Le ustioni in età pediatrica sono un problema

Transcript

1 Vedi anche... pag. 81 [COME SI FA] Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria Le ustioni in età pediatrica sono un problema importante in quanto costituiscono una delle principali cause di trauma nei bambini e si verificano più frequentemente nei primi 5 anni di vita 1. Uno studio multicentrico del 2008 ha evidenziato che in Italia il 25% dei pazienti che hanno avuto accesso a cure specialistiche per ustioni erano bambini tra 0 e 14 anni e di questi il 73,6% aveva un età compresa tra 0 e 5 anni 1. Nei bambini al di sotto dei 3 anni la causa principale di ustione è rappresentata da liquidi bollenti (acqua, caffè, thè, minestrina, brodo, olio) o superfici roventi (ferro da stiro, vetro del forno, marmitte) e nella maggior parte dei casi avvengono in ambiente domestico 2,3. Nei bambini più grandi e negli adolescenti le lesioni sono più frequentemente causate da fiamma 2-4. AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre Giulia Remaschi 1 Federica D Asta 2 Enrico Pinzauti 3 Simone Pancani 3 Antonio Messineo 2 Elena Chiappini 1 Maurizio de Martino 1 Luisa Gall i1 1 Dipartimento di Scienze della Salute 2 Dipartimento di Neuroscienze, dell Area del Farmaco e della Salute del Bambino, Università degli Studi, Firenze 3 SOD Centro Ustioni e Chirurgia Plastica, Dipartimento di Pediatria Chirurgica, Ospedale Anna Meyer, Firenze luisa.galli@unifi.it Il caso di Matilde Matilde, una bambina di 2 anni, alla fine del pranzo, in un momento di distrazione dei genitori afferra la tazzina da caffè che si trova sul tavolo e si rovescia addosso il caffè bollente, provocandosi un ustione sulla parte superiore del torace anteriore. I genitori accorrono alle urla di Matilde e spaventati chiamano subito il medico curante.

2 Pronto dottore... la mia bambina si è bruciata! Può capitare che il pediatra venga interpellato telefonicamente in caso di ustioni e perciò deve saper fornire i primi consigli per gestire il bambino. Qualunque sia la gravità dell ustione, il suo trattamento va iniziato appena si è verificato l incidente. I minuti iniziali sono cruciali per limitare la profondità della lesione, per evitare eventuali complicanze e, talvolta, per salvare la vita del bambino. Per questi motivi è importante che il pediatra sia in grado di valutare la gravità del danno sulla base di determinati elementi e in base a questi decidere se sia necessaria l ospedalizzazione del bambino o sia sufficiente un trattamento ambulatoriale. Il pediatra dovrà suggerire subito ai genitori di rimuovere i vestiti e di raffreddare immediatamente la lesione con acqua corrente e poi dovrà indagare alcuni aspetti che caratterizzano l ustione e che lo indirizzeranno nella corretta gestione. 1. Cosa ha provocato l ustione? Il pediatra dovrà informarsi sul tipo di agente ustionante: conoscere l agente ustionante e la dinamica dell incidente può indirizzare verso la gravità del danno. Ustioni da fiamma, da caustico, da elettricità e da contatto prolungato con superfici roventi determinano generalmente ustioni di terzo grado. Ustioni con liquidi viscosi e densi (olio, minestrone, marmellata) a parità di temperatura, determinano ustioni più profonde rispetto a liquidi poco viscosi e poco densi (acqua, thè, caffè) a causa della loro peggior scorrevolezza sulla superficie e quindi della loro maggior permanenza sulle aree coinvolte. Inoltre un ritardo nel raffreddamento delle lesioni e nella rimozione degli abiti ustionati suggerisce lesioni più gravi. 2. Quanti anni ha la bambina? L età del bambino è un fattore fondamentale da considerare in quanto più il bambino è piccolo e più sarà grave l ustione. Infatti nei bambini piccoli più frequentemente compaiono squilibri iodroelettrolitici e il sottile strato cutaneo favorisce lesioni a tutto spessore del derma a differenza di ciò che si verifica nell adulto per un insulto termico di uguale intensità 5. Per questi motivi ustioni in bambini al di sotto dei 4 anni devono essere sempre considerate attentamente anche se la loro estensione è limitata Quali aree del corpo sono state ustionate? In base alle informazioni fornite dalle persone che assistono il bambino si dovrà stimare l estensione approssimativa dell ustione 7. Per fare