DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA TIPOLOGIA E COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI PROGETTAZIONE (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)

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Gabriella Massari
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1 ALLEGATO 2) DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA TIPOLOGIA E COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI PROGETTAZIONE (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta) OGGETTO: APPALTO INTEGRATO RELATIVO ALLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI COMPLETAMENTO DELLA COSTRUZIONE DELLA CONCA DI NAVIGAZIONE DI VALDARO (MN) - CUP G66C CIG F0 IMPORTO: ,03#, di cui ,98# a base d asta per lavori a corpo, ,05# a base d asta per oneri della progettazione ed ,00# per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d asta. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): _ Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Legale rappresentante della ditta con sede in: Via/P.zza Comune Prov. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Partecipante alla presente gara d appalto in qualità di: (fare una croce sulla casella che interessa): IMPRESA SINGOLA (compresi i consorzi di cui all art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i e i consorzi stabili di cui all art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) ovvero IMPRESA SINGOLA con la IMPRESA COOPTATA Ovvero IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO in riunioni di concorrenti ex art. 34, comma 1, lett. d), e), e-bis), f) del D.Lgs. 163/06 con le seguenti imprese MANDANTI compresi gli eventuali progettisti associati partecipanti al raggruppamento (indicare la composizione dei raggruppamenti o consorzi ordinari di concorrenti o Geie o reti di impresa di cui si fa parte comprese le eventuali imprese cooptate) MANDANTI Eventuale Impresa cooptata Consapevole delle responsabilità penali, ai sensi dell art.76 del DPR n. 445/2000, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace D I C H I A R A

2 Che provvederà alla progettazione esecutiva dei lavori oggetto del presente appalto integrato: (fare una croce sulla casella che interessa) A) tramite il proprio staff tecnico interno di progettazione in possesso di tutti i requisiti speciali previsti per la progettazione dal Bando e dal Disciplinare di Gara; B) tramite il proprio staff tecnico interno di progettazione integrato da professionista/i esterno/i indicato/i ai sensi dell art. 53, c.3 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. C) tramite soli professionisti esterni indicati ai sensi dell art. 53, c.3 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. D) (in caso di raggruppamento comprendente professionisti associati) tramite professionisti associati ai sensi dell art. 53, c.3 del D.Lgs. 163/2006 partecipanti al raggruppamento in qualità di mandanti) SEZIONE DA COMPILARE SE RICORRONO LE IPOTESI PREVISTE AI PRECEDENTI PUNTI B-C-D Che il/i professionista/i esterno/i indicato/i o associato/i, appartiene/appartengono alla seguente tipologia di cui all art. 90, comma 1, lett. d), e), f), f-bis), g) e h) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (barrare e compilare la casella che interessa) LIBERO/I PROFESSIONISTA/I INDIVIDUALE/I ex art. 90 comma 1 lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006 STUDIO ASSOCIATO ex art. 90 comma 1 lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006 Denominazione Studio E- SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI ex art. 90 comma 1 lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 Denominazione Società E-

3 SOCIETÀ DI INGEGNERIA ex art. 90 comma 1 lett. f) del D.Lgs. n. 163/2006 Denominazione Società E- RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI (RTP) ex art. 90 comma 1 lett. g) del D.Lgs. n. 163/2006, costituito o costituendo tra i seguenti soggetti : Denominazione MANDATARIA Via/P.zza Denominazione MANDANTE Via/P.zza Denominazione MANDANTE Via/P.zza (NB: I componenti il raggruppamento temporaneo dovranno compilare l apposito Modello ALLEGATO 9) CONSORZIO STABILE di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista, ex art. 90 comma 1 lett. h) del D.Lgs. n. 163/2006 Denominazione Consorzio E- prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A, del Codice stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi, ex

4 art. 90 comma 1 lett. f-bis) del D.Lgs. n. 163/2006; Generalità o Denominazione Nazionalità sede che il numero dei componenti il gruppo di progettazione è di professionisti, di cui: N N in possesso di laurea, abilitati all esercizio della professione di ingegnere e iscritti all Albo professionale N in possesso di laurea, abilitati all esercizio della professione di architetto e iscritti all Albo professionale N diplomati che il gruppo di progettazione è costituito dai seguenti professionisti: (specificare le rispettive qualifiche professionali nonché le classi e categorie di servizi di progettazione che, nell ambito dell appalto integrato in oggetto, verranno eseguite da ognuno di loro) nato il / / a iscritto all Albo/all Ordine dei Classi e categorie di servizi di progettazione nato il / / a iscritto all Albo/all Ordine dei Classi e categorie di servizi di progettazione nato il / / a iscritto all Albo/all Ordine dei Classi e categorie di servizi di progettazione nato il / / a iscritto all Albo/all Ordine dei Classi e categorie di servizi di progettazione

5 (Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrarli aggiungendone altri) che, ai sensi dell art. 24 comma 3 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i., la sede di redazione del progetto esecutivo è la seguente: che il professionista incaricato dell integrazione tra le prestazioni specialistiche ai sensi dell art. 90, comma 7 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. è il seguente: Nome/cognome Dati iscrizione Albo professionale FIRMA Luogo / Data L impresa (o le imprese) Impresa singola / Mandataria Mandanti /Cooptate AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:. Il presente Modulo deve essere compilato e sottoscritto, a pena di esclusione, dal legale rappresentante della ditta concorrente, o da altra persona dotata di poteri di firma In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti o Geie qualora sia stato già conferito il mandato, il Modulo deve essere sottoscritto solo dall impresa mandataria in nome e per conto proprio e delle mandanti ; qualora invece il mandato non sia stato conferito, il Modulo deve essere sottoscritto a pena di esclusione, da tutte le imprese che costituiranno i raggruppamenti o consorzi o Geie di cui alle lett. d), e), f) del comma 1 dell art.34 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., compresi gli eventuali progettisti associati facenti parte del raggruppamento Il presente Modulo deve essere sottoscritto, a pena di esclusione, anche dalle eventuali imprese cooptate. Per le aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all art. 34, comma 1, lett. e-bis) si rimanda a quanto indicato al paragrafo 4.3) del Disciplinare di Gara. Il presente Modulo non deve essere bollato. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte.

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