ORTOGNATODONZIA. Breve excursus su come si sviluppano le varie componenti dell apparato stomatognatico e in particolare il mascellare e la mandibola:

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1 Lezione del 7 novembre 2002 Odontoiatria Prof. Baldini e Caccianiga Sbob. Francesca Bianchi ORTOGNATODONZIA Dott. Caccianiga L ortognatodonzia è una disciplina che si occupa di andare a verificare quelle che sono le anomalie di forma e di posizione degli elementi dentali tra di loro, ma anche e soprattutto i limiti anatomotopografici e gli aspetti multifunzionali delle varie componenti maxillo-facciali. Là dove si presenta una situazione sia sul piano sagittale che sul piano traverso di anomalia dentaria questa è significativa di un alterazione delle componenti anche scheletriche e quindi maxillo-facciali, si capisce così l importanza di un approccio globale che non riguardi solo le strutture dentari ma anche tutti i componenti del distretto maxillo-faciale. Andremo a verificare che il paziente possa raggiungere l eugnazia che è una situazione in cui clinicamente possiamo osservare un armonia delle varie strutture stomatognatiche sia inter-arcata che intra-arcata quindi denti ben allineati che sono anche in asse, i denti dell arcata mandibolare con quelli dell arcata mascellare. in natura tutto ciò che è funzionale ha anche un armonia. Eugnazia: armonia morfo-funzionale delle varie componenti stomatognatiche fra loro. Disgnazia:quando si instaura una noxa patogena che altera lo sviluppo di un normale rapporto funzionale tra le varie componenti, viene meno il concetto di armonia che si va anche a oggettivare in una situazione di denti non ben allineati tra di loro, inversioni mascellari e dentali e quindi un quadro di malocclusione anche se questo è un termine assolutamente scorretto, molto più corretto è disgnazia. Breve excursus su come si sviluppano le varie componenti dell apparato stomatognatico e in particolare il mascellare e la mandibola: PARABOLA ONTOGENETICA : si intende la valutazione dei processi di crescita delle ossa maxillo-facial, ma soprattutto il processo di sviluppo. Distinguiamo un complesso naso-maxillare e uno mandibolare che vanno a formare quella che è la struttura di supporto degli elementi dentari: arcata mascellare e arcata mandibolare. Il complesso naso-maxillare nel soggetto eumorfico o eugnatico (cioè quello che ha uno sviluppo corretto delle varie strutture paradentorie) cresce con una direzionalità vettoriale verso il basso, verso l avanti e con un leggero movimento di antero-rotazione. Questo è molto importante perché una deviazione, una noxa-patogena, che interviene durante la crescita del mascellare e determina una distorsione della crescita stessa porterà a un alterato sviluppo del complesso maxillo-faciale, cioè del III medio. Zone di crescita correlate all età: Fino a 3 anni: lamina perpendicolare dell etmoide Dai 3 ai 7 anni: cartilagine del setto nasale, spesso quando facciamo un esame obiettivo riscontriamo sia con esami clinici o strumentali la presenza di una lussazione del complesso maxillare spesso è dovuta a una noxa-patogena che è intervenuta in questa fase di sviluppo. Vuol dire che il bambino ha avuto un evento traumatico, ha picchiato il naso, ha avuto una distorsione della zona di crescita del complesso maxillare proprio a livello della cartilagine del setto nasale, quindi è importante anche la fase anamnestica. Spesso questi traumi sono misconosciuti, il bambino cade, picchia il naso, sanguina un po ma in realtà non si vede nulla non ci si accorge di nulla fino ai 7-8 anni quando si formano le piramidi nasali.

