DENOMINAZIONE DELL ASSOCIAZIONE:

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1 Modulo per la richiesta di contributi per attività culturali Carta intestata o logo dell ente/associazione COMUNE DI MIRA Servizio Cultura Turismo Piazza IX Martiri, MIRA Oggetto: Richiesta di contributo per attività culturali DENOMINAZIONE DE ASSOCIAZIONE: DENOMINAZIONE / TITOO DE INIZIATIVA CUTURAE: PERIODO DI SVOGIMENTO: - 1 -

2 "( ) " *" %! " # $ %& '" " ' *0 ' 78! '":9 0 ;"! 0 + $ 0" " =". "( (! !! "!. > % "( " 0 *"< *", "./0) 12 " # 0 B * 2& ' DCE0 ;F G " ' ("H ' F"" #'.8"I! 0 = "< ".500"<. 2&! 8 ( 2& ' DCE0 ;F G " ' (" ; F""H#'.8"I 0 * I"!".500"!.J 4 "!" 0"!.500"! ++ *", " ' - #-K "./0) 1/ CHIEDE di essere ammesso o che la propria Associazione/Ente/Impresa venga ammessa alla selezione per l erogazione dei contributi per attività culturali - anno

3 A tal fine, DICHIARA di non aver ottenuto altri contributi nel corso dell anno 2013 da parte del Comune di Mira (p.e. Assessorati diversi dall Assessorato alla Cultura Turismo e Biblioteche) di aver ottenuto altri contributi nel corso dell anno 2013 da parte del Comune di Mira ATTESTA che l iniziativa per la quale chiede il sostegno persegue fini di pubblico interesse per i seguenti motivi: che l iniziativa non si configura come attività imprenditoriale che la partecipazione all iniziativa per la quale si chiede il contributo è: gratuita a pagamento DICHIARA CHE il PROGRAMMA delle attività per cui si chiede il finanziamento è il seguente: - 3 -

4 DICHIARA INOTRE CHE l iniziativa per cui è chiesto il contributo ha le seguenti caratteristiche: 1) COABORAZIONI: Il progetto presentato è frutto della collaborazione da parte di più soggetti in rete (più associazioni, associazioni e scuole, associazioni ed altri Enti, ecc.). Indicare specificatamente la rete di soggetti il progetto presentato non riguarda un iniziativa sporadica ma è sviluppato con continuità nel tempo ed è caratterizzato da una molteplicità di eventi o manifestazioni. Specificare, sinteticamente, la continuità e la molteplicità di eventi 2) CONTENUTI DE PROGETTO: il progetto è attinente a tematiche rivolte alla valorizzazione del territorio e del patrimonio culturale, storico, artistico mirese. Specificare a quali tematiche si ritiene attinente e perché - 4 -

5 il progetto contiene elementi di spiccata originalità per i contenuti, la modalità di gestione dell'evento, le modalità di coinvolgimento del pubblico e di nuovi pubblici, la gestione del marketing. Specificare, in modo sintetico, in che cosa consiste la spiccata originalità il progetto si caratterizza per elementi innovativi in tema di informazione e comunicazione del progetto stesso. Specificare gli elementi innovativi il progetto si caratterizza per essere composto da una molteplicità di eventi o manifestazioni. Specificare quali eventi il progetto si rivolge ad un pubblico di età compresa tra i 18 e i 26 anni, oppure ha per protagonisti, interpreti, artisti o divulgatori, soggetti che rientrano in questa fascia di età. Specificare la condizione prevista dal progetto - 5 -

6 il soggetto proponente è in grado di sostenere la realizzazione del progetto nel seguente modo: CAPACITÀ ORGANIZZATIVA E GESTIONAE DE PROPONENTE: il soggetto proponente è in grado di garantire la propria partecipazione finanziaria al progetto. Indicare sinteticamente le voci di bilancio relative alle entrate e alle uscite [il totale delle spese realmente sostenute dall organizzatore (corrispondenti al disavanzo tra entrate e uscite) e la percentuale di copertura, rispetto al disavanzo, che l organizzatore è disposto a sostenere] Uscite: Entrate: Disavanzo:... Percentuale di copertura rispetto al disavanzo:.. % il soggetto proponente è in grado di assumere idonee iniziative di informazione e comunicazione dell evento, all interno delle quali deve essere evidenziato anche il ruolo del Comune di Mira nella realizzazione del progetto. Dettagliare come e con quali mezzi si intende promuovere l'iniziativa il soggetto proponente è in grado di documentare la realizzazione di iniziative culturali nel territorio del Comune di Mira in modo continuativo da almeno 3 anni, Specificare, in modo sintetico, quali iniziative - 6 -

