Maggiore sarà la nostra conoscenza, maggiore sarà la nostra capacità di interpretare le necessità del paziente e quelle dell odontoiatra.

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1 CORSO PER T.S.R.M. AUTUNNO 2005 Dentalscan. 1- Introduzione Lo studio del massiccio facciale trova il suo gold standard nell utilizzo della tomografia computerizzata. La radiologia tradizionale, pur con i suoi limiti, continua ad avere un ruolo importante come metodica di prima istanza. Per la larga diffusione sul territorio degli ortopantomografi, la Ortopanoramica e la Radiologia del cranio, sono le radiografie in assoluto più eseguite. L evoluzione tecnologica ha introdotto importanti cambiamenti nei Tomografi Computerizzati. Negli ultimi dieci anni si è passati dai detettori singoli a stato gassoso, ai solid state TCSS (strato singolo) e ai TCMS (multislice). Nei capitoli che seguiranno si parlerà anche di queste evoluzioni per arrivare a capire se le innovazioni introdotte hanno apportato veri miglioramenti sia per il paziente che per noi operatori. La conoscenza di tali tecnologie deve far parte del bagaglio culturale dell operatore perché è attraverso questo che, con il suo lavoro, traduce in immagini le applicazioni che la fisica consente di utilizzare. La metodica del Dentascan consente di ottenere numerosi vantaggi sia per il paziente che per lo specialista odontoiatra. E una metodica già molto utilizzata e che ha già mostrato la sua utilità nel follow-up degli impianti e dei rialzi di cresta. Ovviamente per mantenere e accrescere queste sue peculiarità si deve porre maggiore attenzione sui parametri tecnici per il controllo della dose al paziente. Conoscere ed applicare il corretto posizionamento è fondamentale. Maggiore sarà la nostra conoscenza, maggiore sarà la nostra capacità di interpretare le necessità del paziente e quelle dell odontoiatra. 1

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3 Dentalscan INDICE Introduzione Pag. 1 Basi anatomiche Pag. 1.1 Osso mascellare Pag. 1.2 Osso mandibolare Pag. 2 Anatomia radiologica Pag. 2.1 Radiologia convenzionale Pag. 2.2 Anatomia TC Pag Anatomia assiale Pag Anatomia coronale Pag Anatomia 3D Pag. 3 Tecnologia dei Tomografi Computerizzati Pag. 3.1 TC singolo strato Pag. 3.2 TC multistrato Pag. 4 Il software dentascan Pag. 4.1 Dentascan arcata superiore Pag. 4.2 Posizionamento del paziente Pag. 4.3 Ricostruzioni MPR PANOREX Pag. 4.4 Ricostruzioni MPR PARASSIALI Pag. 4.5 Ricostruzioni MPR e 3D Pag. 5 Dentascan arcata inferiore Pag. 5.1 Posizionamento paziente Pag. 5.2 Ricostruzioni MPR PANOREX Pag. 5.3 Ricostruzioni MPR PARASSIALI Pag. 5.4 Ricostruzioni MPR e 3D Pag. 6 IMPOSTAZIONE DELLO SCANNER Pag. 7 ALGORITMO DI CONVOLUZIONE Pag. 8 FOV DI ACQUISIZIONE Pag. 9 STAMPA DELL ESAME Pag. 10 LIMITI DEL DENTASCAN Pag. 11 LA DOSE Pag. 12 ALTERNATIVE AL DENTASCAN Pag. 13 LEGENDA IMMAGINI DENTASCAN Pag. 14 RASSEGNA DI IMMAGINI Pag.

