DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

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Daniele Elia
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1 MOD. A Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Verona DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE per la partecipazione alla gara a procedura aperta, ex art. 3, co. 37, D.Lgs. 163/2006 APP Lavori per adeguamenti normativi degli edifici di Cà Vignal (n ) in Borgo Roma - Verona al fine dell ottenimento dell agibilità e del CPI e realizzazione di un edificio per camere di crescita (P172) CUP B33B CIG A DA COMPILARE E DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DELL OFFERENTE AI SENSI DEL DPR 445/2000 E SUCC. INTEGR. E MOD. O FORMA EQUIVALENTE PER LE IMPRESE STRANIERE NON RESIDENTI IN ITALIA La compilazione deve essere fatta in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo eventualmente a cancellare le parti che non interessano barrandole con una riga sopra e apponendo una sigla del sottoscrittore a fianco di ciascuna cancellazione effettuata, altresì ove prevista l opzione barrare l ipotesi ricorrente apponendo il simbolo X nella casella di pertinenza. Se gli spazi sono insufficienti allegare all istanza gli eventuali elenchi con i rispettivi riferimenti. Il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa/società membro del raggruppamento o del consorzio o del GEIE, di cui agli artt. 34, 35, 36, e 37 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i,. Le istanze devono essere inoltrate in un unico plico dalla società capogruppo o consorzio o GEIE) Il sottoscritto Codice Fiscale nato a il residente in Via Comune/Città Prov. nella sua qualità di Legale Rappresentante Procuratore, autorizzato a rappresentare legalmente: l Impresa / Società / Cooperativa: Ragione Sociale / Forma giuridica con sede in Via CAP Comune Prov. P.I. C.F. ed avente i poteri di firma come da (indicare tipo ed estremi dell atto) del N. Rep. CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA PENALI, CIVILI ED AMMINISTRATIVE CUI PUO ANDARE INCONTRO NEL CASO DI FALSITA IN ATTI E DI AFFERMAZIONI MENDACI DI CUI ALL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 NONCHE DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE, INTERESSATO A PARTECIPARE ALL APPALTO DICHIARA a) di partecipare alla presente gara per l appalto dei lavori in oggetto come: A) IMPRESA SINGOLA B) MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE già costituito da costituirsi di tipo ORIZZONTALE / VERTICALE / MISTO formato da: Indicare: E CHE L IMPRESA CAPOGRUPPO E Mod. A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Gara Pagina 1 di 5

2 C) IN QUALITA DI CONSORZIO secondo l art.34 c.1 D.lgs.163/06: lett. b) FRA SOC. COOP. / FRA IMPRESE ARTIGIANE / lett. c) STABILE / lett. e) ORDINARIO DI CONCORRENTI : che affiderà l appalto a seguito di atto/delibera n. del alla/e seguente/i impresa/e - società consorziata/e preaffidataria/e: Indicare: C.1) IN QUALITA DI IMPRESA AFFIDATARIA a seguito di atto/delibera n. del del CONSORZIO di cui la sottoscritta fa parte. D) come IMPRESA COOPTATA (che non svolgerà più del 20% dell importo complessivo dei lavori in appalto, ai sensi dell art. 92 comma 5 del DPR 207/10), (Denominazione o ragione sociale - Forma giuridica Sede) E) come MEMBRO DEL G.E.I.E. DI TIPO ORIZZONTALE VERTICALE MISTO, con sede già costituito da costituirsi fra le imprese: Indicare: eventualmente: b) di avvalersi dell impresa ausiliaria Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede Legale e pertanto allega altresì le dichiarazioni previste all art. 49, co.2, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. e nel disciplinare di gara. D I C H I A R A INOLTRE CHE I FATTI, STATI E QUALITA DI SEGUITO RIPORTATI RIGUARDANTI I DATI GENERALI DELL IMPRESA/SOCIETA CORRISPONDONO A VERITA 1 RAGIONE / DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA 2 SEDE LEGALE 3 SEDE OPERATIVA 4 REFERENTE PER L AMMINISTRAZIONE 5 NUMERO TELEFONO 6 NUMERO FAX 7 Indirizzo Posta elettronica certificata (P.E.C.): 8 Indirizzo posta elettronica 9 INDIRIZZO POSTALE AL QUALE DEVE ESSERE INVIATA LA CORRISPONDENZA 10 CODICE FISCALE 11 PARTITA IVA Mod. A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Gara Pagina 2 di 5

