DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA INIZIATIVA WELFARE PROMOSSA DA VENETO BANCA S.P.A. FAC-SIMILE. Cognome... Nome.. Nato a..., Prov. (...), il...

Transcript

1 Spett.le Veneto Banca S.p.A. Piazza G.B. Dall Armi, Montebelluna (TV) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA INIZIATIVA WELFARE PROMOSSA DA VENETO BANCA S.P.A. Il/la sottoscritto/a (di seguito l Investitore ) Cognome... Nome.. Nato a..., Prov. (...), il... Indirizzo 1. Città , Prov. (...) 1, C.A.P Tel , Cell 2...., Fax Codice Fiscale... il quale agisce in proprio; in qualità di legale rappresentante della ditta individuale con sede in...( ), via., n., P.I... per il quale agisce il rappresentante. nato/a a.. ( ), il.., C.F., residente in. ( ), Via, n., in qualità di., giusta provvedimento di nomina del..., emesso in data 1 I dati indicati saranno utilizzati da parte di Veneto Banca Spa per le successive comunicazioni relative alla presente iniziativa 2 Dati facoltativi 1 Copia per la Banca

2 L investitore, con la presente, CHIEDE di essere ammesso all iniziativa welfare ( Iniziativa Welfare o Iniziativa ) promossa da Veneto Banca S.p.A. ( Veneto Banca, la Banca, l Istituto od anche solo VB ) con delibera dell 11 aprile 2017, al fine di poter ricevere una proposta di indennizzo. A tal fine, l Investitore DICHIARA - di aver avuto conoscenza dell Iniziativa e dei principi e delle regole che la governano e di ricevere, contestualmente alla proposizione della presente domanda, il relativo Regolamento ( Regolamento Welfare ); - di essere in possesso dei requisiti soggettivi ed oggettivi, nonché di quelli reddituali e patrimoniali, previsti nel Regolamento Welfare e di non trovarsi in alcuna delle clausole di esclusione di cui all art. 4 del Regolamento medesimo; - di aver già aderito all offerta di transazione promossa da Veneto Banca in data 9 gennaio 2017 (l Offerta ) si no, ma di ritenere di poter legittimamente vantare pretese nei confronti dell Istituto; - di avere un ISEE Ordinario o Corrente (come definiti nel Regolamento Welfare), rilasciato in data non anteriore ad un anno dalla presentazione della presente domanda, di importo pari od inferiore ad Euro ,00 (ventiseimila/00 Euro). - di avere già presentato reclamo ad una delle Banche del Gruppo Veneto Banca in relazione a Titoli VB si no PARTE DA COMPILARE SOLO PER LE RICHIESTE DI ACCESSO AL FONDO B L Investitore, ritenendo di trovarsi in una delle situazioni di particolare disagio di cui all art del Regolamento Welfare CHIEDE che la propria domanda sia esaminata dalla Commissione Welfare (come definita nel Regolamento Welfare), al fine di poter accedere a quanto previsto per i soggetti ammessi al Fondo B, precisando che le ragioni di tale richiesta sono le seguenti: 2 Copia per la Banca

3 .. 1. cure sanitarie e assistenziali ALLEGA certificazioni INPS e ASL; attestazione degli importi percepiti per indennità di accompagnamento; documentazione attestante i costi sopportati mensilmente per cure ed assistenza; altro (precisare.....) 2. perdita di lavoro dipendente attestazione di perdita di lavoro rilasciata dal Centro per l Impiego; altro (precisare.. ) 3. esigenze abitative intimazioni di pagamento relative ai canoni d affitto; attestazioni di sospesi relativi alle rate di mutuo; certificato di residenza (sempre necessario); documentazione attestante separazioni, perdita o riduzione del reddito da lavoro dipendente, infortunio o malattia occorsi in concomitanza con i mancati o ritardati pagamenti; altro (precisare ) 4. altri documenti altro (elencare ) CHIEDE ALTRESÌ il pagamento anticipato dell eventuale indennizzo per le seguenti ragioni:... PRODUCE a supporto della propria richiesta di pagamento anticipato dell eventuale indennizzo la seguente documentazione: 3 Copia per la Banca