2 Fino alla pubertà abbiamo l accrescimento a livello della sutura tra vomere e della lamina perpendicolare dell etmoide. Dopo i 7 anni la zona di crescita maggiore diventa posteriore perché è la zona dove devono andarsi a collocare i molari. Ricordiamo che c è una fase di dentatura decidua, la fase dei denti da latte, che va dai 6 mesi circa fino ai 3 anni e avremo quindi denti decidui dal I al V cioè: incisivi centrali, incisivi laterali, canini, primi e secondi molari da latte. A 6 anni insorge il I molare permanente e si chiama impropriamente VI. Tra i 6 e gli 8 anni la zona di crescita maggiore è posteriormente nel mascellare. Tra i 10 e i 14 anni si formano i II molari dietro i VI e quindi la crescita non potrà che continuare in questa direzione nella regione posteriore. Per quanto riguarda la perdita: i molari nascono per conto loro, invece gli incisivi centrali e laterali prendono il posto degli incisivi decidui e arrivano tra i 6 e gli 8 anni, viceversa il I e II premolare prendono il posto dei premolari da latte e gli chiamiamo IV e V, canino il III, I e II gli incisivi. Inclusioni dentali: quando un dente non arriva rimane nella compagine ossea, c è stata un alterazione del processo di discesa. Un alterazione di crescita anche in questa fase, un trauma per esempio, può portare a un ulteriore distorsione a livello del III medio della faccia. La faccia si compone di 3 parti : III superiore di pertinenza cranica e hanno molto importanza le asimmetrie craniche III medio: arcata mascellare, ossa zigomatiche III inferiore: arcata mandibolare CLASSI SCHELETRICHE se la crescita in avanti del complesso naso-maxillare è esagerata nei confronti della mandibola si ha la comparsa di una II classe scheletrica di forma maxillare, questa crescita in avanti e verso il basso della parte superiore è eccessiva, sopra il mascellare cresce troppo rispetto alla mandibola e si creano delle situazioni in cui il mascellare è troppo avanti, si ha una protrusione maxillare. Se invece la crescita verso l avanti delle ossa maxillari è carente rispetto alla mandibola avremo l inverso: sopra non cresce abbastanza, cresce sotto si parlerà di III classe scheletrica da carenza di crescita maxillare: ipoplasia e retrusione maxillare. I classe scheletrica le basi ossee sono corrette tra loro sul piano saggitale. A livello mandibolare che è poi l osso che cresce di più si ha il maggior accrescimento a livello del ramo e del condilo. La mandibola cresce comunque di più rispetto alla mascella superiore, la vettorialità di crescita è sempre verso il basso e l avanti con un leggero movimento di anterorotazione. Questo movimento di antero-rotazione della testa mandibolare è la causa principale, al di la di quella che può essere la spinta dei denti del giudizio, dell affollamento e spostamento dei denti inferiori in tarda età cioè tra i 18 e i 24 anni. È il movimento di antero-rotazione in fase finale di crescita che fa fare da fulcro agli incisivi e se non c è una buona stabilità muscolare e dentale tra i denti in crescita e decidui si crea questa situazione di sovraffollamento. Se la mandibola cresce in avanti e non c è un buon rapporto di masticazione tra sopra e sotto e non ci sono buoni equilibri sia dei tessuti duri (ossa) e molli (muscoli) abbiamo delle alterazioni più che per i denti del giudizio che se non ci stanno si tolgono. I luoghi di crescita migliori a livello mandibolari sono a livello della cartilagine condilare. È molto importante questo aspetto perché con le nostre apparecchiature possiamo stimolare la crescita di questa cartilagine che a volte è carente soprattutto nei casi di ipoplasia mandibolare. Mettendo in atto attraverso apparecchiature ortopediche uno stimolo alla crescita. I meccanismi di crescita propri dell osso sono il rimaneggiamento strutturale a livello del ramo della mandibola, si ha un riassorbimento dell osso anteriormente, nella zona del ramo, e si fa spazio per il corpo; l osso si appone posteriormente. In questo modo si ha un allungamento del corpo vero e proprio perché il ramo in pratica si sposta indietro. In questo modo si crea lo spazio per il I molare (6-8 anni) e il II molare (18-20 anni). Anche in questo caso se la noxa patogena interviene si creano le premesse per un ipoplasia mandibolare e una disemorfia del III molare, cioè la mandibola piccolina è difficile che abbia spazio per il III molare. Se quindi c è una carenza di crescita nel tempo e nello spazio a carico

