NUTRIZIONE PARENTERALE

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1 DIABETE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE PARENTERALE Dott. Maurizio Nizzoli U.O. Endocrinologia e Malattie Metaboliche U.O. Medicina Interna O.C. G.B. Morgagni - Forlì

2 LA NUTRIZIONE PARENTERALE La nutrizione parenterale è una forma di supporto nutrizionale sviluppata per la prima volta nel 1968 dalla University of Pennsylvania per mala; chirurgici

3 Definizione Paziente ACUTO: paziente, generalmente vigile, inviato a ricovero non programmato dal P.S. per una patologia di nuova insorgenza o per complicanze acute di patologia cronica e che necessita di bassa o media intensità di cure. Paziente CRITICO: paziente ricoverato in ambiente ospedaliero che necessita di alta intensità di cure (per patologie acute gravi, quali IMA, ictus, shock selco o insufficienza respiratoria grave, che richiede una terapia intensiva o semi- intensiva e che di norma non si alimenta per os nelle prime ore) ProgeSo: TRIALOGUE FADOI, AMD, SID, ges;one dell iperglicemia in area medica 2012

4 Paziente cri5co o acuto Glucagone, GH, Catecolamine, Cor;solo, Interleukina- 1, Interleukina- 6, TNF- alfa Terapia Medica: amine simpa;comime;che, steroidi, nutrizione ar;ficiale e infusionale in genere Gluconeogenesi Insulino- resistenza Disfunzione insula pancreas Chirurgia Anestesia IPERGLICEMIA Risposta adasa;va! Stato infiammatorio! Stato protrombo;co! Disfunzione endoteliale! Disfunzione immunitaria Peggior prognosi

5 mg/dl Rapporto tra glicemia e mortalità negli studi osservazionali

6 Tipologia dei pazien5 ricovera5 in una UO di Medicina Interna Anziani Con polipatologie Con insufficienze d organo Con malale acute Non autosufficien5 Spesso malnutri5 Con stato cogni5vo alterato

7 Premessa 150 g/die di glucosio sono sufficien; per soddisfare le necessità nutrizionali del cervello e le alvità vitali Iperglicemia e insulino- resistenza sono comuni nei pazien; cri;ci in nutrizione parenterale Moore FA et Al. Early enteral feeding compared with parenteral reduces postopera;ve sep;c complica;ons. The results of meta- analysis Ann Surg 1992; 216(2): The Veterans Affairs Total Parenteral Nutri;on Coopera;ve Study Group. Periopera;ve Total Parenteral Nutri;on in Surgical Pa;ents. N Engl J Med 1991;325(8): Glicemia > 300 mg/dl nel 20% in NPT Van der Voort PH et Al. Intravenous glucose intake independently related to intensive care unit and hospital mortality: an argument for glucose toxicity in cri;cally ill pa;ents. Clin Endocrinol 2006;64(2):

8 NUTRIZIONE PARENTERALE Non è fisiologica Ha più effetti collaterali e complicanze Necessita di un attento monitoraggio Favorisce infezioni (40% vs 11% enterale) Maggior costo Non sfrutta l effetto incretinico

9 NUTRIZIONE PARENTERALE e DIABETE L iperglicemia costituisce il maggiore ostacolo all attivazione del supporto nutrizionale: infatti la NA viene comunemente considerata una delle principali cause di iperglicemia nei pz ospedalizzati. La malnutrizione può essere accentuata dal cattivo compenso La paura dell utilizzo dell insulina in genere e in vena in particolare

10 Mortalità vs 120 mg/dl OR mg/dl 2.2 ( ) mg/dl 3.41 ( ) > 180 mg/dl 2.8 ( ) 24 h glicemia >180 mg/dl Polmonite 3.1 ( ) IR 2.3 (1.1 5) + giorni di degenza + permanenza in ICU Studio retrospelvo su 276 pazien;

11 DS Una elevata variabilità glicemica si accompagna a una maggiore mortalità intraospedaliera indipendentemente dalla severità della iperglicemia o ipoglicemia L associazione tra mortalità e variabilità glicemica è limitato solo ai paziente senza storia di diabete

12 Even5 avversi associa5 all iperglicemia in pazien5 in nutrizione parenterale Studio N.Pz ObieYvi glicemici Morte OR Infezioni OR Insufficienza renale OR Diabetes care 2005 Am J Med Sci 2007 Diabetes care 2010 J Can de Gastroenterol ogy < 125 vs > (2-60.5) 3.9 (1.2-12) 10.9 ( ) 457 < 114 vs ( ) 2.7 ( ) NS vs > ( ) 3.6 ( ) 2.2 ( ) vs > ( ) NS NS Gosmanov and Umpierrez Curr Diab Rep 2012