4 OSSA DEL CRANIO IN LATERALE OSSA DEL CRANIO IN AP 1 - BASI ANATOMICHE Le ossa che compongono il massiccio facciale sono sia impari - il mascellare, la mandibola, il frontale, l etmoide - che pari: le ossa nasali e le zigomatiche. Nell esecuzione del dentascan si prendono in considerazione solo il mascellare e la mandibola (fig. 1 e 2), entrambi ossa impari. 1.1 OSSO MASCELLARE Il mascellare, oltre ad accogliere i denti che formano l arcata dentale superiore, racchiude al suo interno le cavità nasali e i seni mascellari destro e sinistro. I seni sono cavità ricoperte da mucosa che in condizioni normali, quindi in assenza di patologie, non danno segno di sé. Nel caso si verifichi una infiammazione si ha una reazione che porta la mucosa a produrre muco in quantità variabili fino a riempire completamente i seni. La causa delle infiammazioni può anche essere di tipo odontogeno. Infatti il pavimento dei seni mascellari contrae rapporti di stretta contiguità con le radici dei denti. La mandibola ha sviluppo prevalente ad arco e, attraverso le due branche montanti che terminano nel condilo articolare, si articola con le fosse mandibolari della base del cranio. Mentre il mascellare è solidale, anzi parte integrante del cranio, la mandibola gode di ampia possibilità di movimento soprattutto sul piano sagittale. é affidato ad essa infatti il compito della masticazione. La masticazione avviene per movimenti complessi sia sul piano sagittale che sul piano trasversale, infatti l orientamento dei denti della mandibola non è solo a sviluppo verticale ma anche obliquo (fig.1). 1.2 OSSO MANDIBOLARE fig

5 2 - ANATOMIA RADIOLOGICA aggiuntive potrebbero dare segni di non univoca interpretazione. Anche le radiografie endorali (fig. 4) continuano ad avere un ruolo ben definito grazie all elevato dettaglio raggiungibile con le pellicole (o i plate digitali) a contatto. fig. 4 fig. 2 RADIOGRAFIA DEL CRANIO AP 2.1 Radiologia convenzionale Lo studio del massiccio facciale con la radiologia convenzionale, continua ad avere molta importanza soprattutto per scopi ortodontici e gnatologici anche perché consente la valutazione di piani ben precisi grazie alle possibilità che offerte dalla teleradiografia (fig. 3). Con tale tecnica è possibile fare valutazioni di posizione e di atteggiamento abbastanza precise grazie all ausilio di reperi fissi. La radiologia è inoltre considerata il primo approccio per l identificazione di eventuali patologie, tenendo sempre ben presente che, essendo una tecnica di sommazione, eventuali trasparenze o densità FIG. 3 teleradiografia in laterale fig. 5 Infine un breve accenno a quello che è l esame radiologico più eseguito: l ortopanoramica (fig. 5). E l esame che riesce a riunire in se la maggior parte di informazioni ottenibili con la radiologia riuscendo a mostrare dalle carie alle radici dei denti, le patologie ossee, i riassorbimenti periradicolari, i seni mascellari, le articolazioni temporomandibolari e, anche eventuali calcolosi a carico delle ghiandole salivari, con un dettaglio ottimale. 2.2 ANATOMIA TC 5

6 fig. 6 - ASSIALE MANDIBOLA fig. 8 - MISURA DELLE Densità seni mascellari, lo stato del canale nasopalatino, sinusiti odontogene, complicanze chirurgiche e, aspetto molto importante, se la patologia ha come conseguenza l erosione di uno dei due lati, il linguale o il buccale. (fig. 7). I- noltre è sulle immagini assiali che vengono mi- fig. 9 A fig. 7 - ASSIALE MASCELLARE fig. 9 B dalle scansioni assiali della mandibola si ottengono informazioni sui rapporti delle radici con il canale del nervo, lo stato e la densità della spongiosa, l interessamento del lato linguale o buccale di una lesione, il corretto posizionamento di un impianto, l estensione delle patologie sul piano assiale, oltre ai dati per fare ricostruzioni sia MPR che 3D (fig. 6). le assiali del mascellare consentono di identificare i rapporti dei denti con il pavimento dei 6