7 il soggetto proponente ha concluso positivamente e regolarmente rendicontato eventuali progetti pregressi realizzati con il contributo del Comune di Mira. Specificare, in modo sintetico, quali progetti AUTORIZZA amministrazione comunale di Mira a promuovere l iniziativa anche attraverso siti web, mailing list, ecc.) AEGA copia dello statuto, se trattasi di associazione non iscritta all Albo delle ibere Forme Associative del Comune di Mira, che preveda, tra le finalità, la promozione di attività culturali. il bilancio preventivo articolato nelle voci di spesa e di entrata, con l indicazione dei contributi, anche in beni e servizi di altri soggetti pubblici e/o privati, compilato sulla base dello schema sotto riportato U S C I T E Voci di spesa Preventivo Euro Da compilare in fase di richiesta contributo Consuntivo Euro Da compilare in fase di rendiconto Stampa materiale pubblicitario (manifesti, locandine, volantini, ) Promozione (distribuzione, affissione, ecc..) Segreteria (spese postali, telefoniche, ecc.) SIAE Acquisto materiale specifico per l iniziativa Acquisto premi Affitto impianti, sale, attrezzature ( palchi, sedie, stando, ecc.) Noleggio attrezzature (impianto luce, microfono e/o amplificazione, ecc.) Polizze assicurazione - 7 -

8 Compensi e rimborsi collaboratori, relatori, istruttori Altre uscite Totale spese E N T R A T E Voci di entrata Risorse proprie Preventivo Euro Da compilare in fase di richiesta contributo Consuntivo Euro Da compilare nella fase di rendiconto Altre entrate (specificare) Altre entrate (specificare) Altre entrate (specificare) Comune di Mira Totale entrate R I E P I O G O G E N E R A E Preventivo Euro Consuntivo Euro Totale spese Totale entrate DISAVANZO (differenza uscite/entrate) CHIEDE Al Comune di Mira di sostenere l iniziativa culturale proposta con A CONCESSIONE DE PATROCINIO A INIZIATIVA EROGAZIONE DI UN CONTRIBUTO FINANZIARIO PARI A EURO: - 8 -

9 M M SI IMPEGNA - a fornire su richiesta del Comune di Mira ulteriore documentazione integrativa a supporto della domanda di contributo; - qualora il contributo venga concesso, a rendicontare lo svolgimento dell attività entro 60 giorni dalla conclusione dell'attività oggetto del contributo, pena decadenza dal contributo; - a presentare, in sede di rendicontazione, il bilancio consuntivo dell iniziativa articolato nelle voci di entrata e di spesa in conformità al modello fornito dal Comune di Mira, e una relazione dell'iniziativa che documenti i risultati ottenuti dall'intervento sottoscritta dal legale rappresentante; INDICA qualora la domanda di contributo venga accolta, le seguenti modalità per il versamento dell importo assegnato: M accredito bancario Denominazione Istituto bancario.... Agenzia... (NB: il conto corrente deve essere obbligatoriamente intestato all'associazione/ Ente/organismo) CODICE IBAN c/c postale n (NB: il conto corrente deve essere obbligatoriamente intestato all'associazione/ente/organismo) AEGA Dichiarazione di non assoggettabilità a ritenuta del 4% a titolo di acconto delle imposte sul reddito (modello di seguito riportato) (N.B. deve essere compilata solo da coloro che non devono essere assoggettati alla ritenuta) Il sottoscritto assume la piena responsabilità delle affermazioni e delle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata. Data Firma del legale rappresentante - 9 -

10 INFORMATIVA AI SENSI DE D.gs 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati del Comune di Mira Servizio Cultura, Turismo e Biblioteche - P.zza IX Martiri n.3 - Mira, secondo le disposizioni previste dal D.gs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mira, a cui l'interessato può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.gs. 30/06/

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