAGE: a) accoglienza del paziente b) valutazione e attribuzione del codice colore (di gravità): (allegato 3) codice verde codice giallo codice rosso c) rilevazione parametri vitali (PV) d) rivalutazione (in caso di peggioramento delle condizioni del paziente, quest ultimo può essere rivalutato in CODICE ROSSO) 12/21

13 e) assistenza di base Una volta assegnato il codice colore di priorità, l infermiere, se non è immediatamente disponibile una sala visita libera e se lo consentono le attività di triage, prenderà in carico il paziente con BPCO riacutizzata eseguendo inoltre: -EGA (da far visionare al medico) -Somministrazione O 2 secondo prescrizione medica -ECG (da far visionare al medico) -Introduzione catetere venoso periferico (CVP), possibilmente di calibro 18G -Prelievo ematico (profilo cardiologico e coagulazione) INFERMIERE DEL DEA IN SALA VISITA a) Collabora con il medico durante la visita e il trattamento b) Monitorizza il paziente (se necessario) c) Esegue EGA e prelievi ematici richiesti d) Posiziona catetere venoso periferico (CVP), possibilmente di calibro 18G e) Somministra la terapia prescritta f) Collabora col tecnico di radiologia per l esecuzione dell RX torace a letto g) Predispone il materiale per la NIV e collabora al posizionamento della stessa h) Posiziona eventuale catetere vescicale i) Controlla la comparsa di segni e sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi) correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici l) Compila la scheda di continuità assistenziale, che accompagna il paziente in caso di ricovero o di dimissione (allegato 9) m) Ripristina la sala visita (o la sala rossa) al momento della dimissione o del ricovero MEDICO DEL DEA (sala visita e sala rossa) Il medico effettuerà: a. Primo inquadramento diagnostico, mediante: 13/21

14 - Anamnesi, esame obiettivo, valutazione dello stato di coscienza mediante Glasgow score (allegato 10) - Richiesta e valutazione accertamenti diagnostici (esami ematici, EGA, ECG, RX torace) b. Trattamento: - Terapia endovenosa - O 2 terapia e aerosol terapia - Ventilazione con Va e Vieni - Impostazione NIV - Richiesta posizionamento catetere vescicale (CV) per controllo diuresi - Eventuale rianimazione cardiopolmonare comunicazione con i familiari dell utente, che dovranno essere informati delle condizioni dello stesso e dell eventuale ricovero in ospedale. una volta stabilizzato il paziente, il medico effettua il ricovero e completa la relativa documentazione (cartella clinica e verbale di ricovero), alla quale l infermiere allega i referti degli esami eseguiti (esami ematici, EGA, ECG, RX torace), la scheda di continuità assistenziale e gli eventuali documenti personali (esami o cartelle cliniche precedenti). Dopo la prima fase di stabilizzazione che può richiedere 2-3 ore nelle sale del Pronto soccorso, gli scenari possibili sono: (vedi tabella III) Se ph> 7.36 e il paziente non presenta segni clinici di gravita è possibile che dopo adeguata e buona risposta alla terapia in DEA il paziente venga dimesso e inviato con appuntamento a breve termine all ambulatorio BPCO. Se invece il paziente necessita di continuare il trattamento terapeutico per altre 24-72h viene ricoverato presso il reparto di degenza breve e successivamente inviato in ambulatorio BPCO. Se 7.30 > ph < 7.36 e il paziente presenta segni di gravità ma non instabilità emodinamica ed è sveglio e cosciente con Glasgow score 15, è importante valutare le seguenti condizioni: a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d buon supporto familiare e medico di base, il paziente può essere ricoverato in degenza breve e successivamente in base all evoluzione clinica può essere dimesso (continuando la terapia impostata al proprio domicilio) o ricoverato in reparto di degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore. b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni, presenza di importanti patologie 14/21

15 concomitanti, assenza di supporto familiare o medico di base, il paziente deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria. Se 7.25 > ph < 7.30 e il paziente presenta segni di gravità ed instabilità emodinamica, è sveglio o lievemente sonnolento, dopo prima stabilizzazione in DEA, il paziente viene ricoverato sui letti di sub-intensiva (HDU) dove può essere monitorizzato ed eventualmente sottoposto a VM non invasiva. A distanza di 48 ore o più, una volta stabilizzato, il paziente può essere trasferito in reparto di degenza ordinaria (previo accordo con i medici di reparto per passaggio consegne) Se invece il paziente rimane instabile e/o peggiora trasferire in UTI. Se ph< 7.25, e il paziente presenta segni di gravità, difficilmente risvegliabile o in stato di carbonarcosi, deve essere ricoverato in UTI.. D E A ph > 7,36 Glasgow 15 7,30 > ph < 7,36 Glasgow 15 7,25 > ph <7,30 10 > Glasgow < 15 ph < 7,25 Glasgow < 10 Instabilità emodinamica Distress respiratorio NO SI Domicilio con appuntamento ambulatoriale RTO h Mig lioramento c linic o SI NO NO SI Instabilità emodinamica Distress respiratorio SI Degenza ordinaria Mig lioramento clinico NO UTI NO Instabilità emodinamica Distress respiratorio Letti subintens iva (HDU) Degenza ordinaria Mig lioramento c linic o S I SI NO UTI NO Instabilità emodinamica Distress respiratorio SI UTI Tab. III Scenari possibili dopo la stabilizzazioni in DEA 15/21