7 surati i valori di densità Hounsfield che corrispondono ad una durezza effettiva dell osso. La densità è parametro molto importante per lo studio di fattibilità degli impianti endoossei ed è rilevabile solo con la TC (fig. 8). Dalle assiali si ottengono anche le ricostruzioni 3D che aggiungono ulteriori informazioni sull anatomia degli ossi in esame altrimenti impossibili da visualizzare in vivo (fig. 9 a-b). 3 - TECNOLOGIA DEI TOMO- GRAFI COMPUTERIZZATI Escludendo le tecnologie ormai obsolete dei detettori a stato gassoso, si prende in considerazione solo il detettore a stato solido singolo o multiplo. In questo caso lo spessore massimo del detettore varia tra 0,5 e 0,7 mm il quale, accoppiato ad altri consente, di ottenere spessori di strato fino a 32 mm. La collimazione avviene sia con il collimatore meccanico posto in prossimità del tubo, che in modo elettronico, attivando di volta in volta più file di detettori. In questo caso in post processing, ricombinando il segnale dei singoli detettori si ottengono, in display, spessori diversi da quelli di acquisizione (Fig. 11). fig DETETTORI MULTIPLI 3.1 TC A STRATO SINGOLO La corona del singolo detettore è formata da un insieme di detettori di spessore (o profondità) massimo di 15 mm. La selezione dello spessore avviene per collimazione del tubo (Fig. 10). 3.2 TC MULTISTRATO fig. STRATO SINGO- LO 4 - IL SOFTWARE DENTASCAN Prima della messa a punto di questo software, era possibile ottenere dal pacchetto assiale, solo ricostruzioni MPR su piani ortogonali tra loro e ben definiti quali il piano coronale ed il piano sagittale. Con il dentascan è nata la possibilità di effettuare, sempre sugli stessi piani, ricostruzioni MPR curvilinee, quindi ideali per seguire il percorso ad arco sia dell arcata superiore sia di quella inferiore. 7

8 RIORE 4.1 DENTASCAN ARCATA SUPE- nell arcata superiore la metodica consente lo studio dello spessore dell osso che va dalla cresta alveolare fino al pavimento del seno mascellare. é possibile inoltre la verifica di pregressi impianti. Anche in sospetti posti da radiografie assume valore dirimente. Nell eseguire lo scanogramma evitare inutili esposizioni al cristallino POSIZIONAMENTO DEL fig misura spessore l importanza della posizione da mantenere con immobilità assoluta. A tal fine si consiglia di utilizzare bende di fissazione, una sulla fronte e l altra sotto il mento. L allineamento sul piano assiale va verificato con il puntatore luminoso sulla linea degli occhi (chiusi) (fig. 13). Posizionare il cranio leggermente iperflesso fino a portare il piano che passa per il palato duro fig ALLINEAMENTO PIANO OCCLUSA- LE PAZIENTE Il paziente deve essere accuratamente preparato e istruito facendo togliere tutti gli oggetti fig allineamento arcata superiore metallici come orecchini e ferma- capelli. Eventuali protesi dentarie mobili devono essere asportate. é necessario spiegare parallelo al piano di scansione. In alternativa il piano masticatorio si può rivelare di maggiore utilità soprattutto in presenza di impianti endoossei che possono generare artefatti in grado di cancellare parte dell immagine (fig. 14). Impartire al paziente l istruzione di non deglutire per tutto il tempo dell acquisizione (tra i 20 e i 40 secondi). L arcata deve essere posizionata all isocentro in modo da poter sfruttare la maggiore omogeneità, ciò consente di utilizzare il minimo della dose che non deve mai superare i 60/80 mas. Nei bambini è doveroso, oltreché inutile, non superare i 20 mas. L acquisizione elicoidale, pur avendo una minore risoluzione spaziale sull asse Z, è consigliabile in quanto il pacchetto dati volumetrico che ne deriva consente di ottenere risultati migliori nel post processing. Anche il tempo di acquisizione ovviamente ne guadagna. L esame va condotto dal 8