3 del corpo della mandibola si genera una II classe da ipoplasia mandibolare, in questo caso abbiamo una retrusione della mandibola. Se invece la crescita in avanti è esagerata nei confronti del complesso naso-maxillare si tratterebbe di una III classe da iperplasia mandibolare. Queste considerazioni sono fondamentali per comprendere la genesi delle disgenesie e soprattutto la terapia che devi impostare, se devi frenare la crescita di qualcosa che cresce troppo metterai un certo tipo di apparecchio, se devi stimolare la crescita di qualcosa che cresce poco ne userai degli altri. Attenzione: lavoriamo su soggetti che sono in crescita, quando invece andremo ad affrontare pazienti a fine crescita questi processi sono già accaduti, ci servirà fare una diagnosi accurata per capire soprattutto come dovremo andare a intervenire, ma il più delle volte dovremo fare ricorso al chirurgo maxillo-facciale che muoverà le ossa esattamente come noi muoviamo le ossa in fase di crescita con gli apparecchi, ma lui utilizza bisturi e scalpelli, taglia le ossa e le sposta avanti o indietro a seconda del problema. Dott. Baldini DIAGNOSI ORTODOGNOTICA Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota e prossima, in particolare valuteremo la funzionalità masticatoria e quindi anche le prime vie respiratorie e se non ci sono stati traumi. Normalmente nella prima visita facciamo domande che possono interessarci dal punto di vista diagnostico quindi ci informiamo sul tipo di parto, problemi durante il parto, normalmente adesso si eseguono più spesso parti di tipo cesareo e così alterazioni che si potevano avere al momento del parto in seguito a manovre nel caso di posizioni anomale del neonato sono molto più rare. Altre domande sono il tipo di allattamento, fino a che età è stato allattato e se il bambino ha subito dei traumi. Questi traumi se non riconosciuti all età debita con il tempo possono provocare delle alterazioni del setto. Anamnesi famigliare molto spesso i figli di genitori portatori di terza classe (protrusione della mandibola rispetto al mascellare) o soggetti che hanno parenti di primo grado portatori di terza classe sono anch essi portatori di III classe. Esame clinico Esame radiografico Esame cefalometrico: è la valutazione di determinate linee o angoli che si rilevano sulla lastra cranica. Analisi funzionali: l apparato stognatico non è un apparato statico, ma dinamico che svolge determinate funzioni che vengono valutate tramite la rinomanometria che ci permette di misurare la pervietà delle vie aeree, l elettromiografia che ci permette di valutare come funzionano i muscoli, la pedana baromgnometrica ci permette di correlare alterazioni posturali all apparato mandibolare. Analisi dei modelli: per valutare analiticamente com è l occlusione dentale, se tutti i denti possono starci. Quindi l esame clinico è importante perché ci permette di valutare i segni di una respirazione orale: iposviluppo delle coane nasali, una zona di sofferenza a livello delle zone orbitarie, la bocca aperta e quindi la sofferenza generale del soggetto che ha bisogno di un miglioramento della respirazione. Un miglioramento della situazione dell apparato stomatognatico può migliorare la sua situazione di respirazione. Tutto questo deve essere concordato e effettuato con l otorino. Analisi del profilo: soggetto normocefalo: profili armonici, corretto rapporto tra parte inferiore e parte superiore e tutto l apparato stomatognatico è in equilibrio soggetti brachicefali: ipertono muscolare, ipertono a livello dei masseteri, maggior sviluppo dei parametri trasversali rispetto a quelli di lunghezza quindi si parla di soggetti dal viso di tipo quadrato soggetti dolicocefalo: ipotono muscolare, viso allungato Competenza labiale: dovuta all equilibrio tra la deglutizione, quindi la posizione della lingua, e il tono del labbro superiore o inferiore quando la lingua ha trovato il normale tono muscolare sia a