16 HIGH-DEPENDENCY UNIT (HDU) INFERMIERE HDU a. Posiziona il paziente ad un letto monitorizzato b. Collega la persona al monitor con monitoraggio ritmo cardiaco, SaO 2, PA e FR c. Esegue un accertamento infermieristico mirato in base alla situazione descritta nella scheda di continuità assistenziale individuando diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi d. Attua il piano di assistenza standard sulla base dei bisogni rilevati e. Valuta i risultati attesi f. Compila la scheda di continuità assistenziale (allegato 2) che seguirà il paziente sia in caso di dimissione che di trasferimento presso altra Unità Operativa MEDICO HDU a. Rivalutazione clinica mediante anamnesi, esame obiettivo con valutazione dello stato di coscienza (Glasgow score) b. Pianificazione e gestione diagnostico/terapeutica c. c. Pianificazione e gestione della dimissione o del trasferimento presso altra Unità Operativa (previo accordo con i medici di reparto per passaggio consegne) ITER CLINICO NEI REPARTI DI MEDICINA (Pneumologia o degenza ordinaria) I reparti di pneumologia e la degenza ordinaria si configurano all interno del percorso come reparti a media intensità di cure. La provenienza del paziente è: DEA DEGENZA A RAPIDO TURNOVER TERAPIA INTENSIVA AMBULATORIO 16/21

17 TIPOLOGIA DEL PAZIENTE BPCO COSCIENTE E RELATIVAMENTE STABILE ( 7,30 > PH< 7.36) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA O CRONICA RIACUTIZZATA INFERMIERE A) Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione evidenziata nella scheda di continuità assistenziale (allegato 9) B) Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati C) Valutazione dei risultati attesi D) Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale MEDICO A) Rivalutazione clinica con anamnesi, esame obiettivo con valutazione del Glasgow score, esame emogasometrico, valutazione della dispnea mediante scala MRC (allegato 12) B) Pianificazione di esami laboratoristici e strumentali al fine di confermare la diagnosi, fare eventuali approfondimenti o fare diagnosi differenziale con altre patologie C) Pianificazione terapeutica (secondo linee guida Gold) D) Valutazione comorbilità e quindi eventuale richiesta di consulenze specialistiche E) Valutare se continuare o instaurare ventilazione non invasiva a maschera con BI-PAP (secondo Linee Guida Gold e allegato 13) F) Valutare in caso di peggioramento clinico il trasferimento in UTI F) Pianificazione e gestione della dimissione G) Valutazione eventuale piano riabilitativo (allegato 14) Alla dimissione il paziente viene riaffidato al medico di medicina generale con lettera di accompagnamento e in casi necessari riaffidato all ambulatorio pneumologico con visita postricovero dopo circa venti giorni. 17/21

18 ITER CLINICO NEL REPARTO DI TERAPIA INTENSIVA (UTI) La rianimazione si configura all interno del percorso come reparto ad alta intensità di cure. La provenienza del paziente è: DEA DEGENZA A RAPIDO TURNOVER REPARTO DI PNEUMOLOGIA E DEGENZA ORDINARIA TIPOLOGIA DEL PAZIENTE In Rianimazione afferiscono pazienti affetti da BPCO riacutizzata con le seguenti caratteristiche: Riacutizzazione severa che non risponde adeguatamente alla terapia già effettuata Confusione mentale, letargia, coma (GCS < 9) Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento nonostante la somministrazione di O 2 (PaO 2 < 40 mmhg) e/o severa acidosi respiratoria (ph <7.25) e/o severa ipercapnia (PaCO 2 > 70 mmhg) Instabilità emodinamica L'appropriatezza del ricovero in Rianimazione è basata sui seguenti elementi: reversibilità dello stato patologico acuto ragionevole probabilità dei benefici attesi dal trattamento intensivo ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico INFERMIERE A) Valutazione della scheda di continuità assistenziale (allegato 9) del paziente B) Rilevazione dei bisogni assistenziali C) Definizione di un piano assistenziale e sua attuazione D) Valutazione dei risultati attesi E) Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale del paziente MEDICO A) Valutazione della cartella clinica del paziente B) Rivalutazione clinica del paziente C) Definizione di un piano diagnostico/terapeutico 18/21