4 L investitore, infine PRENDE ATTO che la presente domanda potrà essere presa in considerazione solo ove debitamente compilata in ogni sua parte e sottoscritta in calce (analoga sottoscrizione dovrà essere apposta anche in calce all autorizzazione al trattamento dei dati personali), che l accettazione della presente domanda da parte dell Istituto non comporta obbligo alcuno, da parte dell Istituto medesimo, di offrire un indennizzo ovvero rimborsare alcuna somma e che ogni comunicazione relativa all Iniziativa Welfare sarà inviata all Investitore ai recapiti sopra indicati; COMUNICA di voler ricevere il pagamento dell eventuale indennizzo alle coordinate bancarie distinte con codice IBAN n.., sul c/c intestato a: sé stesso; altro intestatario (precisare.), ferma restando l efficacia liberatoria per l Istituto nei confronti dell Investitore. L investitore comunica altresì di essere assistito da Associazione dei Consumatori: NO SI, denominazione Associazione Luogo., data Sottoscrizione dell Investitore. 4 Copia per la Banca

5 L Investitore dichiara di aver ricevuto, in data odierna, una copia della suestesa domanda di ammissione all Iniziativa e una copia del Regolamento Welfare. Luogo., data Sottoscrizione dell investitore per ricevuta della documentazione sopra indicata Timbro della filiale e firma dell operatore che attesta l avvenuta identificazione dell Investitore INFORMATIVA PRIVACY E AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI La informiamo, ai sensi dell art. 13 del Codice privacy (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), che Veneto Banca S.p.A., con sede legale in Piazza G.B. Dall Armi Montebelluna (TV), in qualità di Titolare del trattamento (di seguito Titolare ) nell ambito dell Iniziativa Welfare ( Iniziativa ), tratterà informazioni che costituiscono Suoi dati personali, anche sensibili ai sensi dell art. 4, co. 1, lett. b) e d) del Codice privacy. In particolare, il Titolare potrà avere accesso ove Lei acconsenta - alle informazioni contenute nella Domanda di Adesione (e più compiutamente indicate ai punti 3, 5 e 7.2. del Regolamento Welfare che Le è stato reso) per valutare se ricorrono i presupposti per la Sua ammissione alla predetta Iniziativa; nonché per adempiere ai conseguenti obblighi di legge, amministrativi e contabili. Le informazioni verranno raccolte direttamente presso di Lei (o presso terzi) e saranno trattate sia con l ausilio di strumenti elettronici, informatici e telematici sia conservati su supporti cartacei, con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto delle disposizioni del Codice privacy. I Suoi dati personali saranno trattati da dipendenti e collaboratori del Titolare, debitamente nominati Incaricati del trattamento, e potranno essere comunicati a soggetti terzi, nominati Responsabili del trattamento, che forniscono nell ambito dell esecuzione del Regolamento Welfare - servizi accessori o strumentali al Titolare. I dati non verranno in alcun modo diffusi. In relazione alla natura dei dati e alle finalità del trattamento, il conferimento dei Suoi dati personali è necessario per permettere al Titolare di valutare la Sua domanda di ammissione all Iniziativa. In mancanza di detto conferimento, non si potrà quindi porre in essere alcuna valutazione, con conseguente improcedibilità della domanda. La informiamo, infine, che gli artt. 7 e ss. del Codice privacy conferiscono agli interessati alcuni specifici diritti. In particolare, l interessato può ottenere la conferma dell esistenza di dati che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato può altresì chiedere l indicazione dell origine dei dati, delle finalità e modalità di trattamento, l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati personali trattati in violazione di legge e il diritto di opporsi, in tutto o in parte, al relativo utilizzo. I predetti diritti potranno essere esercitati mediante richiesta rivolta senza formalità al Titolare all indirizzo sopra indicato. Presso il Titolare è consultabile l elenco degli altri Responsabili del trattamento nominati. Data ultimo aggiornamento: Aprile Copia per la Banca

6 Letta l informativa che precede, acconsento non acconsento al trattamento dei miei dati sensibili come indicato nell informativa e nel Regolamento dell Iniziativa Luogo, Data. Sottoscrizione dell Investitore. 6 Copia per la Banca