4 livello mascellare che dell arcata inferiore, ci troviamo di fronte a una situazione di competenza labiale, altre volte ci possiamo trovare in una situazione di incompetenza labiale e avremo la lingua che spinge in avanti provocando una beanza e una carenza di tono a livello dei muscoli orbicolari superiori e inferiori provoca alterazioni dentarie, i denti appaiono spinti in avanti. a livello intra-orale bisogna valutare: frenuli labiali:bisogna valutarne le dimensioni e se hanno uno sviluppo eccessivo, ipertrofico o ipotrofico, ricordiamo che il frenulo è un inserzione muscolare che normalmente si riassorbe. Valutiamo il frenulo labiale superiore che si apre a ventaglio e si inserisce a livello dei due incisivi centrali, ma cosa più importante non è tanto il diastema che questo frenulo provoca ma l allungamento e l inserimento troppo vestibolare provocano lo stiramento causando così una recessione cioè l allungamento della gengiva proprio a livello centrale e quindi in questo caso abbiamo l indicazione a intervenire. Eventualmente un altra indicazione a intervenire può essere data dal fatto che questo diastema è eccessivo nel senso che provoca una carenza di spazio per i denti. Possiamo avere situazioni di anteroglossia cioè inserimento del frenulo linguale, quando facciamo la visita dobbiamo chiedere al bambino di toccare con la punta della lingua il palato, se il bambino riesce vuol dire che abbiamo un inserimento corretto del frenulo linguale e quindi non dobbiamo intervenire, se invece valutiamo che questo frenulo impedisce questo tipo di movimento dobbiamo andare a sbrigliare il frenulo perché una carenza di mobilità della lingua può provocare una carenza di sviluppo del mascellare superiore. Analisi dell occlusione: come chiudono i denti e in particolare anche la struttura anatomica quindi valutiamo com è il palato, che può essere normale o ogivale. Nel caso in cui abbiamo un corretto sviluppo del mascellare anche i denti si rapportano in maniera diretta con quelli dell arcata inferiore. Nel caso di un palato ogivale molto alta e di conseguenza anche i denti si correlano con i denti dell arcata inferiore non in maniera corretta. Queste situazioni devono essere risolte durante la fase di crescita perché un alterazione a livello mascellare può provocare una deviazione delle mandibola che è costretta a chiudere con una latero-rotazione. Domanda: se un bambino già da quando ha i denti decidui ha un problema di questo tipo, una mamma quando deve iniziare a portarlo dal dentista? Quando il bambino è collaborante, infatti prima si riesce a correggere e meglio è per il bambino, soprattutto anche per questioni fisiologiche: una carenza di sviluppo mascellare oltre problematiche dentali può provocare sicuramente problemi di respirazione e quindi se noi riusciamo a intervenire con un apparecchio che allarga il palato abbiamo sicuramente un miglioramento della situazione occlusale e anche della respirazione. A livello del palato esiste una struttura che è a livello di sinfibrosi, non è ossificata si ossifica verso i 16 anni fino a quel periodo possiamo stimolare questa struttura espandendo proprio il palato e quindi migliorare i rapporti trasversali e di conseguenza essendo il palato il pavimento delle cavità nasali migliorare sicuramente anche la respirazione. Classe dentale molare: si considerano i rapporti tra I molare superire e I molare inferiore I classe molare : la cuspide medio vestibolare del molare superiore deve coincidere con quella dell inferiore II classe molare : la cuspide medio vestibolare superiore si trova più avanti III classe molare: la cuspide è spostata indietro Bisogna fare attenzione a non confondere le classi dentali con quelle scheletriche anche se spesso possono coincidere, cioè per esempio a una II classe molare si associa spesso una II classe scheletrica. Ci sono dunque dei punti di riferimento, delle standardizzazioni che ci possono servire nella compilazione della cartella clinica per parlare uno stesso linguaggio. Classe canina: I classe canina: il canino superire si deve posizionare tra canino inferiore e premolare inferiore. II classe canina: il canino superiore è molto più mediale, è in avanti. III classe canina: il canino superiore è più laterale, più indietro.