questo si potrà utilizzare la regola del nove nei Figura 1. Regola del nove (A) e regola del nove modificata (B). bambini al di sopra dei 14 anni (Figura 1A) o la regola del nove modificata nei bambini più piccoli (Figura 1B) 7,8. Un modo pratico per valutare l estensione di un area lesa, in particolare quando l ustione abbia una distribuzione irregolare, è quella di confrontarla con l area della superficie palmare della mano del paziente comprese le dita, che corrisponde all 1% circa della superficie corporea (Figura 2) 7-9. Tuttavia il metodo più accurato per la stima dell estensione è rappresentato dalle tabelle di Lund Browder che, tenendo conto delle variazioni di proporzione corporea che si verificano con la crescita, in base all età del bambino, stimano la superficie percentuale di ciascuna parte del corpo (Tabella 1) 10. Figura 2. Regola della mano. 1% A È importante ricordare che nel calcolo dell estensione dell ustione non Regola della mano La superficie della mano e delle dita del paziente rappresenta l 1% della sua superficie corporea totale. B AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre

3 Tabella 1. Tabella di Lund Browder Area 0-1 anno 1-4 anni 5-9 anni anni 15 anni Adulti Testa Collo Tronco ant Tronco post Natica d 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Natica sn 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,51 Genitali Braccio d Braccio sn Avambraccio d Avambraccio sn Mano d 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Mano sn 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Coscia d 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5 Coscia sn 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5 Gamba d 5 5 5,5 6 6,5 7 Gamba sn 5 5 5,5 6 6,5 7 Piede d 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Piede sn 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre Tabella 2. Criteri di trasferimento ad un Centro Ustioni dell American Burn Association (ABA) 12 e dell European Burns Association (EBA) 11 Criteri ABA EBA Ustioni del volto, mani, piedi, genitali, perineo, articolazioni maggiori Ustioni di 3 grado Ustioni elettriche Ustioni chimiche Ustioni con danno da inalazione Ustioni in pazienti con preesistenti patologie Pazienti con ustione e trauma associato Bambini ustionati ricoverati in ospedali in cui non sono presenti personale e attrezzature specializzate per le cure Pazienti con necessità di un supporto sociale, psicologico e riabilitativo di lunga durata. Ustioni >10% della superficie corporea Pazienti con ustioni a spessore parziale che coinvolgono un area maggiore di: 5% della superficie corporea nei bambini al di sotto dei 2 anni 10% della superficie corporea nei bambini con età compresa tra 3 e 10 anni 15% della superficie corporea nei bambini con età compresa tra 10 e 15 anni Pazienti in stato di shock che necessitano di rianimazione In caso di patologie associate all ustione come la necrolisi epidermica tossica, fascite necrotizzante, sindrome stafilococcica della cute scottata, ecc., se l area corporea coinvolta è 10% nei bambini e 15% negli adulti o se vi siano alcuni dubbi riguardo al trattamento si deve tenere conto delle lesioni superficiali. Pertanto, per una corretta valutazione dell estensione, il pediatra dovrà valutare le lesioni direttamente 8. Nel caso di Matilde i genitori indicano le aree ustionate ed il pediatra calcola un estensione approssimativa del 4% della superficie corporea. Cosa fare adesso? Con le informazioni ottenute, il pediatra dovrà decidere se inviare il bambino ad un Centro Ustioni o se sia sufficiente un trattamento ambulatoriale. Varie società scientifiche hanno stabilito dei criteri precisi di trasferimento ad un Centro Ustioni. In questo articolo riportiamo quelli dell American Burn Association e dell European Burns Association a confronto (Tabella 2) 11,12. L ospedalizzazione è anche raccomandata quando vi sia il sospetto di abuso o di maltrattamento 13,14. Considerando le informazioni raccolte sul caso di Matilde, il pediatra decide di valutarla subito in ambulatorio; al momento non sembra necessario ospedalizzare rapidamente la bambina. Tuttavia il pediatra dovrà constatare se vi siano ustioni a tutto spessore che inevitabilmente necessitano un trattamento specialistico.