13 Studio retrospeyvo di 100 pazien5

14 Studio prospeyco su 605 pazien5 in 16 ospedali NON CRITICI

15 EPaNIC trial study 2312 pz in ICU Discharge alive from ICU Discharge alive from hospital Casaer MP et Al. Early versus late parenteral nutri;on in cri;cally ill adults. NEJM 2011; 365: Iniziare una nutrizione parenterale precocemente comporta un ricovero più lungo e maggiori complicazioni

16 outcomes Parenterale Pz 1191 Enterale Pz 1197 Differenza assoluta Mortalità a 30 g 33.1 % 34.2 % 1.15 ( ) 0.57 Mortalità ICU 26.6 % 29.9 % ns Mortalità ospedale 36.4 % 37.9 % ns Mortalità a 90 g 37.3 % 39.1 % ns Degenza ICU 8.1 (4-15.8) 7.3 ( ) ns N infezioni per pz / / ns Ipoglicemie 3.7 % 6.2 % 2.49 ( ) Vomito 8.4 % 16.2 % 7.81 ( ) < N. pz Insulina 58.6 % 56.1 % ns P CALORIES Trial 33 ICU

17 NUTRIZIONE PARENTERALE Nei pazienti iperglicemici, in particolare nei diabetici abbiamo due problemi da affrontare: Ottimizzare l apporto di glucosio Praticare una terapia insulinica Sottocute Intravenosa (in sacca o in pompa 2 via) Entrambe

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19 NUTRIZIONE PARENTERALE: norme di buon senso Nei pz con iperglicemia marcata e negli insulinotrattati preferire la somministrazione di insulina in una 2 via dedicata (in pompa) Nel pz di tipo 2 ben compensato in terapia con ipoglicemizzanti orali possiamo iniziare con insulina in sacca Una volta calcolato l apporto di glucosio giornaliero il 1 giorno iniziare con la metà Fabbisogno di insulina 1-2 U per 10 g di glucosio

20 Via di somministrazione NPT VENA PERIFERICA < 15 giorni Osmolarità < 800 mosmol/l ph simile a quello plasmatico VENA CENTRALE > 15 giorni Osmolarità elevata > 800 mosmol/l Apporto calorico elevato Apporto elevato di liquidi

21 COMPOSIZIONE SACCA GLUCOSIO LIPIDI PROTEINE MICRONUTRIENTI VITAMINE ACQUA ELETTROLITI INSULINA 4-5 g/kg peso/die g/kg peso/die g/kg peso/die Secondo LAR Secondo LAR 30 ml/kg peso/die + perdite Regolare in sacca in vena Analogo rapido o lento sofocute 1 U di insulina ogni 10 g di glucosio (2 U nei pazien5 obesi o in terapia steroidea)

22 Nutrizione Parenterale & trasamento insulinico Sospendere l eventuale Terapia con OAD Prima dell inizio della NP, misurare la Glicemia: se > a 200, NON somministrare Glucosio Calcolare l apporto di Glucosio giornaliero (nel 1 giorno, ( dose infondere la metà La Proposta AMD- ADI della Regione Piemonte per la Ges;one della NPT nel diabe;co Calcolo dell apporto di glucosio massimo/die Peso Max Paziente Glucosio 1 gg giorno gr / 24 successivi 160 gr / h h > Max Glucosio

23 Nutrizione Parenterale & trasamento insulinico Calcolare poi la QUANTITA di INSULINA da UTILIZZARE, aggiungendo nelle varie preparazioni queste U di Insulina: La Proposta AMD- ADI della Regione Piemonte per la Ges;one della NPT nel diabe;co Preparato Volume Glucosio presente ACTRAPID da aggiungere Condizioni basali: 1 U/10gr Condizioni di stress: 2U/10gr Glucosata 5% % % Isolyte Oliclinomel Periven Nutriper Lipid Oliclinomel Kabiven Nutriplus Lipid Nutri Special Lipid Krinuven Clinimix Negli Obesi o nei Pazien5 in terapia steroidea, u5lizzare sempre 2 U di Actrapid /10 gr

24 Controllare la glicemia: ma. 44 mg/dl 55 mg/dl 66 mg/dl Controllare la glicemia ogni 40 mg/dl 70 mg/dl 2-3 ore sino a valori stabili; Situazione pericolosa nei pazienti con ipoglicemie asintomatiche poi ogni mg/dl volte al dì 280 mg/dl 360 mg/dl Potrebbe compromettere la corretta impostazione di algoritmo avanzato per il controllo glicemico intensivo