9 basso verso l alto, dalla corona dei denti fino a 5 mm oltre la spina nasale. Questo perché in caso di patologie che si estendano oltre, è importante documentarle in modo compiuto. fig RICOSTRUZIONI PANO- REX 4.3 RICOSTRUZIONI MPR PANOREX Dopo aver acquisito il pacchetto il paziente può essere liberato. a questo punto viene lanciato il software Dentascan. Selezionare l immagine assiale che servirà da riferimento (fig.15). Si consiglia di sceglierne una che comprenda il terzo medio delle radici e che non si discosti molto dalla cresta alveolare. Con il mouse si posiziona il cursore poco prima che inizi l arcata. Tracciare una linea che passi per il centro in senso linguale-buccale creando una curva abbastanza morbida che non tenga eccessivamente conto di eventuali grosse differenze di spessore tra le due emiarcate. in questo modo viene generata una curva che rappresenta una fig RIFERIMENTO PANOREX RICOSTRUZIONI MPR PARAS- SIALI dopo aver verificato, facendo scorrere le altre immagini sotto la curva tracciata, che il percorso è ottimale dare il consenso alla prosecuzione del processo. A questo punto il computer crea altre ricostruzioni perpendicolari alla panorex chiamate PARASSIALI. Il numero delle parassiali è dipendente dalla lunghezza della ricostruzione panorex e possono essere distanziate minimo 1 mm. Nella routine si preferisce ricostruire a distanze di 2 mm, si scende a 1 mm solo qualora necessiti una accuratezza maggiore, anche perché a maggior numero di parassiali corrisponde un maggior numero di pellicole (fig. 17). visione aperta dell arcata chiamata PANO- REX (fig. 16), parallelamente a questa vengono generate altre curve equidistanti dalla centrale in numero variabile tra 5 e Ricostruzioni MPR E 3D A corredo delle panorex e delle parassiali è utile affiancare anche ricostruzioni MPR coronali (fig. e 3D con lo scopo di favorire una migliore localizzazione spaziale dei siti di interesse. Con le ricostruzioni 3D di superficie (SSD) (fig. 19), si identificano le 9

10 pareti ossee ma non è possibile visualizzare fig RICOSTRUZIONE 3D MIP fig.17 - RICOSTRUZIONI PARASSIALI tridimensionalmente in trasparenza le strutture. Con lo stesso pacchetto di acquisizioni assiali si possono ottenere anche ricostruzioni 3D MIP (maximum intensity projection) con le quali sono facilmente identificabili fig RICOSTRUZIONE 3D SSD strutture interne all osso come le radici dei denti e, soprattutto i perni metallici impiantati (fig. 20) 5 - DENTASCAN ARCATA INFE- RIORE Per l arcata inferiore l esame riveste importanza soprattutto per lo studio dei rapporti radicolari con il canale del nervo mandibolare e nel caso di programmazione di impianti per la misura dello spessore che va dalla cresta alveolare al nervo. Quindi l identificazione del percorso del nervo è molto importante. Lo scanogramma deve comprendere solo la mandibola, evitare sempre inutili esposizioni dirette del cristallino (fig. 21). L esame va condotto dal basso verso l alto da 3 mm sotto il margine inferiore del corpo mandibolare fino alla corona dei denti. Spesso la presenza di dime di riferimento richiede di estendere le acquisizioni fino a comprendere tutti gli elementi manufatti. In questo caso è molto utile stampare a corredo dell esame le ricostruzioni 3D SSD. Queste consentiranno di avere una visione spaziale del posizionamento dei reperi metallici, cosa non sempre facile con le sole panorex e parassiali (fig. 22). 10