5 Dovremo valutare o meno la presenza di un affollamento dentario possiamo avere una discrepanza tra le dimensioni dei denti e le basi ossee in questo caso dobbiamo, dopo la valutazione dei parametri cefalometrici, valutare se tutti i denti in bocca ci possono stare oppure programmare la rimozione di qualche dente permanente per permettere all apparato stomatognatico di rimanere in equilibrio e che quindi i denti chiudano bene e che soprattutto tutto l apparato funzioni bene. Tramite apparecchiature fisse si può procedere all espansione del palato e permettere così l allineamento dentario. Altra situazione può essere una carenza del mantenimento dell igiene legato al non allineamento dentale e quindi a una certa difficoltà a spazzolare i denti e quindi si ha un accumulo di placca e tartaro. Quello che si cerca di fare intervenendo su un affollamento dentario è nell ordine: migliorare la masticazione, l igiene, l estetica. Le cause di un affollamento sono: carenza di sviluppo dell arcata mascellare e mandibolare, dimensioni maggiori dei denti rispetto alle basi ossee oppure una parafunzione (penna in bocca, dito in bocca o altre abitudini da indagare con l anamnesi che possono causare una rotazione dentaria). Dovremo poi valutare la presenza di i astemi interdentali, spazi tra un dente e l altro. Le cause possono essere una microdonzia cioè una carenza di sviluppo delle dimensioni proprio del dente. Bisogna valutare la situazione dell occlusione e se esiste la situazione di un morso incrociato che può essere unilaterale, cioè solo da un lato (l arcata superiore è interna) si ha poi un compenso della mandibola che scivola omolateralmente, avremo quindi una latero-deviazione della mandibola e quindi è molto importante correggere queste situazioni durante la crescita. La correzione avviene tramite l utilizzo di apparecchi che hanno come scopo quello di allargare il palato. Il morso incrociato può essere anche bilaterale, sia nel lato di destra che in quello di sinistra abbiamo una carenza di sviluppo del mascellare. Dobbiamo poi valutare le abitudini viziali, che possono essere il mangiarsi qualcosa: le unghie (onicofagia), le penne (lapisfagia), oppure succhiarsi il dito. Il mettersi la penna in bocca nei soggetti in crescita provoca la rotazione dei denti, è molto importante intercettare queste situazioni anche dopo che abbiamo terminato la terapia perché se il bambino continua a mettere la penna in bocca i denti possono nuovamente ruotare. Oltre al succhiamento del dito si instaura una deglutizione atipica, il bambino per poter deglutire e mandare giù la saliva deve comunque sigillare la zona anteriore altrimenti la saliva continuerebbe a fuoriuscire, per cui, continua a spingere la lingua tra i denti e questo provoca uno spazio nella zona anteriore che non è assolutamente corretto. In questi casi viene applicata una griglietta che si posiziona dietro ai denti dell arcata superiore e che va a chiudere questa beanza correggendo così l abitudine viziata. Quando si è corretta l abitudine viziata dobbiamo meccanicamente spostare i denti applicando un apparecchio fisso con degli elastici. Importante è quindi valutare la masticazione, la fonazione, la respirazione e la deglutizione. La respirazione può essere di tipo orale, nasale o misto. Nel caso di un soggetto con una respirazione di tipo orale questi bambini hanno anche problemi per quanto riguarda l apprendimento e difficoltà anche a scuola e quindi è molto importante permettere una miglior ossigenazione migliorando la respirazione, questi bambini fanno più fatica a respirare e questo implica una minor concentrazione, sono soggetti prevalentemente stanchi. Il palato è il pavimento delle cavità nasali, molto spesso nei casi di respirazione orale ritroviamo un palato stretto e quindi una carenza di sviluppo del mascellare che comporta una carenza anche a livello delle cavità nasali per cui allargando il palato noi miglioriamo anatomicamente le resistenze aeree a livello dei turbinati delle cavità nasali e quindi miglioriamo la respirazione. Con delle prove monometriche possiamo misurare le resistenze aeree prima, durante e dopo l allargamento del palato e si può osservare una diminuzione di queste. Tipi di deglutizione: normale o atipica infantile, nella deglutizione normale la punta della lingua va a toccare il palato quando il paziente deglutisce, oppure può essere atipica e la lingua si spinge tra gli incisivi inferiori e questo non permette la chiusura del morso a livello dentale. È una situazione che può essere fisiologica al momento della permuta, ma diventa patologica se permane dopo.