4 In caso di ustione, l età del bambino è un fattore fondamentale da considerare in quanto più il bambino è piccolo e più sarà grave l ustione. La valutazione ambulatoriale Quando il bambino venga condotto in ambulatorio si dovranno indagare meglio le cause e la dinamica dell incidente e si dovrà eseguire una precisa valutazione della distribuzione delle lesioni, dell esatta estensione e della profondità. Distribuzione delle lesioni. La distribuzione delle lesioni in certe aree corporee costituisce indicazione al trattamento specialistico. Queste aree comprendono il volto e in particolare la regione perioculare e peribuccale, le mani e i piedi, il perineo, i genitali e le aree in corrispondenza delle grandi articolazioni. Queste zone sono estremamente delicate perché possono essere associate ad altre lesioni, come le lesioni oculari nelle ustioni del volto, o andare incontro a complicanze precoci (come l insufficienza respiratoria per l edema delle vie aeree nelle ustioni peribuccali o la ritenzione urinaria acuta nelle ustioni del perineo) o a complicanze tardive (come le infezioni della lesione nel caso delle ustioni del perineo o esiti cicatriziali che alterino la motilità come nel caso delle ustioni della mano, del piede e delle aree sovrastanti le grandi articolazioni). Particolare attenzione è necessaria anche per le ustioni circonferenziali che possono portare ad ischemia e necrosi dei tessuti 7 e per le lesioni che abbiano le caratteristiche di un danno da sigaretta o da ferro rovente o da immersione in acqua bollente, come le lesioni definite a guanto o a calzino, cioè lesioni bilaterali, simmetriche, a contorni netti, che devono far sospettare una condizione di abuso o maltrattamento 14,15. Estensione. La valutazione accurata dell estensione deve prevedere l esame di tutta la superficie corporea; il bambino dovrà essere interamente spogliato e si dovrà attribuire ad ogni area lesa una determinata percentuale con l aiuto di tabelle specifiche descritte in precedenza. Profondità. Per valutare la profondità dell ustione è necessario valutare le caratteristiche cliniche della lesione. Tali caratteristiche vengono riassunte nella Figura 3. La valutazione della profondità è spesso difficile nei primi momenti che seguono l ustione, anche per un esaminatore esperto 7. Infatti, poiché l ustione è una lesione in evoluzione, solitamente la profondità viene sottostimata ad un esame precoce ed è quindi necessario rivalutare la lesione a distanza di tempo (24-48 ore). Nel caso in cui il pediatra noti un peggioramento della lesione con un approfondimento del danno tissutale dovrà riferire il bambino ad un Centro Ustioni. Quando si riconoscano lesioni a tutto spessore il bambino Figura 3. Classificazione delle ustioni. dovrà sempre essere indirizzato verso un centro specialistico in quanto la Ustione superficiale Colore: rosso/rosa Dolore: + Aspetto: edema locale Guarigione: spontanea in 3-5 giorni senza cicatrice Ustione a spessore parziale superficiale Colore: rosa/rosso Dolore: ++ Aspetto: flittene, rapido riempimento capillare alla digitopressione Guarigione: spontanea in meno di 15 giorni Ustione a spessore parziale profondo Colore: rosso/bianco cereo Dolore: +/- Aspetto: lento riempimento capillare alla digitopressione Guarigione: spontanea 2-3 settimane con possibile esito cicatriziale Ustione a tutto spessore Colore: bianco cereo, marrone, giallo Dolore: - Aspetto: simil-cuoio Guarigione: incapacità di guarigione spontanea AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre

5 AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre guarigione di queste lesioni non avviene spontaneamente e necessita di trattamenti specifici 16. Immunità antitetanica. Poiché le ustioni possono essere contaminate da Clostridium tetani, il medico dovrà indagare se sia presente un immunità antitetanica nel bambino. In caso negativo si dovrà procedere all immunizzazione entro 72 ore dall ustione. Durante la visita sarebbe utile per il medico redigere una cartella clinica che riporti le caratteristiche dell incidente e delle aree lese, possibili patologie concomitanti e i trattamenti che sono stati svolti. Questo documento oltre ad essere utile per il medico per una miglior valutazione complessiva del bambino, è anche uno strumento fondamentale in caso di trasferimento del bambino presso un altra struttura di cura, per i medici che prenderanno in consegna il bambino. Nel