25 Transizione: dalla insulina EV a quella sottocute Calcolare le U di insulina infuse nelle ultime h Il fabbisogno di insulina delle 24 h viene diviso in due: la metà indica il fabbisogno di analogo lento; l altra metà è il fabbisogno di analogo rapido e viene diviso per 3 da somministrare ai tre pasti principali (prudenzialmente ridurre del 20% la quantità totale calcolata) Programmare l inizio della prima somministrazione di analogo lento (glargine in genere alla sera) Sospendere la sacca dopo circa 2 h dalla somministrazione della glargine Se la infusione di insulina nelle 24 h precedenti è stata < 12 U possiamo soprassedere

26 Nutrizione Parenterale & trasamento insulinico Nei pz stabilizza5 che hanno u5lizzato insulina endovena è possibile passare a insulina sofocute con analogo lento e fare i controlli della glicemia ogni 4-6 h e somministrare un analogo rapido in base ad algoritmo a ges5one infermieris5ca U di Analogo Rapido da somministrare ogni 4 6 ore Peso Glicemia Glicemia Kg Per Glicemie > a 300 mg/dl UTILIZZARE SCHEMA di INSULINOTERAPI A per via E.V. > La Proposta AMD- ADI della Regione Piemonte per la Ges;one della NPT nel diabe;co

27 No insulina al bisogno Si insulina Basal Bolus

28 Indicazioni per terapia insulinica endovena 7-9 novembre 2014 Chetoacidosi diabe;ca Stato iperosmolare non chetosico Paziente cri;co (chirurgico, medico) Paziente cardiochirurgico IMA e shock cardiogeno Travaglio di parto Iperglicemia da steroidi Periodo perioperatorio Post trapianto d organo Nutrizione ar;ficiale Endocrin Pract 2004, AACE task force

29 IL PROTOCOLLO di INFUSIONE ENDOVENA IDEALE DI FACILE PRESCRIZIONE (SOLO LA FIRMA DEL MEDICO) EFFICACE (RAGGIUNGIMENTO RAPIDO DEGLI OBIETTIVI GLICEMICI) SICURO (MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO DI IPOGLICEMIE) FACILMENTE ESEGUIBILE UTILIZZABILE IN TUTTI I REPARTI OSPEDALIERI

30 Infusione insulinica endovena: esistono differen5 protocolli DIGAMI (IN PAZIENTI CON IMA ACUTO) VAN DEN BERGHE (NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA) PORTLAND PROTOCOL (IN AMBITO CHIRURGICO) MARKOVITZ (IN PAZIENTI IN FASE POSTOPERATORIA CARDIOCHIRURGICA) YALE PROTOCOL (IN TERAPIA INTENSIVA DI AREA INTERNISTICA) Modificata da Malmeberg K, et al. Am Coll Cardiol 1995;26:57-65; Malmeberg K, et al. BMU 1997;314: ; Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345: ; Furnary AP, et al. Endocr Eval 2004;101(Suppl 2):21-33; Morkovitz LJ, et al. Endocr Pract 2002:8:10-18; Goldberg PA,et al. Diabetes Care 2004;27:

31 Trials 31 - MICU/SICU: 13 - Periopera;ve: 7 - IMA/Stroke/acute brain injury: 11 Una terapia insulinica intensiva non comporta alcun vantaggio perchè: - non riduce la mortalità a breve e lungo termine - non riduce il rischio di sepsi - non riduce la dialisi - non riduce la degenza - Si associa ad un aumentato rischio di ipoglicemia Raccomandazione 2: non u;lizzare IIT per normalizzare la glicemia in terapia intensiva medica o chirurgica nei pazien; con o senza diabete

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33 Un controllo intensivo della glicemia si associa ad un alto rischio di ipoglicemia e di mortalità in pazien5 che non ricevono una nutrizione parenterale 7 trials: pazienti

34 Current recommendations for glycemic control in critically ill patients Organization year Patients population Surviving sepsis campaign American heart association European society of cardiology Institute of healthcare improvent Treatment threshold (mg/dl) Target glucose 2008 ICU 180 < ACS 180 < Maior non cardiac surgery ICU 180 < 180 American diabetes association 2011 ICU American college of physicians 2011 ICU Hospitalized patients

35 Conclusioni La scelta tra NP e NE deve essere contestualizzata al paziente e alla sede Il diabete non deve essere una controindicazione né assoluta né rela;va alla NP Evitare di intraprendere una NP in caso di glicemia elevata (> 200 mg/dl) Iniziare con un apporto di glucosio ridoso (in genere la metà di quello calcolato) e aumentare gradualmente La terapia insulinica (o in sacca, o sosocute o endovena) è l unica terapia possibile Evitare l insulina al bisogno Il rischio ipoglicemico è minore con la NP rispeso la NE ObieLvo glicemico mg/dl

36 Vi ringrazio per l afenzione