6 Anche durante l allattamento possiamo riconoscere una situazione fisiologica in cui avremo una corretta compressione del capezzolo e quindi un normale sviluppo del mascellare, la situazione può essere alterata quando abbiamo delle situazioni che non sono più così naturali (l utilizzo di biberon), in questo caso abbiamo una specie di degressione il succhiare comporta sicuramente una degressione e può portare delle carenze per lo sviluppo dell arcata mascellare. Eventualmente per correggere questo tipo di situazione può essere opportuno dare dei determinati esercizi per fare in modo che il paziente deglutisca in maniera corretta. Sono esercizi che si fanno mettendo sulla lingua del paziente dei piccoli elastici per fare in modo che la punta della lingua raggiunga il palato al momento della deglutizione, l utilizzo di questi elasticini ci permette di verificare che gli esercizi siano stati fatti correttamente. Oppure per correggere il tipo di deglutizione e per rinforzare il tono dei muscoli orbicolari può essere opportuno utilizzare dei dispositivi che il bambino inserisce in bocca e tutte le volte che cerca di estrarlo tirando stimola i muscoli orbicolari labiali. Altri esercizi si possono fare inserendo in bocca un bottone legato a un cordino e tirando, anche questi sono esercizi che possono servire per rinforzare la muscolatura degli orbicolari perché l equilibrio degli incisivi è dovuto anche alla muscolatura periorbicolare. Valutiamo poi gli spazi: possiamo farlo in maniera empirica tramite l esame obiettivo oppure in maniera più accurata tramite una valutazione dei modelli. Noi per eseguire dei modelli dobbiamo fare delle impronte, poniamo le impronte che riproducono la forma dei denti nel gesso e così otteniamo dei modelli delle arcate in gesso. Questo ci permette di valutare in maniera più dettagliata l analisi degli spazi e quindi valutare il tipo di trattamento. Esistono degli indici codificati che ci permettono di standardizzare in maniera qualificata in quali situazione possiamo espandere le arcate e in quali situazioni bisogna intervenire in altro modo. Importante poi è valutare la masticazione, bisogna osservare le faccette di chiusura. Dott. Caccianga Dopo l esame clinico obiettivo arriviamo al momento dell analisi strumentale, quindi della valutazione delle radiografie che occorrono per una corretta diagnosi. Le più importanti sono le radiografie del cranio in particolare quella latero-laterale perché ci dà la possibilità di misurare segmenti lineari e angolari delle varie basi ossee tra di loro: mascellare rispetto al naso maxillare e mandibolare rispetto alla base cranica. Quindi sulla radiografia di profilo noi andiamo a disegnare quelle che sono le parti anatomiche che ci interessano in particolare alcune sono fondamentali a livello della base del cranio, la sella turgica S, il punto sovra orbitarlo SO cioè il punto più alto della cavità orbitaria, il punto nasale naseon detto N, il punto A che è il punto più rientrante del complesso mascellare, il punto B che è il punto più rientrante del complesso mandibolare. Poi misuriamo gli angoli mandibolari e andremo a valutare quali sono le situazioni di inclinazione della mandibola. Sfruttando queste misurazioni lineari e angolari siamo in grado di effettuare una diagnosi cefalometrica classificando così le disgnazie. Noi siamo in grado di definire una disgnazia di I,II,III classe scheletrica in base ad alcuni angoli che il più delle volte sono in correlazione anche con le classi dentarie, cioè spesso una III classe scheletrica ha rapporti di III dentaria. La cefalometria è una metodica di misurazione lineare e angolare delle strutture scheletriche craniomaxillo-facciali e in base a queste misurazioni andiamo a classificare il paziente. Sul tracciato anatomico noi effettuiamo tutta una serie di misurazioni che sono poi oggetto di studio al computer che saranno lineari per quanto riguarda la lunghezza delle basi anatomiche per esempio viene misurata la lunghezza del mascellare superiore e comparata al momento di crescita del bambino che ci fa dire se questo osso mascellare è troppo grande o troppo piccolo o normale. Viene misurata anche la mandibola e si fa una vera e propria misurazione lineare, la si va a comparare a quella che dovrebbe essere la lunghezza di questo segmento rispetto alla lunghezza del piano SN cioè centro della sella turgica-naseon e normalmente a 12 anni questa misura dovrebbe essere uguale alla misura della mandibola. Se il divario a 12 anni è relativo cioè se SN = 70 mm e la mandibola è lunga 75 si parla di ipermandibolia, mandibola troppo grande. Se invece abbiamo sempre 70 SN ma 65 per quanto riguarda la mandibola si parlerà di ipomandibolia. Poi ci sono dei parametri legati alla crescita per cui a 10 anni dovremmo avere una mandibola che è 1,4mm più corta rispetto a SN.

7 L importante è sapere che dobbiamo correlare la lunghezza della mandibola con la base del cranio e il mascellare con altre lunghezze questo per capire se c è una normo-maxillia e una normomandibolia o un ipo o iper delle due ossature. Questo è importante soprattutto quando si vanno ad affrontare situazioni di affollamento dentale cioè manca spazio in arcata. Magari è una situazione di prima classe scheletrica: noi andiamo a verificare la lunghezza delle ossa e a livello inferiore mandibolare se abbiamo un affollamento dentario e un ipomandibolia, poiché l ipomandibolia più di tanto non si può stimolare, per correggere questo affollamento dovremo tirare via i denti. Se invece avremo una situazione di mandibola normalmente grande o c è una macrodonzia (denti grandi) oppure c è una situazione di una noxa patogena che ha determinato un iposviluppo dell ossatura da causa esogena eliminando questa causa si ridà la possibilità alla mandibola di espandersi normalmente. Punti importanti per la classe scheletrica: punto A: subspinale, oggettiva la posizione del mascellare rispetto alla base del cranio. L angolo che si misura si chiama SNA cioè la misurazione del mascellare la si fa e la si oggettiva in relazione alla base del cranio. Punto B: submentale della mandibola, oggettiva la posizione della mandibola rispetto alla posizione del cranio. L angolo SNB oggettiva la posizione della mandibola. L angolo NB che è la differenza tra SNA e SNB ha un certo valore. Altri due punti importanti sono il SO punto sovra-orbitario e l SNA che è la spina nasale anteriore e NE che è il punto ( mi spiace ma non si è capito e non sono riuscita a trovarlo altrove). Questi punti sono importanti per la verticalità. In pratica il III medio della faccia che va da SO a SNA oggettiva la crescita del III medio della faccia, SNA-NE oggettiva la crescita del III inferiore, se è troppa la crescita del III medio inferiore rispetto al III medio superiore si parla di faccia lunga, se viceversa è carente, si parla di faccia corta, brachicefalo. Possiamo classificare le maleocclusioni in I, II, III classe scheletrica e in situazione normale : normoverti-bite scheletrico quando il III medio è adeguato al III inferiore, si parla di deep-bite scheletrico quando invece la parte inferiore del viso è troppo corta rispetto al III medio quindi sono soggetti brachicefali e invece si parla di open-bite scheletrico quando il III medio è troppo corto rispetto al III inferiore. La classe scheletrica la oggettiviamo con l angolo NB: I classe scheletrica: NB + o 2 cioè l angolo SNA non deve essere più grande di 4 rispetto a SNB II classe scheletrica: SNA>4 III classe scheletrica: NB<0 L angolo SNA normalmente deve essere di 82 + o 2 e SNB 80 + o 2. Se SNA è di 76 si parlerà di III classe da ipoplasia maxillare, se invece SNA è di 82 e SNB 90 è sempre una III classe ma da ipoplasia mandibolare. Se SNA = 80 e SNB = 72 sarà una classe scheletrica mandibolare, NB è aumentato perché è la mandibola che è molto piccola, indietro. Se viceversa fosse NB sempre di 6 ma SNA=88 e SNB= 82 in questo caso è la mascella che va in avanti e quindi una seconda classe da iperplasia maxillare. Le terapie sono differenti. L open-bite scheletrico lo diamo a soggetti che hanno la faccia lunga con stiramento del labbro, mento molto allungato, il III inferiore è molto più allungato rispetto al III medio. Il deep bite scheletrico in caso di riduzione dell altezza facciale, il solco labio-mentoniero è accentuato, SNA-ME è troppo piccolo rispetto a SO-SNA. Altra lastra importante è la panoramica in cui andiamo a effettuare un analisi degli spazi; contiamo anche il numero di denti e valutiamo anche il momento di permuta per l individuo cioè individuiamo che all età del bambino sia più o meno corretto il cambio dei denti. Quindi possiamo parametrare la formula dentaria rispetto all età.

8 Altra cosa importante è correlare la classificazione della maleocclusione al momento di crescita dell individuo perché noi vogliamo lavorare su soggetti che abbiano carburante per correggere quella anormalità delle basi ossee, e allora facciamo l esame del polso che consente di parametrare quelle che sono le curve di crescita. I momenti ideali per intervenire sono durante i picchi di crescita che nei maschi sono tra 6-7,5 anni e poi tra anni. Nelle femmine tra 6-7,5 e tra i 10,5-15,5. Negli anni intermedi si interviene lo stesso ma la crescita in questi periodi è minima e se si vuole lavorare in questa fase bisogna chiedere maggiore sforzo al bambino, questo avviene soprattutto se vogliamo stimolare l allargamento e allora lavorare in questa fase intermedia può essere importante per preparare l ossatura al cambio dei denti che avviene proprio tra i 6-7,5 e 12,5 14,5 anni, questo vuol dire che lo stesso arrivo dei denti dentari stimola la crescita a livello delle basi ossee. Classificazione delle maleocclusioni: sul piano sagittale: I, II, III classe scheletrica sul piano verticale: normovertibite, deep-bite e open-bite scheletrico. Effetti della terapia ortopedica: possiamo ostacolare il potenziale di crescita del mascellare e della mandibola, possiamo mobilitare e influenzare l inclinazione delle basi ossee, possiamo modificare le dimensioni verticali scheletriche e deviare anche la direzionalità e il verso della mandibola in seguito a una modificazione mascellare. In un paziente con III classe scheletrica da ipoplasia maxillare, andremo a stimolare la crescita del maxillare con un apparecchiatura che si chiama trazione postero-anteriore, si mette un apparecchiatura interna sui denti a cui attacchiamo degli elastici. II classe scheletrica da ipermaxillia o ipomandibolia, se abbiamo una retrusione mandibolare noi utilizziamo gli attivatori cioè delle apparecchiature che stimolano la crescita della mandibola. P.S. durante la lezione sono state mostrate numerose diapositive esplicative, ho cercato di rendere il discorso il più chiaro e lineare possibile, spero di esserci riuscita. Inoltre è stato più volte nominato un corso elettivo dove verrà approfondito ulteriormente l argomento della lezione. Lascio all ufficio fotocopie uno schemino sulle classi scheletriche.

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