caso di Matilde, il pediatra constata che si tratta effettivamente di un ustione a livello del torace che coinvolge il 4% della superficie corporea. Le lesioni hanno un colorito rossastro e vi sono alcune aree che presentano flittene. Alla digitopressione il riempimento capillare è rapido. In base a queste caratteristiche il pediatra stabilisce che al momento si tratti di lesioni a spessore parziale superficiale ma vorrà rivalutare l ustione il giorno successivo per verificare che non sia avvenuta una progressione del danno. Le condizioni generali della bambina sono buone e dall anamnesi non si rilevano patologie di base che possano suggerire un peggioramento della situazione clinica. Inoltre la bambina è stata sottoposta a tutte le vaccinazioni secondo il calendario vaccinale e i genitori sono persone molto scrupolose e attente. Per tutti questi motivi il pediatra decide di trattare l ustione in ambulatorio. A questo punto il pediatra potrà procedere con il trattamento. Il controllo del dolore. Un aspetto molto importante da considerare prima di procedere con qualsiasi tipo di manovra è rappresentato dal controllo del dolore che spesso è estremamente intenso nelle prime ore dopo l ustione e nelle ustioni a spessore parziale e si riacutizza ogni volta che le ferite vengono manipolate 14,17. Pertanto è raccomandata la somministrazione di paracetamolo per via orale o rettale, ma preferibilmente per via orale, ed in particolare 30 minuti circa prima dell esecuzione di procedure dolorose. La detersione della ferita. Ogni medicazione dovrà iniziare con la detersione della ferita in modo da rimuovere il tessuto devitalizzato, l essudato e i residui della precedente medicazione 18,19. A questo scopo si possono utilizzare garze bagnate con soluzione salina o ipoclorito di sodio 18,20. Non è necessario tuttavia l utilizzo di soluzioni antisettiche 18. La detersione permette sia di eliminare il tessuto devitalizzato, che favorisce la crescita batterica, sia di eseguire una miglior valutazione della lesione. Il trattamento delle ustioni con flittene. Le flittene rotte o parzialmente rotte devono ricevere un adeguata pulizia che rimuova completamente i tessuti necrotici superficiali. Il trattamento delle flittene non rotte è controverso 18,21,22 ; tuttavia si consiglia di rimuovere le flittene quando si debba valutare il fondo della lesione per indagare correttamente la profondità dell ustione e quando la flittena si trovi in una regione che impedisca i movimenti. Le medicazioni. Le ustioni superficiali non richiedono l applicazione di antimicrobici topici poiché la cute mantiene la sua funzione di barriera; è sufficiente la detersione dell area lesa e l apposizione di una crema idratante. Per ustioni a spessore parziale, sul mercato sono disponibili prodotti (crema o garze) a base di acido ialuronico, principio attivo che agisce sui processi riparativi 23. Unguenti contenenti lidocaina o altri anestetici non sono consigliati per la possibile comparsa di tossicità sistemica per l eccessivo assorbimento del principio attivo 24. Le medicazioni devono essere cambiate a seconda della quantità di essudato che si forma e dall emivita dell antimicrobico topico utilizzato. Il range può variare da una o due volte al giorno fino ad una volta a settimana come nel caso di alcuni sostituti cutanei. Dopo aver applicato la medicazione sarà importante coprire l area con garze sterili a protezione dell area. Il controllo delle infezioni. Un altro elemento da tenere in considerazione per una corretta guarigione della ferita è il controllo delle infezioni. Questo è volto principalmente alla diagnosi precoce e ad un trattamento tempestivo. Benché non vi siano evidenze in letteratura sull efficacia dell uso profilattico degli antimicrobici topici, molti medici ne ritengono opportuna l applicazione nella loro pratica clinica. Un antimicrobico topico diffusamente utilizzato è la sulfadiazina argentica all 1%. Nonostante la buona azione antimicrobica, la sulfadiazina argentica sembra determinare un ritardo nella guarigione delle lesioni e non può essere utilizzata nei bambini al di sotto dei 2 mesi di età e nelle donne in gravidanza 25. Inoltre il