19 D) Ottimizzazione della terapia medica E) Valutazione degli indicatori di necessità di un supporto ventilatorio (invasivo/non invasivo) e dell'eventuale indicazione alla limitazione delle cure (vedi indicazioni specifiche ed algoritmo gestionale della ventilazione) (allegato 15) F) Valutazione dei risultati attesi G) Pianificazione della dimissione del paziente verso un processo riabilitativo (allegato 14) ITER CLINICO IN AMBULATORIO Al percorso ambulatoriale definitivo (PAD) afferiscono pazienti inviati dal medico di base per effettuare una diagnosi di patologia o pazienti già noti BPCO in fase di riacutizzazione (non più gestibili dal medico di base) e pazienti provenienti dal DEA e dai reparti di degenza ordinaria per effettuare una diagnosi definitiva e impostazione della terapia appropriata o visita postricovero ospedaliero. Gli scenari possibili infatti sono: BPCO nota Scenario 1 Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Scenario 2 Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Sintomi NO Scenario 3 Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Scenario 4 BPCO non nota Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Sintomi SI INFERMIERE A) apertura di cartella clinica ambulatoriale o ricerca di cartella già presente (allegato 11) B) rivalutazione o valutazione infermieristica in base alla situazione evidenziata nella scheda di continuità assistenziale (allegato 9) C) effettuazione di esame respiratorio spirometrico se il paziente è in grado di eseguirlo D) istruzione o verifica corretta esecuzione di terapia 19/21

20 MEDICO E) eventuale istruzione all ossigenoterapia inalatoria F) eventuale assistenza al medico per adattamento alla ventilazione meccanica non invasiva G) eventuale esecuzione di six minutes walking test L agenda prevede: - tempo visita/paziente 30 - disponibilità previo contatto telefonico al 4049 (ambulatorio pneumologico) A) Visita ambulatoriale con valutazione o rivalutazione di anamnesi, esame obiettivo, valutazione della dispnea mediante scala MRC (allegato 12) B) Esame emogasometrico per valutare lo stato dei gas nel sangue (Linee Guida Gold) C) Presa visione e refertazione di esame spirometrico (Linee Guida Gold) D) Impostazione di terapia inalatoria o rivalutazione di terapia già instaurata E) Eventuale somministrazione di ossigeno gassoso od eventuale procedura (secondo protocollo regionale) di immissione in ossigenoterapia a lungo termine (Linee Guida Gold) F) Eventuale valutazione per adattamento a ventilazione meccanica non invasiva a maschera domiciliare (Linee Guida Gold) G) Valutazione di eventuale necessità di riabilitazione respiratoria (allegato 14) Nel caso di un paziente con BPCO riacutizzata (allegato 1) che si rivolge all ambulatorio pneumologico, se non sono presenti i segni di gravità ed il ph> 7,36 si può trattare il paziente al domicilio, controllandolo ambulatorialmente. Il medico prova per questo ad aumentare la terapia broncodilatatrice che il paziente normalmente assume (è indicato aumentare la dose e la frequenza delle somministrazioni; di solito si suggerisce l associazione tra broncodilatatori con diverso meccanismo d azione, cioè beta 2 agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria), introduce cortisonici per via generale. Inoltre nei pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre), il medico instaura anche una terapia antibiotica. Succesivamente il paziente viene inviato al proprio domicilio con appuntamento per rivalutazione entro 48 ore in ambulatorio. Quando il paziente ritorna in ambulatorio dopo 48 ore, il medico effettua visita pneumologica ed esame emogasometrico, gli scenari possibili sono: se osserviamo un miglioramento dei sintomi e soprattutto del quadro emogasometrico possiamo continuare il trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a lungo termine, dando appuntamento ambulatoriale dopo uno-tre mesi. se non osserviamo alcun miglioramento o addirittura notiamo peggioramento sintomatologico e del quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il paziente, tenendo conto degli indicatori di gravità per l ospedalizzazione (allegato 16). 20/21

21 5. APPLICAZIONE Ambito e popolazione Il presente PDTA viene applicato negli ambiti indicati e sulla popolazione precedentemente definita. Strumenti di valutazione Scheda di monitoraggio (allegato 17) sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento. Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbility, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l esame dei risultati e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni. 5. REGISTRAZIONI E ALLEGATI Allegato 1 Iter clinico ambulatorio pneumologico Allegato 2 Iter clinico DEA Allegato 3 Algoritmo decisionale: difficoltà respiratoria Allegato 4 Accertamento infermieristico Allegato 5 Percorso Assistenziale BPCO (schema) Allegato 6 Piano assistenziale infermieristico standard Allegato 7 Istruzioni all uso del Device Allegato 8 Monitoraggio terapia Allegato 9 Scheda di continuità assistenziale Allegato 10 Scheda di valutazione del livello di coscienza (Glasgow) Allegato 11 Gestione infermieristica in ambulatorio di pneumologia Allegato 12 Questionario dispnea MRC Allegato 13 Indicazioni e controindicazioni alla ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) Allegato 14 Finalità ed effetti della riabilitazione respiratoria Allegato 15 Indicazioni all intubazione Allegato 16 Indicatori di gravità per l ospedalizzazione Allegato 17 Scheda di monitoraggio Allegato 18 Mappa degli episodi 21/21