7 Spett.le Veneto Banca S.p.A. Piazza G.B. Dall Armi, Montebelluna (TV) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA INIZIATIVA WELFARE PROMOSSA DA VENETO BANCA S.P.A. Il/la sottoscritto/a (di seguito l Investitore ) Cognome... Nome.. Nato a..., Prov. (...), il... Indirizzo 3. Città , Prov. (...) 1, C.A.P Tel , Cell 4...., Fax Codice Fiscale... il quale agisce in proprio; in qualità di legale rappresentante della ditta individuale con sede in...( ), via., n., P.I... per il quale agisce il rappresentante. nato/a a.. ( ), il.., C.F., residente in. ( ), Via, n., in qualità di., giusta provvedimento di nomina del..., emesso in data 3 I dati indicati saranno utilizzati da parte di Veneto Banca Spa per le successive comunicazioni relative alla presente iniziativa 4 Dati facoltativi 1 Copia per l Investitore

8 L investitore, con la presente, CHIEDE di essere ammesso all iniziativa welfare ( Iniziativa Welfare o Iniziativa ) promossa da Veneto Banca S.p.A. ( Veneto Banca, la Banca, l Istituto od anche solo VB ) con delibera dell 11 aprile 2017, al fine di poter ricevere una proposta di indennizzo. A tal fine, l Investitore DICHIARA - di aver avuto conoscenza dell Iniziativa e dei principi e delle regole che la governano e di ricevere, contestualmente alla proposizione della presente domanda, il relativo Regolamento ( Regolamento Welfare ); - di essere in possesso dei requisiti soggettivi ed oggettivi, nonché di quelli reddituali e patrimoniali, previsti nel Regolamento Welfare e di non trovarsi in alcuna delle clausole di esclusione di cui all art. 4 del Regolamento medesimo; - di aver già aderito all offerta di transazione promossa da Veneto Banca in data 9 gennaio 2017 (l Offerta ) si no, ma di ritenere di poter legittimamente vantare pretese nei confronti dell Istituto; - di avere un ISEE Ordinario o Corrente (come definiti nel Regolamento Welfare), rilasciato in data non anteriore ad un anno dalla presentazione della presente domanda, di importo pari od inferiore ad Euro ,00 (ventiseimila/00 Euro). - di avere già presentato reclamo ad una delle Banche del Gruppo Veneto Banca in relazione a Titoli VB si no PARTE DA COMPILARE SOLO PER LE RICHIESTE DI ACCESSO AL FONDO B L Investitore, ritenendo di trovarsi in una delle situazioni di particolare disagio di cui all art del Regolamento Welfare CHIEDE che la propria domanda sia esaminata dalla Commissione Welfare (come definita nel Regolamento Welfare), al fine di poter accedere a quanto previsto per i soggetti ammessi al Fondo B, precisando che le ragioni di tale richiesta sono le seguenti: 2 Copia per l Investitore

9 .. 4. cure sanitarie e assistenziali ALLEGA certificazioni INPS e ASL; attestazione degli importi percepiti per indennità di accompagnamento; documentazione attestante i costi sopportati mensilmente per cure ed assistenza; altro (precisare.....) 5. perdita di lavoro dipendente attestazione di perdita di lavoro rilasciata dal Centro per l Impiego; altro (precisare.. ) 6. esigenze abitative intimazioni di pagamento relative ai canoni d affitto; attestazioni di sospesi relativi alle rate di mutuo; certificato di residenza (sempre necessario); documentazione attestante separazioni, perdita o riduzione del reddito da lavoro dipendente, infortunio o malattia occorsi in concomitanza con i mancati o ritardati pagamenti; altro (precisare ) 4. altri documenti altro (elencare ) CHIEDE ALTRESÌ il pagamento anticipato dell eventuale indennizzo per le seguenti ragioni:... PRODUCE a supporto della propria richiesta di pagamento anticipato dell eventuale indennizzo la seguente documentazione: 3 Copia per l Investitore

10 L investitore, infine PRENDE ATTO che la presente domanda potrà essere presa in considerazione solo ove debitamente compilata in ogni sua parte e sottoscritta in calce (analoga sottoscrizione dovrà essere apposta anche in calce all autorizzazione al trattamento dei dati personali), che l accettazione della presente domanda da parte dell Istituto non comporta obbligo alcuno, da parte dell Istituto medesimo, di offrire un indennizzo ovvero rimborsare alcuna somma e che ogni comunicazione relativa all Iniziativa Welfare sarà inviata all Investitore ai recapiti sopra indicati; COMUNICA di voler ricevere il pagamento dell eventuale indennizzo alle coordinate bancarie distinte con codice IBAN n.., sul c/c intestato a: sé stesso; altro intestatario (precisare.), ferma restando l efficacia liberatoria per l Istituto nei confronti dell Investitore. L investitore comunica altresì di essere assistito da Associazione dei Consumatori: NO SI, denominazione Associazione Luogo., data 4 Copia per l Investitore

11 L Investitore dichiara di aver ricevuto, in data odierna, una copia della suestesa domanda di ammissione all Iniziativa e una copia del Regolamento Welfare. Luogo., data Timbro della filiale e firma dell operatore che attesta l avvenuta consegna della Domanda di Ammissione all Iniziativa Welfare promossa da Veneto Banca Spa Timbro e Firma INFORMATIVA PRIVACY E AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI La informiamo, ai sensi dell art. 13 del Codice privacy (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), che Veneto Banca S.p.A., con sede legale in Piazza G.B. Dall Armi Montebelluna (TV), in qualità di Titolare del trattamento (di seguito Titolare ) nell ambito dell Iniziativa Welfare ( Iniziativa ), tratterà informazioni che costituiscono Suoi dati personali, anche sensibili ai sensi dell art. 4, co. 1, lett. b) e d) del Codice privacy. In particolare, il Titolare potrà avere accesso ove Lei acconsenta - alle informazioni contenute nella Domanda di Adesione (e più compiutamente indicate ai punti 3, 5 e 7.2. del Regolamento Welfare che Le è stato reso) per valutare se ricorrono i presupposti per la Sua ammissione alla predetta Iniziativa; nonché per adempiere ai conseguenti obblighi di legge, amministrativi e contabili. Le informazioni verranno raccolte direttamente presso di Lei (o presso terzi) e saranno trattate sia con l ausilio di strumenti elettronici, informatici e telematici sia conservati su supporti cartacei, con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto delle disposizioni del Codice privacy. I Suoi dati personali saranno trattati da dipendenti e collaboratori del Titolare, debitamente nominati Incaricati del trattamento, e potranno essere comunicati a soggetti terzi, nominati Responsabili del trattamento, che forniscono nell ambito dell esecuzione del Regolamento Welfare - servizi accessori o strumentali al Titolare. I dati non verranno in alcun modo diffusi. In relazione alla natura dei dati e alle finalità del trattamento, il conferimento dei Suoi dati personali è necessario per permettere al Titolare di valutare la Sua domanda di ammissione all Iniziativa. In mancanza di detto conferimento, non si potrà quindi porre in essere alcuna valutazione, con conseguente improcedibilità della domanda. La informiamo, infine, che gli artt. 7 e ss. del Codice privacy conferiscono agli interessati alcuni specifici diritti. In particolare, l interessato può ottenere la conferma dell esistenza di dati che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato può altresì chiedere l indicazione dell origine dei dati, delle finalità e modalità di trattamento, l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati personali trattati in violazione di legge e il diritto di opporsi, in tutto o in parte, al relativo utilizzo. I predetti diritti potranno essere esercitati mediante richiesta rivolta senza formalità al Titolare all indirizzo sopra indicato. Presso il Titolare è consultabile l elenco degli altri Responsabili del trattamento nominati. Data ultimo aggiornamento: Aprile 2017 Letta l informativa che precede, 5 Copia per l Investitore

12 acconsento non acconsento al trattamento dei miei dati sensibili come indicato nell informativa e nel Regolamento dell Iniziativa Luogo, Data. Timbro e Firma della filiale. 6 Copia per l Investitore