6 L ustione è una lesione in evoluzione e solitamente la sua profondità viene sottostimata ad un esame precoce rendendone necessaria una rivalutazione a distanza di tempo. colore di questa sostanza, bianco-grigiastro, può ostacolare la corretta valutazione della lesione. Per questi motivi si consiglia di utilizzarla una volta che sia stata effettuata la valutazione delle ustioni da parte di un medico esperto e quando non sia previsto il trasferimento del bambino presso un Centro Ustioni. In alternativa vi sono in commercio unguenti a base di una combinazione di antibiotici (bacitracina zinco e neomicina o polymiina B solfato e zinco bacitracina) 25, che sono caratterizzati da una più semplice applicazione e rimozione, rispetto alla sulfadiazina argentica e sono indicate nel trattamento delle ustioni a spessore parziale 24. Garze medicate contenenti argento in forma nanocristallina a lento rilascio costituiscono formulazioni molto vantaggiose per il trattamento delle lesioni nei bambini in quanto la loro applicazione non è dolorosa e possono rimanere in sede per ore 25. Le infezioni delle ustioni Nella gestione del bambino è importante valutare il rischio di infezione che dipenderà da fattori locali, come l estensione, la profondità e la sede e da fattori sistemici, come malnutrizione, stati dismetabolici come il diabete mellito, patologie vascolari o edemigene 25. Oltre alla valutazione del rischio sarà fondamentale riconoscere precocemente i segni di infezione per poter avviare tempestivamente un trattamento. I primi segni che compaiono sono rappresentati dall aumentata essudazione della lesione, dalla comparsa di eritema ed edema della cute circostante e dal dolore dell area coinvolta (Tabella 3) 25. Anche i familiari, che quotidianamente medicano la Tabella 3. Segni di infezione della ferita Aumentata essudazione Comparsa di eritema ed edema della cute sana circostante e iperestesia Colorito della lesione marrone scuro, nero, violaceo Approfondimento della lesione Ritardo di guarigione Tessuto sottocutaneo con soffusione emorragica Comparsa di febbre ferita del bambino, devono essere istruiti sulla possibile comparsa di segni di infezione e deve essere raccomandata una tempestiva consulenza medica 25. Nei casi in cui si sospetti un infezione dell ustione è necessario instaurare una terapia antibiotica empirica per via orale o parenterale a seconda della gravità del quadro clinico, utilizzando molecole attive su Staphylococcus spp. (ad esempio amoicillina-clavulanato) che sono la principale causa delle infezioni delle ustioni. A livello locale deve essere rimosso il tessuto devitalizzato infetto e la lesione deve essere trattata con impacchi di soluzioni antisettiche, come soluzioni di ipoclorito di sodio, e pomate antibiotiche. Altre forme di infezione che si possono presentare in concomitanza di un ustione sono l impetigine e la cellulite. Una complicanza infettiva importante nelle ustioni minori è rappresentata dalla sindrome da shock tossico (toic shock syndrome o TSS). Questa sindrome è causata nella maggior parte dei casi dalla colonizzazione della ferita da parte ceppi di Staphylococcus aureus produttori di una particolare tossina denominata TSST-1 (toic shock syndrome toin-1) 26 ; in una minoranza di casi è causata da streptococco β-emolitico di Gruppo A 26. La complicanza insorge prevalentemente in bambini con età media di 2 anni con ustioni inferiori al 10% e ha un incidenza che varia dal 2,5% al 14% 26. Alcuni autori ipotizzano che la maggior incidenza nei bambini piccoli possa essere attribuita alla ridotta presenza di anticorpi anti-tsst-1 in questa popolazione rispetto alla popolazione dei bambini più grandi 27,28. Inoltre le ustioni ad estensione limitata rispetto ad ustioni estese non vengono sottoposte a trattamento chirurgico con successiva chiusura della ferita, che solitamente riducono la colonizzazione batterica, e in questi pazienti non sono necessarie trasfusioni di sangue, che conferirebbero un immunità passiva contro la tossina TSST La TSS si presenta solitamente dopo 2 giorni dall ustione, in assenza di segni di infezione della ferita e con sintomi del tutto aspecifici che creano notevoli difficoltà diagnostiche 26,29. I segni sono rappresentati da febbre elevata (>38.9 C), malessere generale, ipotensione, tachicardia, tachipnea, letargia/irritabilità e rash cutaneo. In oltre la metà dei casi è presente diarrea e/o vomito 26,29. AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre

7 Se la sindrome non viene prontamente diagnosticata e trattata la mortalità può raggiungere il 50% di casi 26. Nella Tabella 4 sono riportati i criteri diagnostici di TSS di Cole e Shakespeare. Nella Tabella 5 sono riassunte le principali infezioni correlate all ustione con i relativi quadri clinici. Il controllo del prurito Il prurito costituisce un sintomo molto frequente nei bambini ustionati. Insorge prevalentemente nelle ultime fasi di guarigione della lesione o a completata guarigione e con maggior frequenza a livello delle lesioni Tabella 4. Criteri diagnostici di Cole e Shakespeare per la diagnosi di sindrome da shock tossico Febbre >39 C Rash Diarrea e/o vomito Irritabilità Linfocitopenia Tabella 5. Complicanze infettive delle ustioni Infezione della ferita Eritema, edema, aumentata essudazione Impetigine Ascessi superficiali, necrosi del tessuto, febbre, leucocitosi Cellulite Sindrome da shock tossico Coinvolge i tessuti circostanti la lesione con dolore localizzato, edema, eritema, calore. Segni sistemici di infezione Febbre elevata, rash, ipotensione, tachicardia, diarrea, vomito, irritabilità localizzate agli arti inferiori 25. Il prurito deve essere trattato in quanto il traumatismo generato dal grattamento della lesione può causare una riapertura della ferita con un prolungamento dei tempi di guarigione e l insorgenza di una possibile infezione. Per la gestione del prurito sembrano efficaci trattamenti topici a base di aloe vera 30,31, che ha proprietà sia antinfiammatorie che antibatteriche, creme idratanti o prodotti a base di avena sativa. Se il sintomo persiste si può ricorrere all uso di antistaminici per via sistemica. Il follow-up Frequentemente la prima valutazione tende a sottovalutare la gravità dell ustione; infatti spesso i processi necrotici progrediscono con il tempo portando ad un approfondimento della lesione con conseguente aggravamento. Per questi motivi è raccomandato effettuare valutazioni giornaliere della lesione nei 2-3 giorni successivi all evento. Il medico dovrà poi monitorare la guarigione della ferita una o due volte alla settimana fino a quando la ferita non si sia riepitelizzata 29. Durante tali controlli sarà importante valutare i possibili segni di infezione e un ritardo nella guarigione. Se i processi di riparazione della lesione avvengono correttamente, si potrà rivalutare l area coinvolta ogni 6 settimane per controllare l evoluzione della cicatrice, rilevare l eventuale comparsa di iperpigmentazione e di ipertrofia della cute neoformata 29. AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre Bibliografia 1. Lancerotto L, Sferrazza R, Amabile A, Azzena B. Burn care in relation to burn epidemiology in Italy. Burns 2011; 37: Grisolia GA. Le ustioni del bambino (parte prima). Medico e Bambino pagine elettroniche 1999; 2(5). medicoebambino.com/?id=os9905_10.html [ultimo accesso 19 settembre 2013]. 3. Toon MH, Maybauer DM, Arceneau LL, et al. Children with burn injuries - assessment of trauma, neglect, violence and abuse. J Inj Violence Res 2011; 3: Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care 2005; 21: D Souza AL, Nelson NG, McKenzie LB. Pediatric burn injuries treated in US emergency departments between 1990 and Pediatrics 2009; 124: Grisolia GA. Le ustioni in età pediatrica. Firenze: SEE Editrice, Sheridan R. Outpatient burn care in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2005; 21: Kim LK, Martin HC, Holland AJ. Medical management of paediatric burn injuries: best practice. J Paediatr Child Health 2012; 48: Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al. Planimetry study of the percent of body surface represented by the hand and palm: sizing irregular burns is more accurately done with the palm. J Burn Care Rehabil 1995; 16: Herndon DN, Rutan RL, Rutan TC. Management of the pediatric patient with burns. J Burn Care Rehabil 1993; 14: European Burns Association. European Practice Guidelines for Burn Care. pdf/guidelines/eba_-_guidelines_-_2013_ Vienna_Edition.pdf [ultimo accesso 19 settembre 2013]. 12. American Burn Association. Burn Center Referral Criteria. ameriburn.org/burncenterreferralcriteria. pdf [ultimo accesso 19 settembre 2013]. 13. Kliegman RM, Stanton B, St Geme J, Schor N, Behrman RE. Nelson Tetbook of Pediatrics. 19th edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, Deitch EA, Rutan RL. The challenges of children: the first 48 hours. J Burn Care Rehabil 2000; 21: Hammond J, Perez-Stable A, Ward CG. Predictive value of historical and physical characteristics for the diagnosis of child abuse. South Med J 1991; 84:166-8.