3 12 N. REA DELLA C.C.I.A.A. DI DAL 13 ATTIVITA ECONOMICA PREVALENTE 14 N. ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE 15 N. ISCRIZIONE ALBO IMPRESE ARTIGIANE 16 COSTITUITA CON ATTO DEL 17 CAPITALE SOCIALE IN DELIBERATO SOTTOSCRITTO VERSATO AL 31/12/. 18 OGGETTO SOCIALE: 19 DATA DI INIZIO DELL ATTIVITA DELL IMPRESA: DATA TERMINE 20 CODICE ATTIVITA (conforme ai valori aggiornati della Classificazione delle Attività Economiche edito dall ISTAT ) 21 RAPPRESENTANZA LEGALE: A seconda delle diverse tipologie di società, compilare quanto segue: - (Imprese Individuali) in base al proprio Statuto od atto costitutivo, il titolare è: - (Società in Nome Collettivo) in base al proprio Statuto od atto costitutivo, il socio/ i soci è /sono : - (Società in Accomandita Semplice) in base al proprio Statuto od atto costitutivo, il socio/ i soci accomandatari sono: - (Altri tipi di Società, Consorzi, etc) in base al proprio Statuto od atto costitutivo gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, sono: nome e cognome: nato a: il: residente a: C.F. Mod. A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Gara Pagina 3 di 5

4 il: residente a: C.F. 22 I COMPONENTI IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE SONO (indicare nominativo, qualifica, data e luogo di nascita, residenza, C.F.): 23 IL/I SEGUENTE/I LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I: HA/HANNO NON HANNO FIRMA CONGIUNTA CON IL/I SEGUENTE/I LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I: 24 I DIRETTORI TECNICI DELLA DITTA IN POSSESSO DEI REQUISITI A NORMA DI LEGGE, SONO: (indicare nome cognome/data e luogo di nascita/cf/residenza/titolo di studio/abilitazione profess.le/data assunzione in caso di rapp. di lavoro dipendente) 25 I PROCURATORI SONO (indicare oltre ai dati anagrafici: cognome/data e luogo di nascita/cf/residenza anche gli estremi della procura generale/speciale): 26 (EVENTUALMENTE) AI FINI DELLA PRESENTE GARA, IL SIG. NATO A IL (C.F. ) RESIDENTE A NELLA SUA QUALITA DI PUO IMPEGNARE L IMPRESA/SOCIETA GIUSTA PROCURA SPECIALE IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO REP. N. DEL CHE SI ALLEGA IN COPIA AUTENTICA 27 (PER LE COOPERATIVE) a) la società è / non è iscritta nell apposito registro della Prefettura di dal al numero b) che la società è / non è iscritta nello schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale al n. dal c) che in quanto cooperativa sociale ai sensi della L. 381/91 è anche iscritta all Albo Regionale delle Cooperative Sociali di cui all art. 5 della L.R n. 24, al n. dal Sezione Mod. A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Gara Pagina 4 di 5

5 28 (PER LE IMPRESE STRANIERE NON RESIDENTI IN ITALIA) l impresa è iscritta al n. del Registro Professionale presso dello Stato di dal la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, carica sociale e relativa scadenza): 29 che nei confronti dell impresa/società non si sono verificate procedure di liquidazione, fallimento, concordato, amministrazione controllata, cessazione di attività od in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, nel quinquennio anteriore alla data stabilita per la gara; 30 che l impresa/società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di cessazione di attività o di concordato preventivo ed in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 31 DOMICILIO ELETTO (art. 79 comma 5-quinquies D.Lgs. 163/06 e s.m.i.): AUTORIZZA ESPRESSAMENTE L AMMINISTRAZIONE ALL INVIO DI OGNI COMUNICAZIONE RELATIVA ALLA PRESENTE PROCEDURA ED AVENTE VALORE LEGALE AD UNO DEI RECAPITI, a scelta di codesta Amministrazione, SOPRA SPECIFICATI AI N. 06) Telefax 07) PEC 09) Indirizzo postale. Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 24 del D.Lgs. 196/2003, da utilizzarsi solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse all attività dell ente appaltante, fatta salva la normativa del diritto all accesso agli atti amministrativi di cui alla Legge n. 241 e succ. modifiche ed integrazioni. Il sottoscritto si impegna a presentare l originale dei documenti a semplice richiesta dell Università di Verona per la verifica dei dati dichiarati entro 10 giorni dalla data di ricevimento della richiesta di Codesta Amministrazione. Luogo Data Timbro della ditta e firma leggibile del dichiarante Mod. A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Gara Pagina 5 di 5

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