11 fig. 21 scanogramma arcata inferiore do i due pollici a livello dell angolo mandibolare (fig. 24). Anche che in questo caso, il piano occlusale, o masticatorio, risulta essere il più indicato fig. 23- ricostruzione MPR Anche le patologie che si estendono sulla branca montante devono essere accuratamente documentate (fig. 23) POSIZIONAMENTO DEL PA- ZIENTE In questo caso la testa va iperestesa per consentire al corpo mandibolare di essere parallelo al piano di scansione. l assialità va verificata posizionan- perché a volte, nel caso di mandibole sfuggenti è difficile iperestendere a sufficienza (fig. 25). in aggiunta più il mento è sollevato maggiore sarà la difficoltà a mantenere l immobilità. L uso di bende di contenzione è fondamentale. In questo caso il paziente non dovrà assolutamente deglutire sia per non flettere il capo sia per non avere artefatti da deglutizione. Se la presenza di otturazioni o perni metallici rischiano di oscurare la zona di interesse, aggiustare il piano per evitare gli artefatti; un esame eseguito corfig allineamento arcata inferiore fig dima su arcata inferiore. il riassorbimento della cresta alveolare ha determinato la rimodellazione dell arcata con traslazione verso l alto e superficializzazione del forame di destra. 11

12 rettamente ma pieno di artefatti è sostanzialmente inutile. Come per l arcata superiore posizionare la mandibola all isocentro per ridurre la dose (60-80 mas). Finita l acquisizione si libera il paziente e si passa al post processing. fig assiale di riferimento RICOSTRUZIONI MPR PA- fig allineamento arcata inferiore lunghezza della curva per limitare il numero delle immagini da stampare. La curva così ottenuta deve rappresentare in tutta la sua estensione il canale del nervo mandibolare (fig. 28). Le ricostruzioni ottenibili variano da 5 a 9 e sono sempre parallele alla mediana (2 o 4 verso il lato buccale e 2 o 4 verso il lato linguale). NOREX Scegliere l immagine di riferimento sulla quale iniziare a tracciare la curva (fig. 26). Iniziare circa 5 mm prima dell ottavo di destra facendo scorrere le immagini per verificare che il cursore si posizioni sul percorso del nervo. per il tracciato della panorex di Non prendere in considerazione come riferimento l immagine che passa per la corona dei denti. questo perché il percorso del nervo passa per l apice radicolare e i denti assumono un orientamento convergente ad un apice dal basso verso l alto (fig. 27). proseguire con la curva fino a circa 5 mm oltre l ottavo di sinistra. se il sito o i siti di interesse sono più anteriori si può ridurre la RICOSTRUZIONI MPR PA- fig orientamento corpo mandibolare arcata inferiore RASSIALI Una volta accettata la panorex di riferimento, si ricostruiscono le parassiali che, come per l arcata superiore, possono avere una distanza minima di 1 mm. Nella routine si applica una distanza di 2 mm. L ampiezza della panorex dovrà essere tale da consentire la completa rappresentazione di tutto il segmento (fig. 29). Se il 12

13 tracciato della panorex è stato correttamente posizionato il canale del nervo verrà ben rappresentato al centro della ricostruzione (fig. 30). Nel caso di studio elettivo degli ottavi (ed in fig corretta impostazione dell ampiezza (in es. anche l arcata superiore). fig corretta rappresentazione del canale del nervo (presenza di dima con repere metallico). fig corretta rappresentazione del canale del nervo in corrispondenza dell indicatore più lungo alla base della panorex. pazienti giovani) si può limitare lo studio ai due soli versanti destro e sinistro partendo 10 mm oltre l apice radicolare dell ottavo fino a tutto il sesto RICOSTRUZIONI MPR E 3D Anche per l arcata inferiore vale il concetto dell arcata superiore. A corredo dell esame standard si aggiungono alcune immagini di ricostruzioni MPR sul piano coronale e sagittale (fig. 31). La localizzazione spaziale, a volte complessa, degli ottavi può essere favorita dalle 3D MIP (fig. 32). 6 - IMPOSTAZIONE SCANNER Le 3D SSD danno in, questo caso, informazioni parziali (fig. 33) Anche l identificazione intraspongiosa delle fixture risulta agevolata dalle 3D MIP (fig. 34) 13

14 fig ricostruzione MPR sagittale obliqua. fig ricostruzione 3D MIP. La qualità delle ricostruzioni è direttamente dipendente dalla scelta fatta in fase di acquisizione. Quindi, qualora si utilizzi un Tomografo metrico (fig. 36), utilizzare i due centrali è la scelta migliore. Il pitch da utilizzare è rigorosamente HQ (alta Qualità). fig ricostruzione 3D MIP (ottavo incluso). fig DETETTORI SIMMETRICI a strato singolo, impostare 1 mm di spessore con pitch 1 e ricostruzione 0.5. Con i Tomografi fig ricostruzione 3D SSD (stesso caso della fig. precedente). multistrato utilizzare i detettori più vicini alla perpendicolare per minimizzare l effetto cone beam (fig. 35). Se il tomografo è di tipo asim- 7- ALGORITMO DI CONVOLU- ZIONE Nella scelta dell algoritmo di convoluzione porre attenzione alle caratteristiche del Tomografo che si utilizza. infatti l hardware che le ditte produt- 14

15 fig DETETTORI ASIMMETRICI In questo modo si evitano quegli artefatti da interfaccia di elementi ad alta densità con fig ALGORITMO BO- NE trici utilizzano ha ovviamente caratteristiche diverse e questo determina una diversa resa, nei dettagli. Il BONE è il più utilizzato ma presenta un eccessivo effetto bordo che in presenza di perni si traduce in un void, (fig. 37) vuoto di segnale, nell immediata periferia che non consente valutazioni corrette sulla tenuta dell impianto stesso (fig. 38). Dopo verifica sul proprio tomografo, si consiglia l utilizzo di un algoritmo meno pesante quale il detail o il chest (fig. 39). elementi a bassa densità. non si elimineranno comunque gli artefatti metallici da indurimento del fascio. La corretta scelta dell algoritmo di convoluzione si traduce in appropriatezza delle valutazioni diagnosti- fig ALGORITMO CHEST fig ALGORITMO BONE che visto che il DENTASCAN viene richiesto anche per valutazioni di tenuta degli impianti (fig. 40). 8 - FOV DI ACQUISIZIONE Il FOV di acquisizione va mantenuto fisso per tutti gli esami. Infatti viene impostato 15

16 fig suddivisione pellicole fig impianto aggettante nel seno mascellare all installazione del software o della stampante. Esso è variabile a seconda della marca della stampante. Il risultato finale, ossia il rapporto 1:1, verrà mantenuto solo se questo valore rimarrà lo stesso. Con alcune stampanti sarà possibile suddividere il formato di stampa per 4 e con altre per 6. Si suggerisce di stampare in manuale perché in automatico il software aggiunge più volte l immagine di riferimento aumentando così il numero delle pellicole necessarie (fig. 41). l immagine di riferimento che le parassiali riguardanti una sola emiarcata tutte su una pellicola. le panorex sempre su una pellicola ma affrontate (fig. 43) 10 - LIMITI DEL DENTASCAN l impossibilità a mantenere l assoluta immobilità da parte del paziente è ritenuto motivo valido per non eseguire l esame. Anche un piccolo movimento pregiudica fig STAMPA ESAME STAN- DARD 9 - STAMPA DELL ESAME La stampa dell esame sia dell arcata superiore che inferiore deve comprendere: l assiale utilizzata come riferimento; tutte le panorex; tute le parassiali; una panoramica delle assiali. Se utile si aggiungono le ricostruzioni 3D e le MPR (fig. 42). Per gli ottavi prediligere una impostazione che faciliti la lettura dell esame mettendo sia l affidabilità dell esame. le misure che verranno poi prese sulle immagini devono rispettare il principio di correttezza, misure prese su immagini non corrette possono indurre lo specialista a commettere errori importanti. 16

17 fig stampa per lo studio degli ottavi La presenza di estese protesi ed impianti metallici che si estendono in profondità, non consentono inoltre, la visualizzazione di intere porzioni di osso LA DOSE Utile ripetere il concetto di dose. Una bassa dose deriva non solo da una corretta applicazione dei dati, ma anche da una corretta esecuzione dell esame. Un esame correttamente eseguito non deve essere ripetuto. Questo consente di ridurre la dose totale al paziente che spesso ripeterà questo esame più volte nel tempo. A dose maggiore non corrisponde un congruo aumento della qualità delle immagini, quindi i mas vanno tenuti molto bassi quasi ad accendere appena la spiralina del tubo radiogeno. Le immagini degli esami presentati in queste pagine, derivano tutte da esami eseguiti con non oltre 60 mas. Nei bambini sono stati eseguiti con 10 o 20 mas. altri piani per l ammortamento dell apparecchio. Esistono in commercio alcune apparecchiature che si pongono come alternativa al DENTA- SCAN, la più valida è sicuramente il MAXI- SCAN. è di fatto un piccolo tomografo dedicato che consente di studiare piccoli volumi con piccoli FOV. Il vantaggio maggiore è sicuramente il minor impegno economico, seguito da una dose al paziente molto bassa. a favore c è anche una flessibilità maggiore del software. Lo svantaggio è una risoluzione molto più bassa e l impossibilità di estendere l indagine a distretti complessi o con il mezzo di contrasto. Anche lo SCANORA si propone come alternativa. Si tratta di un ortopantomografo digitale con possibilità di stratigrafare su più piani (fig. 44) fig immagine di SCANORA arcata superiore 12 - ALTERNATIVE AL DENTA- SCAN Il DENTASCAN non esiste senza un TC quindi l impegno economico deve prevedere 17

18 13 - LEGENDA IMMAGINI DENTA- SCAN l interpretazione delle immagini sia panorex che parassiali non è particolarmente complessa a patto di conoscerne le indicazioni di base (fig ) fig immagine con indicatori a - indicatori di percorso delle ricostruzioni panorex, la linea bianca centrale più lunga indica la mediana. b - indicatori di lato: b= buccale, l= linguale fig immagine con indicatori a - distanza cresta alveolare- canale mandibolare fig immagine con indicatori a - indicatore del numero di immagini (ricostruzioni a 0,5 mm). b - scala centimetrata 18

19 fig immagine con indicatori 14 CASI CLINICI Risentimento mucoso su impianto aggettante nel seno. a - numero di panorex. fig immagine con indicatori a - linee corrispondenti alle panorex. b - scala centimetrata. c - indicatore numero immagini in assiale impianto su spessore insufficiente con apertura fistola lato buccale. d - indicatore di verso: l4 = panorex linguale #4; m5 = panorex mediana #5; b6 = panorex buccale #6. e - indicatore di lato r= right 19

20 canino sinusite importante di causa odontogena. riassorbimento periradicolare canale superficializzato e scoperto cisti odontogena canino incluso 20

21 rialzo del seno con materiale sintetico e perni di fissaggio per garantirne l attecchimento fuoriuscita di materiale da cura canalare in 45 e sversamento di materiale per cura canalare nel seno mascellare con risentimento mucoso impianto su rialzo a dx e granuloma apicale in 37 cisti radicolare in

22 cisti radicolare in 21 con erosione anteriore misconosciuta alle altre indagini radiologiche assenza di spessore minimo per impianti, il trapianto osseo è necessario. cisti periradicolari, l ottavo contrae stretti rapporti di contiguità con il canale mandibolare 22

23 osteomielite secondaria ad impianto rialzo di cresta. non chiari segni di osteointegrazione, permane accesso operatorio. stesso caso; il canale mandibolare appare conservato esempio di spina mentoniera esterna molto pronunciata. cisti interessante buona parte della mandibola, verosimilmente di natura odontogena 23