8 È fondamentale che il pediatra ricordi che nei casi in cui si evidenzi una ritardata guarigione, o le eventuali infezioni della ferita non si risolvano o si mostrino i segni di una cattiva cicatrizzazione, è necessario che il medico indirizzi il bambino verso un centro specialistico.... Tornando a Matilde... Il pediatra procede con la detersione dell ustione con garze imbevute di soluzione fisiologica. Durante la detersione asporta delicatamente il tessuto devitalizzato. Per quanto riguarda le aree con flittene, poiché queste non si rompono all insulto meccanico e poiché ritiene che si tratti di ustioni a spessore parziale decide di non rimuovere il tessuto e di rivalutare le lesioni il giorno successivo. Il curante applica poi una crema a base di acido ialuronico, copre la lesione con una garza e applica una fasciatura; poi raccomanda di non rimuovere la fasciatura e dice ai genitori di riportare la bambina in ambulatorio il giorno successivo, indicando di somministrare alla bambina del paracetamolo mezz ora prima della visita. Infine il curante dà un indicazione sui segni sistemici che potrebbero caratterizzare le complicanze sistemiche associate all ustione, raccomandando di contattarlo o di portare la bambina al pronto soccorso nel caso in cui si presentino i sintomi prodromici dello shock tossico. Conclusioni ustione costituisce una vera e propria malattia che se non valutata e trattata correttamente L fin dai primi momenti può mettere a rischio la vita del bambino, nel caso di ustioni gravi. Per questo motivo il pediatra deve conoscere quali sono gli elementi da valutare in un bambino ustionato per orientarsi sulla gravità del danno e stabilire se sia necessario ospedalizzare il bambino rapidamente, se sia necessaria una consulenza specialistica o se sia sufficiente un trattamento ambulatoriale. Inoltre conoscere i principi di gestione delle lesioni da ustione e delle loro complicanze è fondamentale per garantire una corretta guarigione delle ustioni. Infatti le lesioni che non ricevono un adeguato trattamento possono andare incontro ad un alterata cicatrizzazione che determina a sua volta danni estetici e funzionali. L impegno del pediatra sarà quello di garantire una rapida guarigione delle lesioni, così da ridurre gli inestetismi e le limitazioni funzionali degli esiti cicatriziali. 16. American Burn Association/American College of Surgeons. Guidelines for the operation of burn centers. J Burn Care Res 2007; 28: Fournier-Charrière E, Dommergues JP. Analgesics in pediatrics. Drugs for pain relief in children. Presse Med 1997; 26: Hartford CE, Kealey GP. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. 3rd edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007: O Brien SP, Billmire DA. Prevention and management of outpatient pediatric burns. J Craniofac Surg 2008; 19: Hayek S, El Khatib A, Atiyeh B. Burn wound cleansing - a myth or a scientific practice. Ann Burns Fire Disasters 2010; 23: Rockwell WB, Ehrlich HP. Should burn blister fluid be evacuated? J Burn Care Rehabil 1990; 11: Swain AH, Azadian BS, Wakeley CJ, Shakespeare PG. Management of blisters in minor burns. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: Prosdocimi M, Bevilacqua C. Impaired wound healing in diabetes: the rationale for clinical use of hyaluronic acid plus silver sulfadiazine. Minerva Med 2012; 103: Palmieri TL, Greenhalgh DG. Topical treatment of pediatric patients with burns: a practical guide. Am J Clin Dermatol 2002; 3: Gallagher JJ, Williams-Bouyer N, Villarreal C, Heggers JP, Herndon DN. Treatment of infection in burns. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. 3rd edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007: Young AE, Thornton KL. Toic shock syndrome in burns: diagnosis and management. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007; 92:ep Childs C, Edwards Jones V, Dawson M, Davenport PJ. Toic shock syndrome toin-1 (TSST-1) antibody levels in burned children. Burns 1999; 25: Quan L, Morita R, Kawakami S. Toic shock syndrome toin-1 (TSST-1) antibody levels in Japanese children. Burns 2010; 36: White MC, Thornton K, Young AE. Early diagnosis and treatment of toic shock syndrome in paediatric burns. Burns 2005; 31: Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N, Niruntraporn S, Kongkaew C. The efficacy of aloe vera used for burn wound healing: a systematic review. Burns 2007; 33: Phillips LG, Robson MC. Pruritus in burns. Comments from Detroit Receiving Hospital, Detroit, Michigan. J Burn Care Rehabil 1988; 9: AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre